衰弱狀態(tài)與腦卒中關(guān)系的研究進(jìn)展

施春陽，薛慧英，王奇，張婉瑩

衰弱狀態(tài)與腦卒中關(guān)系的研究進(jìn)展

施春陽1,2，薛慧英2，王奇3，張婉瑩1

1.沈陽醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心理科，遼寧沈陽 110013；3.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院精神心理科，遼寧沈陽 110016

衰弱狀態(tài)是指患者體內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂且機(jī)體的易脆性增加，維持其自身穩(wěn)定的能力降低的一種臨床狀態(tài)。腦卒中具有病程長、預(yù)后差等特點(diǎn)，患者易出現(xiàn)精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)甚至全身功能的紊亂。若腦卒中患者同時(shí)伴有衰弱狀態(tài)，其身心健康和疾病預(yù)后將受到嚴(yán)重影響。本文對(duì)衰弱狀態(tài)與腦卒中的關(guān)系進(jìn)行綜述，旨在為腦卒中患者的臨床治療及后期護(hù)理提供理論依據(jù)。

衰弱狀態(tài)；腦卒中；微生物-腸-腦軸；卒中后抑郁

目前，腦卒中是全球最常見的病死原因之一，其嚴(yán)重威脅患者的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。衰弱狀態(tài)的研究始于20世紀(jì)中葉，其與各系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱狀態(tài)對(duì)腦卒中患者的病情進(jìn)展及預(yù)后起關(guān)鍵作用[1-2]。

1 衰弱狀態(tài)和腦卒中的定義

衰弱狀態(tài)是指患者體內(nèi)的多個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂且機(jī)體的易脆性增加，維持其自身穩(wěn)定能力降低的狀態(tài)，是一種與年齡相關(guān)的臨床常見綜合征。衰弱狀態(tài)是一種惡性循環(huán)，涉及多種危險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[3]。衰弱狀態(tài)的核心特征是與年齡相關(guān)的多器官、多系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備和功能下降，患者的自理能力降低，依賴性增加、病死率升高[3-4]。

腦卒中是指由多種因素導(dǎo)致的腦血管損傷，患者腦組織局部或整體受到損害，其屬突發(fā)、急性腦病，一般包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[5]。

2 衰弱狀態(tài)的評(píng)估

有學(xué)者提出，可通過疲勞感、不明原因的體質(zhì)量下降、步速下降、體力活動(dòng)少及握力低5個(gè)變量判斷患者是否處于衰弱狀態(tài)，此為衰弱的表型測評(píng)；其中，符合0項(xiàng)為健康，符合1～2項(xiàng)為衰弱前期，符合≥3項(xiàng)可視為處于衰弱狀態(tài)[6]。研究指出，衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）是判斷患者是否存在衰弱狀態(tài)的重要指標(biāo)，通過計(jì)算健康變量中的缺陷變量數(shù)量對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，缺陷變量與總健康變量的比值即為FI，F(xiàn)I值越大提示患者的衰弱程度越嚴(yán)重[7]。研究認(rèn)為FI在0.08～0.25之間時(shí)，患者被評(píng)估為衰弱前期[8]。腦卒中患者可利用FI進(jìn)行衰弱狀態(tài)篩查。此外，應(yīng)用FRAIL量表、共享型衰弱篩査工具（survey of health，ageing and retirement in Europe frailty instrument，SHARE-FI）和埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton frail scale，EFS）等工具可評(píng)估患者是否存在衰弱狀態(tài)；也可通過睪酮、脫氫表雄酮、維生素D、血紅蛋白等反映患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)輔助評(píng)估患者是否存在衰弱狀態(tài)[8]。

