微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷的臨床效果分析

項(xiàng)春林

南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南京 211500

脊柱創(chuàng)傷通常由間接外力所致[1]，患者病情通常較為嚴(yán)重，損傷可能發(fā)生于脊柱骨結(jié)構(gòu)，以后可能出現(xiàn)軟組織及相關(guān)神經(jīng)損傷[2]，這種損傷可能是局部的，也可能是整體的，約有1/5 的患者伴有脊髓損傷，且若損傷后多次搬動(dòng)，可能會(huì)加重神經(jīng)損傷，造成嚴(yán)重后果，這也是外科醫(yī)師最為重視的基本問(wèn)題。臨床方面在評(píng)價(jià)、評(píng)估患者病情時(shí)，需要綜合考慮損傷形態(tài)以及椎間盤(pán)韌帶復(fù)合體狀態(tài)[3]，受傷的脊柱能夠承受生理載荷且無(wú)明顯移位，可歸為穩(wěn)定骨折，而無(wú)法正常負(fù)荷且有畸形表現(xiàn)且視作不穩(wěn)定骨折，不同類型、不同嚴(yán)重程度的治療方案及效果也有一定差異[4-5]。現(xiàn)階段，臨床方面推薦脊柱創(chuàng)傷者做手術(shù)治療，其目前在于為椎管減壓、為神經(jīng)減壓，及早進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，患者便可越早重建損傷脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性[6]，越早恢復(fù)相關(guān)生理功能，這對(duì)于進(jìn)一步預(yù)防進(jìn)展性畸形等并發(fā)癥有重要意義。為探究微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在治療脊柱創(chuàng)傷患者時(shí)的差異，本研究方便選取2020 年3 月—2023 年4 月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的84例脊柱創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，并從多個(gè)角度進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院骨科收治的84 例脊柱創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案分為兩組，每組42 例。接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的歸為對(duì)照組，其中男27 例，女15 例；年齡24～64 歲，平均（41.44±2.16）歲；傷后就醫(yī)時(shí)間2～6 h，平均（3.85±0.34）h；損傷部位：胸椎損傷18 例、腰椎損傷16 例，其余8 例；損傷原因：交通事故21 例，跌落12 例，其余9 例。接受微創(chuàng)手術(shù)治療的歸為觀察組，其中男28 例，女14 例；年齡22～66歲，平均（39.21±2.05）歲；傷后就醫(yī)時(shí)間1～7 h，平均（3.34±0.56）h；損傷部位：胸椎損傷18 例，腰椎損傷18 例，其余6 例；損傷原因：交通事故24 例，跌落11例，其余7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。均在本院接受手術(shù)治療且均對(duì)本研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線及CT 等影像學(xué)檢查，確診脊柱損傷且符合現(xiàn)行《脊柱骨傷科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]患者；②入院時(shí)相對(duì)穩(wěn)定且具備手術(shù)指征患者；③無(wú)惡性腫瘤或其他臟器功能衰竭問(wèn)題患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因麻醉禁忌而無(wú)法正常手術(shù)患者；②有陳舊性脊柱損傷問(wèn)題患者；③伴隨嚴(yán)重脊髓損傷患者；④病理性損傷問(wèn)題患者；⑤精神性疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。①體位方面：保持俯臥位并將腹部懸空。②麻醉方面：按標(biāo)準(zhǔn)做全麻處理并進(jìn)行消毒、鋪巾。③器械方面：輔以C 型臂機(jī)，目的在于精準(zhǔn)定位創(chuàng)傷部位，找到椎弓根的中心點(diǎn)并于體表上找到其投影點(diǎn)，進(jìn)而以損傷椎體為中心，在脊柱外層皮膚上做一縱向的切口，經(jīng)逐層分離，獲得清晰的手術(shù)視野。④治療方面：需要在損傷對(duì)應(yīng)椎節(jié)處打入椎弓根釘，撐開(kāi)周圍組織以保證復(fù)位效果，后期，還需以C 型臂機(jī)再次探查，確認(rèn)修補(bǔ)效果良好方可予以縫合。

觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)。體位及麻醉處理，可參考對(duì)照組的內(nèi)容，通常需要借助C 型臂機(jī)對(duì)創(chuàng)傷位置加以透視，隨后標(biāo)記好中心體表投影。區(qū)別在于需要做4 個(gè)長(zhǎng)度為1.5 cm 左右的縱向切口，對(duì)最長(zhǎng)肌、多裂肌及關(guān)節(jié)突與橫突等組織結(jié)構(gòu)做鈍性分離，小心地?cái)U(kuò)張軟組織得到手術(shù)，密切關(guān)注脊柱峽部及尾部的情況并保持操作通道通暢。先入穿刺針，再導(dǎo)入管套，經(jīng)由拓寬釘?shù)?，置入椎弓根釘，撐開(kāi)需要復(fù)位地方，再做手術(shù)干預(yù)，在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)：①記錄整場(chǎng)手術(shù)用時(shí)。②術(shù)中出血量，針對(duì)術(shù)中情況做分析。③手術(shù)切口長(zhǎng)度。④術(shù)后疼痛感。以視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，即視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scales,VAS），評(píng)分越高術(shù)后疼痛感更強(qiáng)，總分0～10 分。⑤住院時(shí)間[9]。

