微創(chuàng)肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌臨床治療中的安全性分析

葉輝，金忠文，許濤

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院胸心外科，福建寧德 352100

肺癌屬于發(fā)病率高、病死率高的一種惡性腫瘤，常見類型為非小細(xì)胞肺癌，主要為患者肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散程度晚于小細(xì)胞肺癌，是一種生長分裂慢于小細(xì)胞癌的肺癌類型，如未得到及時(shí)治療，可能對(duì)患者呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，甚至發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對(duì)患者生命安全造成威脅[1-2]。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，借助胸腔鏡下肺段、肺葉切除術(shù)可以給予患者良好的臨床治療，但肺段與肺葉切除術(shù)的應(yīng)用效果仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]?；诖?，本研究隨機(jī)選取2019 年6 月—2022年6 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院收治的60 例非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，就微創(chuàng)肺段切除術(shù)和微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的60 非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象，采用單盲分組方式分為參照組與觀察組，每組30 例。參照組中男18 例，女12 例；年齡51～68 歲，平均（60.13±2.37）歲；腫瘤直徑0.83～1.92 cm，平均（1.61±0.24）cm。觀察組中男18 例，女12 例；年齡51～68 歲，平均（60.13±2.37）歲；腫瘤直徑0.92～1.97 cm，平均（1.63±0.25）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者均自愿入組，患者與家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像學(xué)檢查、病理診斷確診為非小細(xì)胞肺癌，與《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022 版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性；②腫瘤直徑≤2 cm；③認(rèn)知功能正常者；④影像學(xué)檢查未出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性病癥者；②手術(shù)前接受過放療與化療者；③存在手術(shù)禁忌證者；④凝血功能障礙者；⑤存在既往胸部手術(shù)史者。

1.3 方法

參照組予以患者微創(chuàng)肺葉切除術(shù)，具體操作為：手術(shù)前為患者進(jìn)行雙腔氣管插管，并予以單肺通氣麻醉；觀察患者麻醉狀態(tài)，當(dāng)其成功后調(diào)整患者體位至健側(cè)臥位，并上舉患者手術(shù)側(cè)上肢將其固定至頭架；墊高患者腋下位置，對(duì)手術(shù)區(qū)域施以常規(guī)消毒；接著以鏡孔、主操作孔以及輔助操作孔的三孔法對(duì)患者實(shí)施操作，分別為腋中線第7～8 肋間做切口（約1.5 cm）、腋前線第3～4 肋間做切口（約4.0 cm）、腋后線第8 肋間做切口（約1.5 cm）；然后使用超聲刀、電凝鉤對(duì)肺葉、支氣管以及肺段血管進(jìn)行解剖，胸腔粘連予以分離操作，并使用細(xì)硅膠管作為引導(dǎo)套管，于支氣管和血管之間引導(dǎo)胸腔鏡下直線切割縫合器通過，并對(duì)支氣管與肺段血管進(jìn)行切割、縫合操作；根據(jù)患者實(shí)際情況利用絲線和結(jié)扎夾實(shí)施結(jié)扎操作；接著施以肺楔形切除術(shù)，對(duì)肺葉靜脈、支氣管及逆行單項(xiàng)式操作解剖型分離操作，并以游離方式對(duì)易暴露的肺葉動(dòng)脈各分支施以處理，利用超聲刀在近端結(jié)扎處理完成后施以切斷操作，當(dāng)病灶肺葉徹底清除后對(duì)肺門、縱膈淋巴結(jié)施以常規(guī)清掃，并將其送至病理檢驗(yàn)。

觀察組予以患者微創(chuàng)肺段切除術(shù)，具體操作為：手術(shù)前麻醉方式、體位調(diào)整、三孔法以及解剖操作與參照組相同，之后借助CT 展開三維重建，對(duì)患者結(jié)節(jié)位置進(jìn)行確認(rèn)，然后精準(zhǔn)離斷肺段靜脈與動(dòng)脈，同時(shí)對(duì)肺段間靜脈予以保留，靶段支氣管施行分離操作，并予以試驗(yàn)性夾閉，對(duì)其進(jìn)行通氣操作，過程中需要確保其他肺段的安全性且離斷靶段支氣管，接著逐步施以純氧膨肺和檢測(cè)單肺通氣操作，觀察其他肺組織萎陷狀態(tài)，當(dāng)其與靶段肺組織形成明顯接線后，利用電凝鉤進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)階段對(duì)肺組織施以切斷處理；借助直線切割縫合器對(duì)肺組織與肺裂平面施以處理；接著采用結(jié)扎夾和絲線結(jié)扎方式對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈分支進(jìn)行處理，清掃淋巴結(jié)系統(tǒng)，將無菌注射用水灌注于胸腔內(nèi)，觀察并檢測(cè)患者支氣管與肺部殘端是否存在漏氣狀態(tài)。