3 衰弱狀態(tài)與腦卒中的病理生理聯(lián)系

微生物菌群被認(rèn)為是衰弱狀態(tài)病理生理過程的關(guān)鍵組成部分[9]。腸道微生物菌群作為細(xì)菌結(jié)構(gòu)及腸道微生物群所產(chǎn)生的代謝物，其信號(hào)在宿主的病理生理過程中起關(guān)鍵作用。微生物群也是腦卒中雙向腸-腦相互作用的關(guān)鍵組成部分[10]。Yamashiro等[11]對(duì)缺血性腦卒中患者糞便腸道微生物群的組成及糞便中有機(jī)酸的濃度進(jìn)行測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，缺血性腦卒中患者的瘤胃乳桿菌等腸道細(xì)菌數(shù)量顯著增加，且胃乳桿菌數(shù)量的變化與血清白細(xì)胞介素-6的水平呈正相關(guān)。Xia等[12]應(yīng)用腦卒中生態(tài)失調(diào)指數(shù)（stroke dysbiotic index，SDI）測量腦卒中患者腸道微生物群的失調(diào)情況，結(jié)果顯示SDI與患者的腦卒中嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，患者腸道生態(tài)的失調(diào)與腦卒中呈正相關(guān)。衰弱狀態(tài)在腸道微生物群中也有相同的改變。Verdi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，存在衰弱狀態(tài)的患者腸道微生物的多樣性、計(jì)數(shù)值均偏低，且患者在認(rèn)知方面存在一定障礙。Piggott等[14]研究認(rèn)為，腸道中存在的轉(zhuǎn)化生長因子-β和IL-10誘導(dǎo)免疫抑制途徑，并在正反饋回路中進(jìn)一步誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生，微生物群衍生代謝物通過誘導(dǎo)IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β刺激調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的產(chǎn)生。研究證實(shí)衰弱狀態(tài)患者腸道中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞顯著增高，且隨著年齡的增加，腸道微生物菌群逐漸發(fā)揮促炎作用[15]。在腦卒中中，腸道調(diào)節(jié)性T細(xì)胞通過IL-10等加強(qiáng)趨化因子的表達(dá)及白細(xì)胞的浸潤[16]。Ferrucci等[17]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱狀態(tài)下的炎癥細(xì)胞水平高、腸道微生物菌群減少是許多與年齡相關(guān)慢性疾病的高危險(xiǎn)因素。

衰弱狀態(tài)和腦卒中在微生物群–腦–腸軸中有相似的病理生理反應(yīng)。Honarpisheh等[18]證實(shí)衰弱狀態(tài)是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。腦卒中發(fā)生后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子超敏C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、可溶性CD40配體、全身性免疫炎癥指數(shù)等均可直接或間接導(dǎo)致衰弱狀態(tài)[19]。綜上，衰弱狀態(tài)與腦卒中有一定的病理生理聯(lián)系，二者相互作用、相互影響。下丘腦–垂體–腎上腺軸異常、炎癥反應(yīng)、線粒體功能異常、細(xì)胞衰老及社會(huì)心理因素等在衰弱狀態(tài)和腦卒中的病理生理中也有一定的作用[20]。

4 衰弱狀態(tài)與腦卒中產(chǎn)生抑郁的關(guān)系

腦卒中患者由于病情嚴(yán)重，致殘率高，患者常出現(xiàn)腦卒中后抑郁[21]。腦卒中后抑郁導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡化，患者的身體無助感增加，衰弱狀態(tài)加重，進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量，降低治療和康復(fù)措施的有效性，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[22]。腦卒中后抑郁的發(fā)病是多因素的，既有生物學(xué)因素，也有心理學(xué)因素，這為腦卒中后抑郁藥物干預(yù)、心理干預(yù)提供了理論依據(jù)[22-23]。衰弱是公認(rèn)的老年人群的危險(xiǎn)因素。Jia等[24]研究表明，存在衰弱狀態(tài)的老年人出現(xiàn)重性抑郁障礙的概率遠(yuǎn)高于無衰弱狀態(tài)的老年人。研究表明，衰弱狀態(tài)時(shí)急性腦卒中患者出現(xiàn)能量代謝改變（即線粒體功能障礙），其下丘腦–垂體–腎上腺軸、神經(jīng)炎癥反應(yīng)的應(yīng)激激活和適應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生損害，額部神經(jīng)節(jié)腦干通路損傷提示單胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變[25]。Barlas等[26]研究證實(shí)，存在衰弱狀態(tài)的患者未來發(fā)生腦卒中和腦卒中后抑郁的概率大大增加。因腦卒中后抑郁會(huì)不斷加重全身炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)又會(huì)加重衰弱狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。Wang等[27]研究表明，衰弱狀態(tài)是導(dǎo)致腦卒中后抑郁的重要原因之一。

