神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床比較

李錦曉，項朝暉，晁先禮，王峰波，袁小瓦

新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇新沂 221400

高血壓性腦出血的出血量、出血部位等情況不同，其臨床癥狀也存在較大的差異。其中皮層組織少量出血的患者多數(shù)僅表現(xiàn)為頭暈頭痛，且和原發(fā)性高血壓癥狀重合度較高[1]。而隨著出血量的增多，則會逐漸產(chǎn)生肢體功能障礙、肢體抽搐、大小便失禁等，即進(jìn)入危重癥的范疇內(nèi)。根據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果，超過70%的高血壓腦出血位于基底節(jié)區(qū)域內(nèi)，其中豆紋動脈破裂引發(fā)的出血最為常見，該類患者通常會在短時間內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，且病情發(fā)展速度更快，會伴有明顯的神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等多種功能障礙，如未及時治療很容易危及生命安全[2]。外科手術(shù)是治療高血壓性腦出血的主要手段，其中開顱術(shù)式由于創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時間較長的劣勢，應(yīng)用范圍正在逐漸縮減。而神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微手術(shù)等技術(shù)則在逐步推廣，其在保障治療效果的同時，可最大程度避免手術(shù)創(chuàng)傷，為患者恢復(fù)提供更好的基礎(chǔ)條件[3]。本研究針對2020 年3 月—2023 年3 月新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的65 例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，對比神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、顯微手術(shù)治療的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院神經(jīng)外科收治高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者65 例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分組，對照組32 例中男17 例，女15 例；年齡30～75歲，平均（51.28±4.24）歲；血腫量35～45 mL，平均（38.95±1.35）mL。觀察組33 例中男18 例，女15 例；年齡31～75歲，平均（51.31±4.27）歲；血腫量36～47 mL，平均（39.02±1.38）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，符合《2020 神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國專家共識》[4]標(biāo)準(zhǔn)患者；②符合手術(shù)治療指征患者；③患者同意參與配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦動脈瘤等疾病患者；②合并凝血功能障礙患者；③隨訪信息丟失患者。

1.3 方法

對照組實施顯微手術(shù)治療方案，麻醉方式選擇全身麻醉。麻醉藥物選擇咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）聯(lián)合丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg），麻醉誘導(dǎo)時，咪達(dá)唑侖用量為0.05 mg/kg，丙泊酚用量為2 mg/kg；維持麻醉咪達(dá)唑侖用量為0.05 mg/（kg·h）；丙泊酚用量為4 mg/（kg·h）。待患者麻醉生效后，由翼點作鉆孔入路，鉆頭顱骨后適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，直至可伸入硬腦膜剪為止。隨后使用硬腦膜剪在硬腦膜上作十字切口，對表皮實施同步電灼，以控制出血量。牽拉并固定硬腦膜后，置入腦穿刺針，進(jìn)入血腫腔內(nèi)吸出腦內(nèi)出血。而后置入顱內(nèi)顯微鏡，對側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜進(jìn)行觀察，并適當(dāng)打開蛛網(wǎng)膜，輔助外排腦脊液減壓。切開外側(cè)裂的過程中需注意保護(hù)周圍血管，應(yīng)避免造成新的出血點。切開后使用配套吸引器將血腫吸出，最大程度排出顱內(nèi)瘀血。待確認(rèn)基本排出內(nèi)出血后，以電凝方式止血，并觀察是否具有活動性出血點，如未見任何出血點后放置引流管，并逐層縫合手術(shù)創(chuàng)口。

