高野式痔根治術(shù)治療混合痔的臨床分析

袁登東，劉詩富，陳揆龍

永安市立醫(yī)院外二科，福建永安 366000

混合痔是臨床上最常見的肛腸病之一，可引起的便血、脫垂等癥狀，在臨床治療中，通過改變生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，口服、外敷藥物、手法還納等方式，可以在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但因不良的生活方式、錯誤的排便習(xí)慣、職業(yè)、生理因素等原因癥狀易反復(fù)，當(dāng)保守治療不能取得患者滿意的療效時，可選擇手術(shù)治療。在混合痔患者的手術(shù)治療過程中，常規(guī)應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)，可以有效根治疾病，但是經(jīng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療后，由于創(chuàng)面較大或較多，術(shù)后愈合慢，同時受到創(chuàng)面水腫、疼痛的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間的增加。在手術(shù)操作中，切除病變痔組織的同時，也將肛門上皮、襯墊等正常組織切除，相鄰創(chuàng)面間的皮橋組織不完整，發(fā)生水腫、壞死、斷裂的風(fēng)險較高。高野式痔根治術(shù)的應(yīng)用，則是在盡量保留正常組織的情況下，將病變組織切除，獲得理想治療效果的同時，可以充分保障肛門功能的良好恢復(fù)[1]。本研究選取2018 年1月—2021 年12 月永安市立醫(yī)院收治的91 例混合痔患者作為研究對象，探討高野式痔根治術(shù)的應(yīng)用療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的91 例混合痔患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組46 例和對照組45 例。本研究所選病例經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者的便血、肛門腫物脫出等癥狀，根據(jù)肛門視診、直腸指診以及肛門鏡檢查結(jié)果確診，符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②III～I(xiàn)V 度環(huán)狀混合痔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫缺陷、凝血功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并炎性腸病者；④妊娠期、產(chǎn)后早期的痔患者；⑤合并肛門功能障礙者；⑥合并其他嚴(yán)重疾病者[3]。

1.3 方法

觀察組采用高野式痔根治術(shù)：患者取截石位，行腰麻。消毒鋪巾后，擴(kuò)肛，肛門鏡觀察肛管下段直腸有無其他病變，確認(rèn)病變痔組織的分布及范圍，制訂高野式痔根治術(shù)治療方案。在痔肛緣處左右側(cè)，進(jìn)行鉗夾、牽拉操作，確定肛緣兩側(cè)擬切點（痔的最高點-根部1/2 處）、上切點（痔根部中點）、下切點（外痔的外緣中點）的位置，根據(jù)四點連線形成一菱形創(chuàng)面，如痔并非巨大或根據(jù)操作情況可將痔肛緣兩側(cè)擬切點重合而形成一字型切口。作外痔部分一側(cè)切口，鉗夾切緣反向牽拉，暴露痔血管，沿痔血管與周圍組織間隙仔細(xì)剝離至痔的外緣，對側(cè)切口同樣按照上述方法進(jìn)行操作。將痔血管組織與肛管皮膚分離后，左右牽拉切口上提痔組織，剝離痔血管與基底部組織至痔根部，向下提拉痔組織，于擬切線將內(nèi)痔兩側(cè)的肛管直腸黏膜進(jìn)行離斷處理，上述操作過程中盡量保留肛墊結(jié)構(gòu)中的非血管組織。完成以上操作后，對痔蒂進(jìn)行無張力結(jié)扎，距根部0.5 cm 剪除痔組織，可吸收線縫合肛管上皮至肛緣閉合肛管創(chuàng)面，齒線上切口采用橫縫合方式閉合。手術(shù)結(jié)束前使用2 葉肛門鏡檢查痔蒂及創(chuàng)面，指診肛管無狹窄。術(shù)后采用坐浴方式清潔肛門，保持排成型軟便。