5 衰弱狀態(tài)與老年腦卒中的聯(lián)系

5.1 老年腦卒中患者衰弱程度的影響因素

老年腦卒中患者衰弱程度的首要影響因素是并發(fā)癥。研究證實(shí)，伴有并發(fā)癥的老年患者發(fā)生衰弱狀態(tài)的人數(shù)是無并發(fā)癥老年衰弱狀態(tài)患者的2.84倍[28]。藥物使用或藥物濫用會(huì)導(dǎo)致藥物之間發(fā)生相互作用，患者的不良反應(yīng)增加，肝腎功能負(fù)擔(dān)隨之加重。在患者衰弱狀態(tài)的評(píng)估中，生理維度得分最高，心理維度得分次之，環(huán)境維度得分最低。年齡、性格等獨(dú)立因素也可加重患者負(fù)擔(dān)。年齡越大，患者衰弱狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)越大?；颊吣挲g逐漸增大，新陳代謝減慢，各激素軸發(fā)生紊亂，抵抗力下降，造成患者衰弱。腦卒中患者的年齡越大，其衰弱狀態(tài)越嚴(yán)重，預(yù)后越差。研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者因缺少陪伴，易產(chǎn)生落差感、孤獨(dú)感、緊張等情緒，上述性格改變可在一定程度上加重患者的衰弱狀態(tài)，使患者預(yù)后變差[29]。病程長、頭痛、惡心、嘔吐患者出現(xiàn)衰弱狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)較大。Solfrizzi等[30]研究指出，四肢肢體運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)衰弱狀態(tài)有正向影響，腦卒中患者常伴有肌力減退、平衡感覺障礙等癥狀，導(dǎo)致其日?；顒?dòng)能力下降甚至喪失，從而引發(fā)衰弱狀態(tài)[31]。

5.2 老年腦卒中患者合并衰弱狀態(tài)的預(yù)防與治療

老年綜合評(píng)估（geriatric comprehensive assessment，CGA）是評(píng)估老年患者衰弱狀態(tài)的重要預(yù)防手段[32]?；颊呓?jīng)CGA評(píng)估后，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療，患者家屬可對(duì)患者的日常生活給予幫助。吳希堯等[33]研究證實(shí)，在老年慢性病管理和康復(fù)管理中，CGA可有效提升老年患者的疾病管理和生活質(zhì)量。多項(xiàng)共識(shí)建議存在衰弱狀態(tài)的老年人應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)可治療衰弱狀態(tài)，加強(qiáng)社會(huì)支持水平，加強(qiáng)老年人健康管理[34-35]。運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中合并衰弱狀態(tài)的患者提供正向幫助，調(diào)節(jié)患者心態(tài)，改善循環(huán)和心肺功能等。對(duì)于年齡較大的患者，可有針對(duì)性地調(diào)整飲食，健康膳食可改善患者的衰弱狀態(tài)[36]。另有研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律的心理治療或給予帕羅西汀等抗抑郁藥物干預(yù)，可促進(jìn)衰弱狀態(tài)的預(yù)后和治療抑郁狀態(tài)，極大程度地改善患者的病情[37]。良好的醫(yī)患關(guān)系也尤為重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真聆聽患者及家屬的傾訴，使患者積極配合治療，以利于康復(fù)。患者家屬、朋友等的陪伴和支持可增強(qiáng)患者的自信心和安全感，改善其孤獨(dú)、緊張等情緒，為患者的預(yù)后及治療提供幫助。

6 小結(jié)與展望

衰弱狀態(tài)與腦卒中呈正相關(guān)。衰弱狀態(tài)會(huì)加重腦卒中患者的病情，腦卒中也易誘發(fā)衰弱狀態(tài)。腦卒中患者應(yīng)積極治療衰弱狀態(tài)，合理利用各方面因素，提高患者的生活質(zhì)量、預(yù)后及生存率。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情，并根據(jù)腦卒中合并衰弱患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化、有針對(duì)性的治療。國內(nèi)外針對(duì)腦卒中合并衰弱狀態(tài)的研究較少，日后有望在此領(lǐng)域進(jìn)行突破并開辟新的治療理念和新思路。

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（2022–09–28）

（2023–08–25）

R743.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.033

沈陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（17-230-9-74）

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