相關(guān)病理指標(biāo)：①Cobb's 角，可用于評(píng)定脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度[10]；②記錄并對(duì)比前緣高度，通常用于反映脊柱壓縮的情況；③計(jì)算矢狀位指數(shù)，基于矢狀面概念提出的指標(biāo)；④C-反應(yīng)蛋白，為常見(jiàn)炎性因子，可說(shuō)明應(yīng)激反應(yīng)。

生理功能水平：主要指脊椎功能以及日常生活能力。①日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedie Association, JOA）[11]，包括主觀癥狀、臨床體征、活動(dòng)受限、功能水平這4 個(gè)維度，計(jì)算總分時(shí)最高不超29 分，且均以分?jǐn)?shù)越高表示功能越好；②日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living,ADL）[12]，包含了軀體生活自理以及工具性日常生活能力，評(píng)分16～64 分，且以量表總分越高，表示患者日常生活能力水平更高。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：依據(jù)《脊柱骨傷科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容[13]，統(tǒng)計(jì)切口感染、腫脹、滲血、神經(jīng)損傷、硬膜纖維化、運(yùn)動(dòng)障礙等多種并發(fā)癥，需要計(jì)算總的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較

手術(shù)后，相較于對(duì)照組，觀察組Cobb’s 角更小、前緣高度與矢狀位指數(shù)更高、C-反應(yīng)蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較()

表2 兩組患者相關(guān)病理指標(biāo)比較()

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2.3 兩組患者生理功能比較

手術(shù)后，相較于對(duì)照組，觀察組JOA、ADL 評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生理功能比較[(),分]

表3 兩組患者生理功能比較[(),分]

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

脊柱為人體生命活動(dòng)的重要支柱，非常脆弱、極易損傷，且在近些年交通事業(yè)迅速發(fā)展的背景下，因交通意外導(dǎo)致的脊柱損傷及骨折事件明顯增加，臨床患者以男性居多，這與直接性或間接性的暴力作用亦有關(guān)，嚴(yán)重者不僅僅有結(jié)構(gòu)及功能上的損傷，通常還伴隨脊髓損傷或神經(jīng)損傷[14]。

手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷的目的在于盡快復(fù)位損傷部位行，從而達(dá)到恢復(fù)外形、去除骨折碎塊、改善功能水平的效果[15]。本研究的對(duì)照組手術(shù)方案為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)表明可有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，但手術(shù)侵入性操作較多，危險(xiǎn)性較高，流程繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng)，由于手術(shù)視野較為固定，為此很容易在剝離等操作環(huán)節(jié)中，不經(jīng)意地?fù)p傷周圍軟組織及神經(jīng)，進(jìn)而造成不良預(yù)后。對(duì)此，臨床方面也在積極改進(jìn)手術(shù)方案，并在應(yīng)用與推廣微創(chuàng)手術(shù)之時(shí)取得了理想的治療效果。微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展基于微創(chuàng)器材的應(yīng)用，如電子內(nèi)鏡，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床科室，是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)及手術(shù)技術(shù)發(fā)展的重要體現(xiàn)，對(duì)于脊柱創(chuàng)傷患者而言，在C 型臂X 線機(jī)的輔助性操作下，切口位置精準(zhǔn)、長(zhǎng)度較小[16]，盡快完成診斷、治療、復(fù)查、康復(fù)一系列過(guò)程，療效顯著，深受歡迎。

本研究結(jié)果證實(shí)，相較于對(duì)照組，接受微創(chuàng)手術(shù)的觀察組脊柱創(chuàng)傷患者手術(shù)用時(shí)較短、切口長(zhǎng)度較短、術(shù)中出血量較少、疼痛程度評(píng)分較低、住院時(shí)間也更短（P＜0.05），這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的視野更清晰、定位更精準(zhǔn)、術(shù)中意外損傷較少，對(duì)于患者而言，創(chuàng)傷較小，整體療效要明顯好于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，有利于術(shù)后迅速恢復(fù)。進(jìn)一步分析相關(guān)病理指標(biāo)，可見(jiàn)相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)治療后應(yīng)激與炎性反應(yīng)更少、Cobb’s 角度更小、前緣高度及矢狀位指數(shù)更理想（P＜0.05），這就說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于改善生理指標(biāo)，可進(jìn)一步提高脊柱側(cè)彎穩(wěn)定性，減少脊柱損傷處壓力。就生理功能而言，相較于對(duì)照組，接受微創(chuàng)手術(shù)治療的觀察組脊柱損傷患者JOA、ADL 評(píng)分均更高（P＜0.05），更加證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于脊柱損傷患者術(shù)后功能恢復(fù)而言的重要意義。聯(lián)合術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)來(lái)看，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于對(duì)照組的23.81%（P＜0.05），這就說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)行可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，且這一結(jié)果與周柏臻等[17]在2022 年中有關(guān)并發(fā)癥的研究結(jié)果高度一致，即“觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，低于對(duì)照組的30.77%（P=0.010）”?；诖?，臨床在治療脊柱損傷之時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)[18]。

綜上所述，在治療脊柱創(chuàng)傷患者時(shí)，臨床方面可優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)，具體體現(xiàn)為微創(chuàng)手術(shù)的視野更開(kāi)闊、操作更精準(zhǔn)，術(shù)中少出血、安全性更高，不僅可以有效提高患者生理功能及生活能力，療效更為顯著、術(shù)后并發(fā)癥更少。