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    肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)術(shù)前定位的效果及并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

    2023-10-23 09:43:16胡同晨
    關(guān)鍵詞:穿刺針肺葉進(jìn)針

    張 帆 ,劉 威,胡同晨

    (樂山市人民醫(yī)院胸外科,四川 樂山 614000)

    根據(jù)2020 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌篩查指南的推薦,當(dāng)肺小結(jié)節(jié)存在惡性病變可能時(shí),需行穿刺活檢或外科手術(shù)切除活檢以明確肺小結(jié)節(jié)良惡性,從而指導(dǎo)后續(xù)隨訪與治療[1]。肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位技術(shù)能幫助術(shù)中快速找到肺部小結(jié)節(jié),進(jìn)行亞肺葉切除時(shí),在能保證安全切緣的前提下盡量保留更多的正常肺組織。目前臨床應(yīng)用較多的方法是CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位法,經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入肺組織內(nèi),并固定在結(jié)節(jié)周圍,具有操作簡單、成功率高的特點(diǎn);但其主要缺陷是在于容易發(fā)生鉤線脫鉤或移位等并發(fā)癥,以及定位后需要及時(shí)地完成手術(shù),時(shí)間靈活性不強(qiáng)等[2]。近年來基于Hook-wire 定位法改良的一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針得到應(yīng)用,通過肺結(jié)節(jié)定位針釋放柔性定位線,剛性穿刺針即時(shí)退出,定位后無移位,避免對正常組織造成損傷,減少術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;且定位后正?;顒?dòng),其疼痛較輕,相比于Hook-wire 定位法要求的定位后1~3 h 內(nèi)行外科手術(shù),肺結(jié)節(jié)定位針定位后手術(shù)時(shí)間較為自由(定位后24 h 內(nèi))[3]?;诖耍狙芯恐荚诜治龇谓Y(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)術(shù)前定位的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,并分析并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2021 年7 月至2023 年3 月樂山市人民醫(yī)院收治的82 例擇期進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)的患者,根據(jù)使用不同的穿刺針定位分為兩組,各41 例。對照組患者中男性22 例,女性19 例;年齡42~76 歲,平均(63.23±3.16)歲;結(jié)節(jié)直徑8~20 mm,平均(13.52±1.63) mm;結(jié)節(jié)數(shù)量:單發(fā)者28 例,2 個(gè)及以上者13 例;結(jié)節(jié)位于右肺上葉者10 例、中葉者2 例、下葉者7 例,左肺上葉者11 例、下葉者11 例;混雜性結(jié)節(jié)8 例,純實(shí)性結(jié)節(jié)9 例,磨玻璃樣結(jié)節(jié)24 例。觀察組患者中男性21例,女性20 例;年齡43~74 歲,平均(63.85±3.44)歲;結(jié)節(jié)直徑9~18 mm,平均(13.53±1.59) mm;結(jié)節(jié)數(shù)量:單發(fā)者31 例,2 個(gè)及以上者10 例;結(jié)節(jié)位于右肺上葉者9 例、中葉者3 例、下葉者8 例,左肺上葉者13 例、下葉者8 例;其中混雜性結(jié)節(jié)6 例,純實(shí)性結(jié)節(jié)7 例,磨玻璃樣結(jié)節(jié)28 例。兩組患者上述資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn):①肺小結(jié)節(jié)最大直徑為8~20 mm,存在1 個(gè)或多個(gè)肺小結(jié)節(jié),且并與器官層胸膜間距至少在10 mm 以上;②由放射科、胸外科醫(yī)師多學(xué)科討論后考慮患者為完全電視輔助胸腔鏡術(shù)中定位較困難;③符合進(jìn)行亞肺葉切除手術(shù)指征,擬進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)亞肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前1 月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重性感染疾?。虎诮Y(jié)節(jié)位置靠近肺門附近或位置過深;③存在凝血功能障礙,有嚴(yán)重出血傾向。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法予以對照組患者Hook-wire 定位法手術(shù)治療,使用乳腺定位針(愛瑯醫(yī)療器械公司,型號:AccuraBLN2110)進(jìn)行術(shù)前定位。使用X 射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備[ 飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司,型號:Philips CT Big Bore]對患者進(jìn)行CT 平掃以確定穿刺路徑及穿刺距離,避開氣管、血管,確定好穿刺點(diǎn)后進(jìn)行常規(guī)消毒,使用鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021071,規(guī)格:20 mL∶0.4 g)進(jìn)行局部麻醉。確定進(jìn)針的角度和深度,囑咐患者屏氣后,將乳腺定位針定位于肺結(jié)節(jié)周圍10 mm 內(nèi),避免對肺結(jié)節(jié)直接穿刺。再次進(jìn)行CT 掃描確定針尖位置,若不需要進(jìn)行調(diào)整則退出套管,釋放鉤絲,將定位針尾部的金屬絲折彎。經(jīng)CT 掃描查看有無出血、氣胸等情況發(fā)生。定位術(shù)后2 h 內(nèi)將患者送至手術(shù)室,進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)亞肺葉切除術(shù),術(shù)中根據(jù)定位指引將病灶切除。將切除病灶送病理檢驗(yàn),若為良性則結(jié)束手術(shù),若為惡變則根據(jù)病變情況進(jìn)行相應(yīng)切除及淋巴結(jié)清掃。