對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)：患者取截石位，行腰麻。消毒鋪巾后，擴(kuò)肛，肛門鏡觀察肛管下段直腸有無其他病變，確認(rèn)病變痔組織的分布及范圍。鉗夾痔組織向外牽拉，于肛周皮膚作一倒“V”形切口，將痔組織剝離至痔核根部，血管鉗鉗夾后縫扎痔核根部，距根部0.5 cm 剪除痔組織。手術(shù)結(jié)束前使用2 葉肛門鏡檢查痔蒂及創(chuàng)面，指診肛管無狹窄。術(shù)后采用坐浴方式清潔肛門，保持排成型軟便。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計發(fā)生皮橋水腫、皮橋壞死、皮橋斷裂、痔殘留等[4]。②對比兩組疼痛癥狀：在術(shù)后1、3、5 d 應(yīng)用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）評價患者的疼痛程度，0～10分，VAS 評分越高，疼痛程度越嚴(yán)重[5]。③對比兩組住院時間、住院費用：記錄兩組混合痔患者的住院時間，統(tǒng)計其住院費用。④對比兩組肛門功能恢復(fù)情況：應(yīng)用Wexner 肛門功能評估量表，針對糞便形態(tài)、腸胃氣失禁、穿戴護(hù)墊及生活方式4 個方面進(jìn)行評價（0～20 分），評分越高，肛門失禁越嚴(yán)重。⑤對比兩組肛門狹窄：經(jīng)肛門指檢，判斷有無肛門狹窄的發(fā)生情況，指檢通過不便時，患者有排便不暢感，說明肛門狹窄的發(fā)生，狹窄環(huán)直徑≤2 cm。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀評分比較

術(shù)后1 d，兩組疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、5 d，觀察組疼痛VAS 評分比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀評分對比[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛癥狀評分對比[()，分]

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2.3 兩組患者住院治療時間、住院費用比較

觀察組患者的住院治療時間比對照組更短，住院費用比對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院治療時間、住院費用對比()

表4 兩組患者住院治療時間、住院費用對比()

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2.4 兩組患者恢復(fù)過程中肛門功能情況比較

觀察組患者在糞便形態(tài)、腸胃氣失禁、穿戴護(hù)墊及生活方式4 個方面的肛門功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者恢復(fù)過程中肛門功能情況比較[()，分]

表5 兩組患者恢復(fù)過程中肛門功能情況比較[()，分]

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2.5 兩組患者肛門狹窄情況比較

術(shù)后3 周左右門診復(fù)診行肛門指診，觀察組無狹窄情況，對照組3 例肛門狹窄，行擴(kuò)肛處理至創(chuàng)面愈合，后未再狹窄。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.425，P＞0.05）。

3 討論

環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)痔切除術(shù)采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)，該方法治療效果明顯，成功率高，仍然是III～I(xiàn)V 痔患者的首選手術(shù)療法。因手術(shù)過程中需不同程度地切除肛管的皮膚黏膜組織，如術(shù)中操作不當(dāng)，肛管皮膚黏膜損傷過大，術(shù)后易引發(fā)肛門狹窄、創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫等并發(fā)癥[6]。在復(fù)雜痔切除術(shù)中，采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)時，隨著創(chuàng)面的增加，切口設(shè)計及切除范圍、保留皮橋及肛管正常皮膚黏膜將越加困難。為了控制并發(fā)癥的發(fā)生，盡量保留正常肛管皮膚黏膜組織，最終不得不放棄部分痔切除而導(dǎo)致痔殘留[7]。

在痔手術(shù)中保留肛管上皮的手術(shù)中，選擇高野術(shù)式。手術(shù)的目標(biāo)為痔核切除、術(shù)后肛門外觀良好，減少術(shù)后并發(fā)癥、保護(hù)肛門功能[8]。高野式痔根治術(shù)中，根據(jù)痔的大小靈活設(shè)計切口，如采用“一”字形切口，可做到完全保留肛門上皮，進(jìn)一步減少肛管組織損傷，在技術(shù)熟練時可通過一個切口處理更大范圍的病變痔組織，有效減少創(chuàng)面數(shù)量，使相鄰創(chuàng)面間的皮橋組織更加寬大，可最大程度上保留正常肛管上皮，可以閉合肛管創(chuàng)面，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。

