重癥監(jiān)護室患者發(fā)生譫妄的危險因素分析

黃 慶，魯士均

（1.蘇州大學附屬常熟醫(yī)院重癥醫(yī)學科；2.蘇州大學附屬常熟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 蘇州 215500）

譫妄是一種急性意識和認知功能障礙，是重癥監(jiān)護室（ICU）患者的常見并發(fā)癥，其典型表現(xiàn)為注意力不集中、思維紊亂等。譫妄的發(fā)生嚴重影響原發(fā)病的治療，導致多種并發(fā)癥發(fā)生，并增加治療難度，延長入住ICU 時間和住院時間，增加住院病死率，甚至部分患者出院后遺留認知功能障礙，影響患者生活質量及生命安全。相關研究中發(fā)現(xiàn)，ICU 患者發(fā)生譫妄是多種易感因素和誘發(fā)因素相互作用的結果，如高齡、飲酒史、高血壓病史、認知功能障礙史等[1-2]，這些易感因素往往是不可逆的，早期識別并提高警惕，加強對這些因素的評估和針對性治療是減少譫妄發(fā)生的關鍵。基于此，本研究回顧性分析ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素，并提出積極的干預措施，以降低譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析蘇州大學附屬常熟醫(yī)院2016年7 月至2022 年12 月收治的120 例ICU 患者的臨床資料，采用ICU 患者意識模糊評估量表（CAM-ICU）[3]進行譫妄評估，分為譫妄組（32 例）、非譫妄組（88 例）。納入標準：①符合《重癥監(jiān)護?？谱o理》[4]中的相關診斷標準；②年齡均≥ 18 歲，性別不限；③ICU 滯留時間≥ 24 h；④非心臟手術患者。排除標準：①合并精神性疾??；②入住ICU 后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)；③存在聽力障礙。本研究經蘇州大學附屬常熟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2016 倫審批第07 號）。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄標準 由1 名ICU 主治醫(yī)師進行譫妄評估，采用CAM-ICU 量表評估入組的患者，從患者入住ICU第1 天開始，至第5 天或轉至?？撇》拷Y束，每天評估2 次。該量表包含注意力不集中、急性發(fā)病和病情波動性變化、思維混亂、意識水平的改變等4 項，前2 項特征需均為陽性，后2 項出現(xiàn)1 項陽性，即可診斷為譫妄[3]。

1.2.2 資料收集 收集所有患者的一般資料，包括年齡（＜60 歲， ≥ 60 歲），入住ICU 時間（＜9 d， ≥ 9 d），急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]（＜15分， ≥ 15 分），Richmond 躁動鎮(zhèn)靜（RASS）評分[6]（＜0分， ≥ 0 分），是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，是否行機械通氣，是否存在酸堿失衡，是否使用糖皮質激素，是否身體約束。其中APACHE Ⅱ評分由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分組成，分值越高，表示病情越嚴重，預后越差，病死率也就越高，APACHE Ⅱ評分最高分值為71分，≥ 15 分屬于重癥，＜15 分屬于非重癥。RASS 評分，共10 個分值，從-5～4 分，隨著分值的增加，躁動程度增強，0 分代表相對安靜狀態(tài)，無攻擊性。

1.2.3 指標檢查 采集所有患者入院第3 天空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL 血樣，以3 000 r/min 的轉速離心10 min，取血清，采用免疫放射分析法檢測降鈣素原（PCT）水平，采用免疫比濁法檢測C-反應蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6（IL-6）水平；取剩余血樣采用全自動血細胞分析儀（北京寶靈曼陽光科技有限公司，型號：BM830）檢測白細胞計數(shù)（WBC）。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計ICU 患者發(fā)生譫妄的發(fā)生情況。②統(tǒng)計兩組患者一般資料，并進行單因素分析。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，篩選影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型，篩選影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU 患者發(fā)生譫妄的發(fā)生情況本研究納入的120例ICU 患者，采用CAM-ICU 量表評估后，其中32 例發(fā)生譫妄，譫妄發(fā)生率為26.67%。

2.2 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的單因素分析譫妄組入住ICU 時間≥ 9 d、APACHE Ⅱ評分≥ 15 分、RASS 評分≥ 0 分及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、進行機械通氣、存在酸堿失衡患者占比均高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素的單因素分析

2.3 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素的多因素Logistic回歸分析將表1 中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行賦值，見表2；將表2 中各因素作為自變量，ICU 患者是否發(fā)生譫妄作為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結果顯示，APACHE Ⅱ評分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=1.927、1.988、1.846，均P＜0.05），見表3。

表2 賦值方法

表3 影響ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

ICU 患者原發(fā)疾病較重，往往合并有呼吸衰竭、嚴重的感染或酸堿平衡紊亂，需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，長時間會誘發(fā)患者的認知功能障礙，從而導致譫妄發(fā)生。譫妄作為一種急性認知功能障礙綜合征，表現(xiàn)為行為無目的、意識障礙等，發(fā)生譫妄的患者短期內機械通氣時間及ICU 住院時間明顯延長、住院死亡風險增加[7]。因而，探討ICU 患者發(fā)生譫妄的危險因素，有助于臨床上有效降低譫妄發(fā)生率，改善患者的預后。本研究共納入120 例ICU 患者，其中發(fā)生譫妄的患者有32 例，發(fā)生率為26.67%，說明ICU患者譫妄發(fā)生率較高，臨床應針對該情況制定針對性干預措施，以降低譫妄發(fā)生率。

本研究中，多因素Logistic 回歸分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，與吳傳芹等[8]研究結果相似。分析其原因，APACHE Ⅱ評分是ICU 評估病情嚴重程度最權威的指標，分值越高，表明ICU 患者的病情越重，患者的預后也相對越差。APACHE Ⅱ評分最高分值為71 分，≥ 15 分屬于重癥，＜15 分屬于非重癥。APACHE Ⅱ評分≥ 15 分往往提示患者合并有呼吸衰竭、嚴重的酸堿平衡紊亂，多器官功能障礙等一系列嚴重并發(fā)癥，對ICU 患者的中樞神經系統(tǒng)具有一定的影響，從而加重患者的認知功能，譫妄的發(fā)生率越高[9]。因而，對于ICU 患者的診治，應尤其關注患者入ICU 時的APACHE Ⅱ評分，增加評估譫妄評分的頻次，盡早脫機拔管，糾正內環(huán)境紊亂，縮短ICU 住院時間，以降低譫妄發(fā)生率。

對于ICU 患者，需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以穩(wěn)定患者狀態(tài)，多為中樞性抑制藥物，伴隨著使用時間的延長，增加了患者認知功能障礙，從而增加譫妄發(fā)生情況[10]。因而，臨床上應合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，同時需注意ICU 的每天喚醒工作，避免使患者持續(xù)處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，降低譫妄的發(fā)生率。酸堿失衡會損傷ICU 患者中樞系統(tǒng)，導致精神錯亂和躁動；此外，酸堿失衡會伴隨電解質紊亂，降低心臟的收縮力與有效循環(huán)血量，增加大腦的負擔，誘發(fā)譫妄[11-12]。因而，臨床上應及時監(jiān)測ICU 患者的血氣分析，及時治療原發(fā)病，糾正酸堿失衡，保證內環(huán)境穩(wěn)定，避免譫妄的發(fā)生。

綜上，ICU 患者譫妄發(fā)生風險較高，且APACHE Ⅱ評分≥ 15 分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、存在酸堿失衡是ICU 患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，臨床應針對上述危險因素進行針對性防治措施，以減少ICU 患者譫妄的發(fā)生。