    予以觀察組患者一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針(寧波勝杰康生物科技有限公司,型號:SS510-10)進(jìn)行術(shù)前定位。穿刺進(jìn)行CT 平掃,觀察肺結(jié)節(jié)位置及周圍組織結(jié)構(gòu)毗鄰情況,確定體表入刺點(diǎn)及進(jìn)針角度(要求預(yù)留5 mm 空間供彈簧圈頭端釋放),對穿刺點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行消毒、麻醉(消毒、麻醉步驟同對照組)。使用一次性使用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位針穿刺至皮下軟組織,使用CT 掃描觀察定位針空間位置情況,然后穿刺到病灶10 mm 內(nèi)區(qū)域(針道不穿過目標(biāo)結(jié)節(jié)),拔出穿刺針針柄塞,并立即用手指按住穿刺針尾部,防止空氣進(jìn)入。準(zhǔn)備好推送桿松開手指立即插入推送桿,推送至標(biāo)記位置,此時(shí)彈簧圈的前端釋放并錨定在肺結(jié)節(jié)附近。推送桿保持不動(dòng),將穿刺針針座口退至推送桿手柄,待到彈簧圈尾端完全釋放。整體拔出穿刺針,定位線推至胸膜腔內(nèi),定位結(jié)束。定位結(jié)束后手術(shù)及其他操作同對照組。

    1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者定位時(shí)間及病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量。②統(tǒng)計(jì)兩組患者穿刺期間并發(fā)癥(氣胸、肺出血、脫鉤)發(fā)生情況與病灶一次性切除率。③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥患者與無并發(fā)癥患者的基線資料并進(jìn)行單因素分析,主要包括性別、年齡、進(jìn)針次數(shù)、進(jìn)針深度、體位、定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、是否有慢性阻塞性肺疾?。–OPD)病史。④將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型,篩選影響患者定位穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料均服從正態(tài)分布,以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者定位時(shí)間及病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較較對照組,觀察組患者肺小結(jié)節(jié)病灶定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間均更短,手術(shù)出血量更少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較(±s)

    表1 兩組患者定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間及出血量比較(±s)

    病灶距肺邊緣距離(mm)組別 例數(shù) 定位時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)對照組 41 33.46±4.69 20.15±3.58 93.52±13.84 51.75±13.95觀察組 41 28.82±4.21 18.56±2.19 69.92±12.92 40.25±12.92 t 值 4.714 2.426 7.981 3.873 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

    2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與病灶一次性切除率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者病灶一次性切除率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與病灶一次性切除率比較[ 例(%)]

    2.3 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析發(fā)生并發(fā)癥組患者進(jìn)針次數(shù)>2 次、進(jìn)針深度>30 mm、病灶距肺邊緣距離>20 mm、有COPD 病史占比均顯著高于無并發(fā)癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

