嚴(yán)玲,黃慧敏,紀(jì)鳳萍
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,福建廈門 361003
子宮肌瘤即臨床統(tǒng)稱的子宮平滑肌瘤,其以月經(jīng)量、次數(shù)增多,痛經(jīng)以及貧血作為典型臨床癥狀,屬于女性中常見的一種良性腫瘤[1]。該病通常多見于30~50 歲的女性,隨著社會人群生活結(jié)構(gòu)的日漸改變,子宮肌瘤的發(fā)病率逐年增高,且發(fā)病趨向年輕化[2-3]。年輕的子宮肌瘤患者隨著病情發(fā)展會逐步引起不孕癥,對患者的生活影響極大,而約70%絕經(jīng)前后的女性也患有該病癥。針對此癥,目前一線臨床中首推治療方式為手術(shù)剔除。而腹腔鏡術(shù)式因其固有的優(yōu)點(diǎn)也已被臨床公認(rèn)為最適合該癥的治療術(shù)式[4-5]。而隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展,子宮肌瘤的腹腔鏡剔除手術(shù)也延展出了多種術(shù)式,其中改良單孔腹腔鏡剔除術(shù)就屬于全新的術(shù)式之一[6]。為比較該術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡剔除術(shù)的臨床優(yōu)缺點(diǎn),本院選取2018 年1 月—2021 年12 月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的200例子宮肌瘤患者作為研究對象,評估兩種子宮肌瘤剔除術(shù)治療效果,現(xiàn)報道如下。
選取在本院婦產(chǎn)科成功完成改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的100 例患者作為觀察組;另取同期實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的100 例患者作為對照組。對照組年齡35~57 歲,平均(32.87±5.51)歲;體質(zhì)量48.55~70.75 kg,平均(60.81±3.65)kg;肌瘤個數(shù)1~3 個,平均(1.38±0.52)個;肌瘤直徑3.58~7.67 cm,平均(5.67±1.53)cm。觀察組年齡35~59歲,平均(33.73±5.65)歲;體質(zhì)量47.86~71.36 kg,平均(61.72±3.78)kg;肌瘤個數(shù)1~3個,平均(1.43±0.58)個;肌瘤直徑3.29~7.88 cm,平均(5.85±1.49)cm。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者及家屬對研究知情并簽署同意書,研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)及輔助檢查確診符合子宮肌瘤標(biāo)準(zhǔn);②臨床病歷完整清晰,手術(shù)指征顯著;③要求保留子宮者,且無其余合并手術(shù)要求。
排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)定、昏迷、認(rèn)知障礙;②黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤以及合并其他婦科疾?。虎勰δ墚惓?、手術(shù)禁忌證以及重度盆腔粘連;④不配合研究及失訪。
對照組予傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù),具體步驟:予患者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)全身麻醉,首先選取肚臍上方1 cm 處作縱向切口(1 cm),置入套管針(10 mm),充入氣體后并完成氣腹建設(shè);之后選擇下腹部另行3 處切口,其中左側(cè)部切口5 mm,右側(cè)部切口10 mm,置入套管針與器械;充分暴露宮體后,注射6 單位稀釋后的垂體后葉素(國藥準(zhǔn)字H31022011;規(guī)格:1 mL∶6 單位),逐一剔除瘤核后予魚骨線閉合瘤腔;之后擴(kuò)大右下腹切口,置入旋切器,運(yùn)用旋切器將肌瘤切成條狀后取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔,探查無滲血后常規(guī)排放氣體,縫合腹部各個切口,完成手術(shù)。