觀察組實施神經(jīng)內(nèi)鏡治療方案，麻醉方式和對照組完全相同。根據(jù)手術(shù)前CT 掃描結(jié)果，在血腫灶對應(yīng)頭皮的位置進(jìn)行標(biāo)記，要求穿刺點需在血腫灶前緣2 cm 左右，應(yīng)盡量規(guī)避外側(cè)裂、主要腦神經(jīng)功能區(qū)。于頭皮處作6 cm 左右切口，對顳肌給予分離和固定，隨后作3～4 cm 直徑的骨窗，常規(guī)十字切開硬腦膜后進(jìn)行穿刺。穿刺角度保持在45～60°為宜，確認(rèn)進(jìn)入血腫灶后抽出內(nèi)部瘀血。排出瘀血的過程中需時刻關(guān)注顱內(nèi)壓指標(biāo)變化，如觀察到下降情況，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，經(jīng)旋轉(zhuǎn)置入管鞘，在管鞘內(nèi)放置吸引器后將瘀血進(jìn)一步排出。處理血腫灶時需配合適溫生理鹽水沖洗，以保障手術(shù)視野的清晰度。如血腫灶內(nèi)存在血塊，則可使用活檢鉗處理，待鉗碎后隨瘀血一起吸出即可。經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血腫灶狀態(tài)，如觀察到血腫內(nèi)側(cè)的邊緣，則需減緩吸出速度，并調(diào)整鏡頭角度，盡量觀察是否存在殘留血腫灶。如發(fā)現(xiàn)出血點位置存在血塊，處理時動作要輕柔，及時清洗后給予電凝止血。待血腫灶清理完畢后退出內(nèi)鏡，并放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期臨床指標(biāo)。包括手術(shù)所用時長、住院總時長、術(shù)中出血量及血腫清除占比。②神經(jīng)功能評估。通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[5]對兩組患者神經(jīng)功能予以評估，該量表總分設(shè)定為42 分，評分越高，表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。③并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計比較總發(fā)生率。④預(yù)后評估。對患者進(jìn)行為期3個月的跟蹤隨訪，掌握對比其預(yù)后質(zhì)量，分為優(yōu)良：對日?；顒訜o影響，能夠獨立且正常生活；殘疾：輕度影響日常活動，需有家人陪伴進(jìn)行生活；植物生存：無法進(jìn)行日?；顒?，需家人照護(hù)。預(yù)后優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/隨訪總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)所用時長、住院總時長均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，血腫清除占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對比()

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2.2 兩組患者神經(jīng)功能比較

術(shù)前觀察組、對照組NIHSS 評分分別為（26.48±2.31）分、（26.43±2.33）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.087，P=0.931）。術(shù)后兩組NIHSS 評分均明顯下降，且觀察組NIHSS 評分（7.14±1.02）分，低于對照組（11.07±1.05）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.307，P＜0.001）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組預(yù)后優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

目前，臨床多通過手術(shù)方式治療高血壓基底節(jié)腦出血疾病，其中較為常用的術(shù)式為顯微手術(shù)，其在治療高血壓基底節(jié)腦出血患者時擁有諸多優(yōu)點，不僅可以有效規(guī)避主要的血管和神經(jīng)功能區(qū)域，且可降低清理血腫灶時產(chǎn)生的機械損傷，更好地控制顱內(nèi)壓波動問題[6-7]。加之該術(shù)式操作時可在直視下操作，整個過程相對簡單，且手術(shù)時間也較短，患者術(shù)后并發(fā)癥概率相對較低[8-9]。但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的革新和完善，越來越多的醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為其在治療高血壓腦出血時的優(yōu)勢更為明顯[10-11]。其不僅擁有顯微手術(shù)的各類優(yōu)勢，且鏡頭前配備光源，靈活度也相對較高，能夠進(jìn)一步對直視下視覺死角進(jìn)行觀察，從而提升血腫灶的清除率[12-13]。另外神經(jīng)內(nèi)鏡本身直徑較小，進(jìn)入顱內(nèi)后也不會對組織、血腫灶等產(chǎn)生過度壓迫，從而避免了因手術(shù)操作所導(dǎo)致的二次出血[14-15]。

從本研究結(jié)果可見，觀察組手術(shù)所用時長為（125.84±11.13）min，明顯短于對照組的（160.48±11.25）min，且住院總時長、術(shù)中出血量均少于對照組（P＜0.05），而觀察組血腫清除占比為（95.13±2.02）%，明顯高于對照組的（89.94±2.05）%（P＜0.05），說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不僅可以縮短手術(shù)和住院時間，且可明顯提升血腫灶的清除率[16-19]。同時觀察組并發(fā)癥率為3.03%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），可見神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性更高。分析原因在于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切口相較顯微手術(shù)更小，且術(shù)野清晰，減少對患者造成的手術(shù)傷害，預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)過3 個月隨訪后，觀察組預(yù)后優(yōu)良率為48.48%，明顯高于對照組的21.88%（P＜0.05）。本研究結(jié)果與仲雷等[20]研究結(jié)果觀察組預(yù)后優(yōu)良率為47.06%，明顯高于對照組的26.47%（P＜0.05）相一致，由此證實神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效更加突出。

綜上所述，臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血疾病可首選神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方案，相比顯微手術(shù)清除血腫效果更佳，且促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高預(yù)后質(zhì)量，值得推廣。