新生兒血壓影響因素的研究進(jìn)展

陳浩琪，崔俊杰，王衛(wèi)凱

新生兒血壓影響因素的研究進(jìn)展

陳浩琪1，崔俊杰1，王衛(wèi)凱2

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院兒童急救中心二部，甘肅蘭州 730050

新生兒的血壓在其出生后的幾天到幾周內(nèi)的變化較為迅速。新生兒的血壓值與其出生體質(zhì)量、胎齡等因素相關(guān)，母體自身狀況、圍產(chǎn)期臨床情況等因素對(duì)新生兒血壓的影響目前尚不清楚。了解新生兒預(yù)期的血壓變化模式、探究其影響因素對(duì)確保新生兒在出生后可立即獲得最佳的產(chǎn)后血液動(dòng)力學(xué)支持至關(guān)重要，這也在一定程度上為未來臨床試驗(yàn)確定更準(zhǔn)確的血壓閾值提供一定的參考。本文對(duì)新生兒血壓變化模式及影響新生兒血壓的相關(guān)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便更全面地了解影響新生兒出生后即刻血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的因素。

新生兒；血壓；影響因素

1 新生兒血壓測量

血壓測量是兒科臨床實(shí)踐中較為重要的檢測手段，可實(shí)現(xiàn)新生兒的血壓管理并早期發(fā)現(xiàn)某些疾病。當(dāng)前，新生兒血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)是直接動(dòng)脈內(nèi)測量，通常需將適當(dāng)大小的動(dòng)脈導(dǎo)管插入新生兒的臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈，從而測定其血壓。該檢測方法已知的并發(fā)癥有導(dǎo)管遠(yuǎn)端組織缺血、出血、感染及導(dǎo)管遷移至胸膜或心包腔[1]。由于檢測通道獲取較困難、并發(fā)癥的發(fā)生及侵入性檢測存在的技術(shù)問題等使得在臨床中動(dòng)脈通道通常留給重癥監(jiān)護(hù)室中最危重的新生兒。與直接動(dòng)脈內(nèi)測量相比，臨床上更常用的是示波裝置間接測量法，其可檢測動(dòng)脈內(nèi)的搏動(dòng)幅度，易于使用且可頻繁、重復(fù)測量，從患兒右臂獲得的無創(chuàng)血壓值最能反映升主動(dòng)脈的血壓。但有研究表明，在平均動(dòng)脈壓<30mmHg（1mmHg=0.133kPa）的新生兒中，示波裝置測量血壓值可能被高估；且在極早早產(chǎn)兒中，該測量值可能并不是動(dòng)脈內(nèi)的真實(shí)血壓值[2]。另外，示波裝置可根據(jù)使用的肢體、袖帶大小及新生兒狀態(tài)產(chǎn)生可變讀數(shù)，新生兒清醒、哭鬧時(shí)的血壓值明顯高于其睡眠狀態(tài)。

2 新生兒血壓變化模式

新生兒出生后的血壓與其胎齡呈線性關(guān)系，胎齡越小，血壓越低。新生兒出生后的體質(zhì)量與其血壓也存在相關(guān)性。正常足月新生兒的血壓在其出生后1～2d時(shí)會(huì)有小幅升高，這與適應(yīng)子宮外環(huán)境相關(guān)，但后續(xù)幾天其血壓不會(huì)再發(fā)生顯著變化。新生兒血管系統(tǒng)的生長發(fā)育在孕期便已開始，并可能受到母體因素的影響；此外，藥物或分娩方式等圍產(chǎn)期的外在因素可進(jìn)一步影響新生兒的血壓。新生兒出生后即刻血壓的管理具有挑戰(zhàn)性，各月齡新生兒的血壓正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)研究納入的樣本量較小，存在人群異質(zhì)性等多因素變量，無法用單獨(dú)的胎齡或出生體質(zhì)量判定，其血壓值標(biāo)準(zhǔn)的確定較為困難[3]。目前在臨床上定義新生兒高血壓至少需要在3個(gè)不同時(shí)間段測得的收縮壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓，經(jīng)過年齡、體質(zhì)量及性別校正后≥新生兒收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓的第95百分位數(shù)?；谶@個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出生后1周內(nèi)收縮壓>95mmHg或出生2～6周內(nèi)收縮壓≥105mmHg的新生兒，即可考慮診斷為新生兒高血壓；新生兒低血壓為平均動(dòng)脈壓<胎齡，計(jì)算公式為平均動(dòng)脈壓=1/3脈壓差+舒張壓[4]。由于上述定義多數(shù)是對(duì)年長兒童使用的定義的外推，因此需規(guī)范數(shù)據(jù)，充分了解預(yù)期的血壓模式和新生兒血壓的影響因素可能會(huì)使血壓的變異性更具有可預(yù)測性，在一定程度上為后續(xù)血壓閾值的精準(zhǔn)確定提供參考。