在高野式痔根治術(shù)治療的過程中，針對外痔部分采取先分離肛管皮膚后分離基底部，而針對內(nèi)痔部分先分離基底部后離斷肛管直腸黏膜，操作流程連貫，操作過程中沿血管與非血管間隙，當(dāng)因炎癥、黏連等因素導(dǎo)致該間隙不清晰時，可在不分破血管的前提下緊貼血管壁操作，一旦出血可迅速精確止血，減少術(shù)中出血[11-12]。

肛門直腸狹窄為痔手術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的活質(zhì)量，通過術(shù)后肛門指診可確診并評估狹窄程度，一旦發(fā)生可采用擴(kuò)肛治療，如擴(kuò)肛治療失敗，可采用狹窄處切開、皮瓣轉(zhuǎn)移等方式處理[13-14]。肛門直腸狹窄的主要原因為術(shù)中肛管的皮膚黏膜損失過多、切口設(shè)計不當(dāng)、不恰當(dāng)?shù)牟僮鞯?。對此并發(fā)癥重在預(yù)防，高野式痔根治術(shù)在如何切除病變組織而盡量保留正常組織方面具有優(yōu)勢[15]。

在本次研究中通過Wexner 量表通過術(shù)前術(shù)后肛門控制能力變化評估痔術(shù)后恢復(fù)期中肛門功能的影響，評估發(fā)現(xiàn)在觀察組及對照組均有患者出現(xiàn)肛門自制能力下降，主要表現(xiàn)為控制排氣的精細(xì)功能下降，觀察組中對排便控制無影響，對上訴肛門功能異常的患者門診隨診肛門指檢未提示異常，因本院為基層醫(yī)院，無肛管測壓設(shè)備，故未行肛管測壓。高野式痔根治術(shù)在痔術(shù)后恢復(fù)過程中對肛門功能的優(yōu)于對照組，考慮與該術(shù)式損傷較小有關(guān)。但對肛門括約肌復(fù)合體功能障礙者，肛墊在維持靜息壓重要性將進(jìn)一步上升，針對該類患者的肛門功能保護(hù)及術(shù)式選擇更加重要，否則將加劇患者的癥狀，降低診療的滿意度[16]。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組混合痔患者選擇高野式痔根治術(shù)，6.52%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了皮橋水腫，無皮橋壞死、皮橋斷裂、痔殘留等并發(fā)癥，對照組混合痔患者選擇外剝內(nèi)扎術(shù)，24.44%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了皮橋水腫、皮橋壞死、皮橋斷裂以及痔殘留等并發(fā)癥。相比之下，高野式痔根治術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率更低，充分反映出該術(shù)式在安全性方面的優(yōu)勢。觀察組患者接受高野式痔根治術(shù)治療后3、5 d 的疼痛VAS 評分分別降低至（2.85±0.43）分和（1.61±0.37）分，顯著低于對照組（P＜0.05）。相比于外剝內(nèi)扎術(shù)，高野式痔根治術(shù)可以減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀。觀察組患者住院治療時間為（4.80±0.56）d，比對照組更短（P＜0.05），住院期間花費（3 939.40±126.49）元，比對照組更少（P＜0.05）。實施高野式痔根治術(shù)能夠加快混合痔患者的術(shù)后康復(fù)，同時可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。觀察組患者在糞便形態(tài)、腸胃氣失禁、穿戴護(hù)墊及生活方式4 個方面的肛門功能評分分別為（3.57±1.05 ）分、（3.45±1.86）分、（2.91±1.14）分、（3.75±1.22）分，低于對照組（P＜0.05），高野式痔根治術(shù)能夠加快混合痔患者肛門功能的良好恢復(fù)。

在肖強(qiáng)等[17]研究中，比較改良高野式術(shù)與外切內(nèi)扎術(shù)在混合痔臨床治療中的應(yīng)用療效，應(yīng)用改良高野式術(shù)治療的治療組，治療時間為（12.5±2.1）d，應(yīng)用外切內(nèi)扎術(shù)的對照組，治療時間為（14.3±2.3）d，治療組比對照組更短（P＜0.05），反映出改良高野式術(shù)治療混合痔的臨床療效更好，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，高野式痔根治術(shù)治療混合痔，操作簡單，具有良好的手術(shù)療效，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防肛門狹窄，保護(hù)肛門功能，且其費用較低，在基層醫(yī)院易于推廣。