觀察組則予以改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù),具體步驟:予患者常規(guī)腹腔鏡手術(shù)全身麻醉,選取肚臍區(qū)域正中作縱向切口(25 mm),建立氣腹并安置切口保護(hù)套,連接自制手套,將7.5 號手套大拇指及中指放入腹腔鏡套管針,置入腹腔鏡鏡頭后,在腹腔鏡指引下于左下腹作另一切口(5 mm),放入Trocar(5 mm)與操作鉗,充分暴露子宮肌瘤;注射6單位稀釋后的垂體后葉素(國藥準(zhǔn)字H31022011;規(guī)格:1 mL∶6 單位),單極鉤切開子宮肌瘤表面漿肌層,提拉、鈍性分離肌瘤,完整剝除肌瘤,魚骨線閉合瘤腔。運(yùn)用同法處理其他肌瘤。從臍孔放入自制取物袋,將肌瘤放置于取物袋中,經(jīng)臍部切口采用“削蘋果式”取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔,探查無滲血后常規(guī)排放氣體,縫合腹部各個切口,完成手術(shù)。
兩組術(shù)后均完成了3 個月的隨訪,且于3 個月后回院B 超復(fù)查子宮情況。
對比兩組兩組手術(shù)涉及指標(biāo)、疼痛、并發(fā)癥狀況及3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)、切口體象(body image disorder self, BIS)與切口美觀滿意度(circumferential scar,CS)評分。對比兩組手術(shù)涉及指標(biāo),包括術(shù)中出血、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間。依據(jù)疼痛評估量表應(yīng)用中國專家共識(2020 版)中的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale, VAS)鑒別兩組術(shù)后疼痛狀況,依據(jù)其疼痛度賦予0~10 分,0 分表示無任何疼痛;1~3 分表示輕度疼痛,但不影響睡眠質(zhì)量;4~6 分表示中度疼痛,睡眠質(zhì)量受到影響;7~10分表示重度疼痛,因疼痛而無法入睡;10 分表示劇烈疼痛。鑒別兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,具體涉及發(fā)熱、切口感染、消化道反應(yīng)、尿潴留,且總發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過B 超復(fù)查精確統(tǒng)計兩組術(shù)后3 個月的復(fù)發(fā)率。依據(jù)BIS 與CS 評估兩組術(shù)后3 個月手術(shù)切口的美觀滿意度評分,BIS 量表涉及5 個維度,總分10 分;CS 量表涉及3 個維度,總分6 分,兩個量表均為得分越高,滿意度越好。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用()表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用例(n)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、住院時間、疼痛程度評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后疼痛程度評分比較()
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后疼痛程度評分比較()
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兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后3 個月復(fù)發(fā)率(3.00%)低于對照組(11.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較
觀察組術(shù)后3 個月BIS 與CS 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后3 個月BIS 與CS 評分比較[(),分]
表3 兩組患者術(shù)后3 個月BIS 與CS 評分比較[(),分]
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子宮肌瘤是一種絕大多數(shù)為良性的腫瘤,為子宮平滑肌組織增生而形成,是目前女性最常見的良性腫瘤之一。目前,該癥的準(zhǔn)確發(fā)病率仍難以精確計算,但保守估計在不同年齡段女性中,育齡期婦女發(fā)病率較高,且整體可達(dá)50% 甚至更高[7]。子宮肌瘤表現(xiàn)癥狀有月經(jīng)不調(diào),月經(jīng)量異常,月經(jīng)延長以及陰道出血,月經(jīng)的異常出血也是女性子宮肌瘤最常見的表現(xiàn)。患者有疼痛異常,盆腔痛,腰腿痛等癥狀,一些平常不痛經(jīng)的女性,會因?yàn)樽訉m肌瘤出現(xiàn)痛經(jīng),嚴(yán)重時會出現(xiàn)腰酸背痛、下腹部包塊等[8]。由于腹腔鏡手術(shù)近年來已經(jīng)成為子宮肌瘤手術(shù)的一個主流,作為微創(chuàng)手術(shù)的類型之一,對比開腹手術(shù)是很大的一個進(jìn)步,被稱為外科技術(shù)的第一次革命。但是,隨著腹腔鏡手術(shù)開展的逐漸增多,也出現(xiàn)了不少問題,最主要的是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后面臨的子宮肌瘤播散性種植問題[9]。
傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)需在腹部上打3~4 個孔,其中1 個10 mm 的是觀察孔,供手術(shù)中放置鏡頭;另外2~3 個是操作孔,其中1 個10 mm。由于子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑,若是想通過直徑10 mm 左右的切口取出肌瘤,必須要考慮將肌瘤縮減體積以后通過操作孔取出[10]。于是操作孔在肌瘤剝除后會擴(kuò)大成1.5~1.8 cm,通過此孔將肌瘤粉碎后取出,而比較常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器。但是在使用機(jī)械粉碎器的時候,因?yàn)闄C(jī)器旋切會產(chǎn)生小的肌瘤碎屑,這些碎屑散落在腹腔內(nèi)的時候,一旦從腹膜上重新獲得血供,這些碎屑就會生長成為全新的寄生肌瘤,稱之為“播散性種植瘤”[11]。種植瘤一般是生長在子宮外,也有少數(shù)和子宮相連的,一般不會產(chǎn)生子宮肌瘤,月經(jīng)過多等癥狀,但是若是大了以后也可能會產(chǎn)生壓迫癥狀,譬如尿頻、肛門墜脹感、大便困難或皮下腫塊等[12-13]。
與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比而言,單孔腹腔鏡除了美觀之外,另外一個益處就是不采用機(jī)械粉碎器的方法,單孔腹腔鏡臍部的切口雖然只有2~2.5 cm,但有延展性,用切口保護(hù)套撐開后相對較大,2~3 cm的肌瘤可以直接取出[14-15]。稍大的肌瘤則裝在袋內(nèi),用冷刀把肌瘤切成長條方式取出,減少碎屑腫瘤播散的風(fēng)險。術(shù)后臍部切口愈合很好,等完全愈合疤痕收縮,藏于臍孔內(nèi)極其隱蔽。常規(guī)的單孔腹腔鏡兩把操作器械與鏡頭均要置于臍孔,器械之間會發(fā)生碰撞情況,進(jìn)一步導(dǎo)致了“筷子效應(yīng)”,對手術(shù)的整體順暢構(gòu)成了局限,延長了術(shù)式時間。而改良后的單孔腹腔鏡則克服了這一缺陷,僅增加1 個5 mm 小孔,不僅便于操作,而且可達(dá)到理想的微創(chuàng)與美容效果,且由于節(jié)約了取瘤的時間,有時候甚至比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)還快[16-17]。
依據(jù)徐雅竹等[18]研究結(jié)果顯示,單孔組術(shù)中出血量(37.57±25.26)mL 少于多孔組(48.76±32.33)mL;單孔組住院時間(5.80±1.30)d 少于多孔組(6.44±2.08)d;術(shù)后單孔組無復(fù)發(fā),多孔組10 例復(fù)發(fā);單孔組BIS 評分(7.72±1.08)分高于多孔組(6.80±1.01)分;單孔組CS 評分(4.36±0.61)分高于多孔組(3.83±0.61)分。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示,兩組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、住院時長、疼痛程度評分低于對照組(P<0.05);兩組并發(fā)癥發(fā)生率比對,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為3.00%,低于對照組的11.00%(P<0.05);觀察組術(shù)后3 個月BIS 與CS 評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)果充分印證了改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的理想效果,研究所得結(jié)果數(shù)據(jù)也與徐雅竹等的研究數(shù)據(jù)呈現(xiàn)較大的一致,證明了研究的有效性。
綜上所述,針對子宮肌瘤患者選擇改良單孔腹腔鏡治療效果優(yōu)異,其更有利于優(yōu)化患者手術(shù)指標(biāo),緩解術(shù)后疼痛,降低復(fù)發(fā)率,且手術(shù)切口更為美觀,患者滿意度理想,故該術(shù)式具有顯著的臨床推廣價值。