3 影響新生兒血壓的自身因素

3.1 胎齡

胎兒的心血管系統(tǒng)在子宮內(nèi)經(jīng)歷結(jié)構(gòu)和功能的成熟過程，妊娠期間胎兒血壓持續(xù)升高。新生兒出生后第1天的胎齡和血壓存在線性關(guān)系。早產(chǎn)兒在出生后的幾周內(nèi)血壓變化迅速，其變化程度與早產(chǎn)時(shí)間成反比。Kent等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生2～3周內(nèi)的血壓升高迅速，而出生較晚的早產(chǎn)兒僅第1周內(nèi)血壓快速升高，但在血壓快速升高階段結(jié)束時(shí)其血壓與出生后最初幾天的足月新生兒相似。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒兒童期、青春期和成年期的收縮壓和舒張壓均高于足月兒，且可能更易出現(xiàn)高血壓風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3.2 出生時(shí)體質(zhì)量

新生兒血壓隨著其出生體質(zhì)量的增加而增加，出生體質(zhì)量是新生兒收縮壓最重要的決定因素[7-8]。研究顯示，473例新生兒出生后前4d的收縮壓隨體質(zhì)量的增加而增加，體質(zhì)量每增加0.5kg，收縮壓增加3.61mmHg[9]。但Engle[10]的研究表明，在<36周早產(chǎn)兒中，出生后第1周的血壓與其出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，其中出生體質(zhì)量最低的小于胎齡兒的血壓最高。Pejovic等[11]研究發(fā)現(xiàn)，極低體質(zhì)量新生兒在出生后的前幾天其血壓會(huì)升高30%以上。此外，研究表明出生體質(zhì)量可對(duì)血壓造成長遠(yuǎn)影響，兒童期出生體質(zhì)量與血壓呈U型關(guān)系，出生體質(zhì)量為2500～2999g時(shí)高血壓的患病率最低[12]。成年人的出生體質(zhì)量與血壓呈反比關(guān)系，出生體質(zhì)量每增加1kg，收縮壓下降1.74mmHg，舒張壓下降1.06mmHg；另外，與出生體質(zhì)量正常的人群相比，體質(zhì)量<2500g的低出生體質(zhì)量成年人的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。

4 影響新生兒血壓的圍產(chǎn)期因素

4.1 產(chǎn)婦用藥

早產(chǎn)兒的早期血壓與其腦室出血、缺血性腦損傷、神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局及新生兒病死率相關(guān)。對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療是降低其發(fā)病率、病死率的主要手段。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物在孕期過度暴露于內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素與其子代低出生體質(zhì)量和高血壓相關(guān)[14]。產(chǎn)前暴露于皮質(zhì)類固醇有助于提高平均血壓并減少出生后不久低血壓。研究表明，產(chǎn)前使用類固醇會(huì)導(dǎo)致新生兒在出生后24～48h內(nèi)血壓升高,但其具體機(jī)制尚不明確[15-16]。硫酸鎂可舒張腦血管，是重度子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)療法用藥。研究表明，硫酸鎂與新生兒腦灌注減少有關(guān)，推測可能是因?yàn)槠淇山档托律鷥耗X動(dòng)脈的反應(yīng)性，從而導(dǎo)致新生兒低血壓[17]。Starr等[18]研究發(fā)現(xiàn)，懷孕期間使用可卡因和海洛因會(huì)導(dǎo)致新生兒高血壓。

4.2 分娩方式

緊急情況下，剖宮產(chǎn)分娩術(shù)是挽救產(chǎn)婦和胎兒生命的重要措施。但剖宮產(chǎn)分娩術(shù)無法使新生兒所受壓力減小，且可能會(huì)引起新生兒血壓降低并反射性地增加脈率。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩術(shù)分娩的新生兒血壓較低、脈率相對(duì)較快，自然分娩可使新生兒的血壓升高1～3mmHg[19]。剖宮產(chǎn)分娩術(shù)也是新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素之一，缺氧可導(dǎo)致新生兒在分娩時(shí)較正常新生兒的血壓更低。但研究發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)分娩術(shù)時(shí)未發(fā)生缺氧的新生兒中也觀察到同樣的現(xiàn)象[7]。