兩組均在手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面止血、胸腔沖洗、防治引流管以及切口縫合與關(guān)閉等常規(guī)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者臨床治療效果、肺功能指標(biāo)、免疫功能以及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

①臨床治療效果?；凇吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022 版）》對(duì)臨床治療效果進(jìn)行判斷，分為顯效、有效和無效，其中患者腫瘤病灶完全消失且維持4 周及以上，肺功能指標(biāo)與免疫功能明顯改善，術(shù)后疼痛評(píng)分＜3 分，視為顯效；患者腫瘤病灶最大徑之和與治療前相比減少≥30%且維持4 周及以上，肺功能指標(biāo)與免疫功能有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后疼痛評(píng)分在3～6 分，視為有效；患者腫瘤病灶最大徑之和與治療前相比增加≥20%或者發(fā)現(xiàn)新病灶，視為無效。臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②肺功能指標(biāo)。于患者手術(shù)治療前與手術(shù)治療后3 個(gè)月進(jìn)行檢查，檢查方式為肺功能檢查儀（AS-507，日本美能MINATO），檢查指標(biāo)包含最大呼氣第一秒呼出的氣量容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。

③免疫功能。于患者手術(shù)治療前與手術(shù)治療后3 個(gè)月進(jìn)行檢查，檢查方式為流式細(xì)胞儀（BDFACSAria Ⅱ分選型），檢查指標(biāo)包含T 淋巴細(xì)胞CD3+（cluster of differentiation 3+）、CD4+（cluster of differentiation 4+）、CD4+/CD8+（cluster of differentiation 4+/cluster of differentiation 8+）。

④并發(fā)癥。涵蓋肺部感染、肺不張、心律失常、支氣管胸膜瘺以及肺漏氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

觀察組患者臨床治療總有效率與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

觀察組患者FEV1 與FVC 的指標(biāo)均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[()，L]

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[()，L]

?

2.3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

治療后，觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較()

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較()

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)，因此在非小細(xì)胞肺癌臨床治療中常應(yīng)用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療[6-7]。微創(chuàng)肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，借助胸腔鏡對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，可以更清晰地觀察患者病灶位置、形狀等，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，處理的亞肺葉與以下級(jí)別的肺部組織切除例數(shù)較少，與肺葉切除數(shù)量差距較大，使用肺葉切除方式反而會(huì)增大癌細(xì)胞擴(kuò)散與增殖的風(fēng)險(xiǎn)性[8-9]。近幾年，隨著臨床對(duì)癌癥研究的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)深入，學(xué)者對(duì)肺葉切除術(shù)是否作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的爭(zhēng)議也愈來愈大[10-12]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，年齡偏大且具有心肺基礎(chǔ)病癥的早期非小細(xì)胞肺癌患者，應(yīng)用肺段切除術(shù)可取得與肺葉切除術(shù)相似的臨床治療效果，但肺段切除術(shù)在臨床操作中對(duì)肺組織的破壞程度較小，因此會(huì)減輕對(duì)患者機(jī)體免疫功能的影響，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，在一定程度上更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。本研究中，觀察組患者FVC 為（2.23±0.27）L、FEV1 為（1.31±0.28）L，其指標(biāo)均高于參照組（P＜0.05）；燕曉光等[15]研究中顯示，非小細(xì)胞肺癌患者經(jīng)肺段切除術(shù)治療，其FEV1 為（1.73±0.18）L、FVC 為（2.03±0.20）L，均顯著高于肺葉切除術(shù)（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性，由此分析，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的差別還體現(xiàn)在肺容積損失程度，肺葉切除術(shù)會(huì)切除患者更多的肺組織，當(dāng)切除病變肺葉后，同側(cè)剩余肺葉膨脹會(huì)逐步代替已經(jīng)切除的肺葉空間，其代替具有代償作用，因此會(huì)造成肺葉支氣管角度變形，進(jìn)而致使患者肺通氣功能發(fā)生改變。因肺段切除術(shù)操作重點(diǎn)為肺段血管和支氣管的處理，且需關(guān)注肺段準(zhǔn)確界限的切除，所以肺段切除術(shù)對(duì)臨床術(shù)者的要求比較高。

綜上所述，微創(chuàng)肺葉切除術(shù)與微創(chuàng)肺段切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌的臨床治療中均取有較好效果，但微創(chuàng)肺段切除術(shù)可以改善患者肺功能指標(biāo)，且可以提高患者免疫功能，對(duì)患者預(yù)后具有積極意義。