4.3 臍帶管理

在母體子宮內(nèi)，1/3的胎兒血容量存在于胎盤中，胎兒出生時(shí)心輸出量可從胎兒期的8%～10%增加到50%。這種快速的轉(zhuǎn)變需迅速增加血容量，增強(qiáng)胎盤血液向新生兒轉(zhuǎn)移的方法主要包括延遲臍帶結(jié)扎或臍帶擠壓[20]。研究發(fā)現(xiàn)，足月新生兒在出生后第1分鐘內(nèi)血壓上升，在延遲臍帶結(jié)扎后出生30min內(nèi)血壓明顯下降，且24h內(nèi)保持不變[21]。此外，與早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎或立即臍帶結(jié)扎相比，臍帶擠壓可使新生兒全血增加20%～30%，紅細(xì)胞增加50%～60%，平均動(dòng)脈壓增加2.6mmHg[22]。另有研究顯示，臍帶擠壓后平均血壓增加6mmHg[23]。

5 影響新生兒血壓的母體因素

5.1 產(chǎn)婦年齡

產(chǎn)婦年齡與多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括生育力下降、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎、先天畸形等。Gillman等[24]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的年齡與新生兒出生后48h的收縮壓呈正相關(guān)，產(chǎn)婦年齡每增加5歲，新生兒收縮壓升高0.8mmHg，這種相關(guān)性在控制潛在混雜因素后依然存在。Sadoh等[9]研究認(rèn)為，產(chǎn)婦年齡與新生兒收縮壓缺乏相關(guān)性，但產(chǎn)婦年齡每增加10歲，新生兒收縮壓增加0.3mmHg。Sedaghat等[25]研究認(rèn)為在排除所有可能存在的混雜變量后，產(chǎn)婦年齡對(duì)新生兒血壓無任何影響。

5.2 產(chǎn)婦血壓

產(chǎn)婦血壓可在一定程度上對(duì)新生兒的血壓造成影響，妊娠晚期孕婦收縮壓每升高10mmHg，新生兒的收縮壓上升0.9mmHg[23]。妊娠期患有高血壓的產(chǎn)婦分娩的新生兒，其在出生后的最初幾小時(shí)、第1天、第1周的平均動(dòng)脈壓、收縮壓和舒張壓均較正常新生兒高[22]。Chourdakis等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與正常母體子代相比，早發(fā)型子癇前期母體子代在整個(gè)新生兒期都存在較高的血壓值，尤其在生后第4周時(shí)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓升高更顯著。

5.3 產(chǎn)婦營養(yǎng)

產(chǎn)婦營養(yǎng)不足是導(dǎo)致第三世界國家不良妊娠結(jié)局的主要因素，產(chǎn)婦營養(yǎng)不足會(huì)損害胎盤的發(fā)育和功能。當(dāng)營養(yǎng)損傷發(fā)生在胎兒發(fā)育過程細(xì)胞快速生長和分化的關(guān)鍵時(shí)期時(shí)，其子代正常的生理、解剖和代謝功能均會(huì)受到損害[27]。在懷孕期間，母體鹽的攝入量過多或過少都會(huì)減少男性子代的腎單位數(shù)量并增加血壓[14]。研究顯示，孕前體質(zhì)量指數(shù)較高的母體，子代在出生時(shí)會(huì)有較高的血壓值，并在出生的第1年內(nèi)均保持較高水平[28]。妊娠期低蛋白飲食與子代代謝綜合征、腎單位數(shù)量減少和心功能不全相關(guān)[29]。

6 小結(jié)與展望

研究影響新生兒血壓的各種因素對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生預(yù)測其出生后血壓的變化規(guī)律至關(guān)重要。分析導(dǎo)致新生兒低血壓、高血壓的可能原因有助于在其出生后采取更加有針對(duì)性的治療措施。新生兒出生第1天的血壓和胎齡存在線性相關(guān)性，胎齡越小，血壓越低；出生體質(zhì)量也如此。足月新生兒的血壓會(huì)在出生后的第1～2天內(nèi)顯著升高，隨后其血壓上升速度減慢并趨于平穩(wěn)。早產(chǎn)兒生后幾周內(nèi)的血壓變化迅速，且變化程度與早產(chǎn)時(shí)間成反比。產(chǎn)婦的年齡、血壓、營養(yǎng)及藥物使用等情況會(huì)在一定程度上影響新生兒的血壓。但目前研究結(jié)論并不明確，需要大規(guī)模、控制混雜因素的相關(guān)研究予以證實(shí)。未來，有必要在新生兒心血管治療研究中納入孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期因素，且在孕產(chǎn)婦疾病和圍產(chǎn)期干預(yù)的研究中也應(yīng)將其對(duì)新生兒血壓的影響納入考慮范圍，以便更全面地探究影響新生兒出生后即刻血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的因素。

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（2022–10–14）

（2023–09–02）

R722

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.031

甘肅省衛(wèi)生健康行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（GSWSKY2021-001）

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