    表3 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析[ 例(%)]

    2.4 影響患者定位針穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析多因素非條件Logistic 回歸模型,分析結(jié)果顯示,進(jìn)針次數(shù)>2 次(OR=1.968)、進(jìn)針深度≥ 30 mm(OR=2.065)、病灶距肺邊緣距離>20 mm(OR=2.591)、存在COPD 病史(OR=1.754)均為導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

    表4 影響患者定位針穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

    3 討論

    隨著肺癌篩查的普及,以及低劑量CT的臨床的廣泛開展,越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。目前胸腔鏡手術(shù)是診治肺小結(jié)節(jié)的有效手段,但相關(guān)研究表明,對直徑≤ 10 mm的且距離胸膜超過5 mm 以上的小結(jié)節(jié),應(yīng)用胸腔鏡進(jìn)行治療的患者中有50%患者因主刀醫(yī)生觸診失敗而中轉(zhuǎn)開胸[4]。因此術(shù)前對結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,了解病灶與周圍組織的解剖關(guān)系,合理選擇肺段切除的位置,對提高治療效果,改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

    目前用于肺小結(jié)節(jié)的定位技術(shù)有磁導(dǎo)航定位、CT 虛擬3D 輔助定位、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺等。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位常用定位方式有經(jīng)皮植入Hook-wire、彈簧圈,經(jīng)皮注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)等。亞甲藍(lán)定位是臨床應(yīng)用最早的一種方式,但存在易擴(kuò)散的弊端,容易導(dǎo)致術(shù)中定位困難;Hook-wire 定位法最早是用于乳腺結(jié)節(jié)的定位,后被應(yīng)用肺結(jié)節(jié)的定位中,并在實(shí)踐中得到認(rèn)可[5]。但Hook-wire定位法容易出現(xiàn)鋼絲移位、脫落、氣胸、肺實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者肺小結(jié)節(jié)病灶定位時(shí)間、病灶距肺邊緣距離、手術(shù)時(shí)間均顯著短于對照組,手術(shù)出血量顯著少于對照組,并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,可見肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)術(shù)前定位能縮短定位時(shí)間,定位更加精確,且能減少并發(fā)癥發(fā)生。

    肺結(jié)節(jié)定位針是在Hook-wire 定位法的基礎(chǔ)上改良而來的,由穿刺針、推送裝置,錨爪、定位線和保護(hù)鞘等部分所組成;同軸針標(biāo)有刻度,有利于術(shù)前進(jìn)行定位時(shí),通過CT 掃描了解肺結(jié)節(jié)的深度[6]。錨爪連接的定位線由一種可吸收的材料所構(gòu)成,其上面的三種顏色均標(biāo)有不同的刻度,能夠有助于術(shù)者在手術(shù)過程中通過觀察定位線的顏色來判斷錨爪的深度。研究表明,這種錨爪能大大減少移位、脫落的發(fā)生情況[7]。Hook-wire 定位法要求定位術(shù)后1~3 h 內(nèi)行外科手術(shù),而肺結(jié)節(jié)定位針定位后與胸腔鏡手術(shù)間隔時(shí)間可達(dá)24 h,相比亞甲藍(lán)和Hook-wire 定位法,允許的時(shí)間間隔明顯延長,因此胸腔鏡術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位針定位時(shí)間更靈活[8]。由于錨爪能承受較大的牽引力,因此術(shù)者能通過拉動(dòng)肺組織來將結(jié)節(jié)切除,使得正常肺組織得到最大程度的保護(hù)。

    CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺中疼痛、出血、氣胸是最為常見的并發(fā)癥,本研究中所有患者均沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究Logistic回歸分析顯示,進(jìn)針深度≥ 30 mm、進(jìn)針次數(shù)>2次、病灶距肺邊緣距離>20 mm、COPD 是影響定位穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因可能是由于反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致病灶周圍血管出現(xiàn)破裂情況,從而增加出血癥狀;穿刺時(shí)間過長則可能擴(kuò)大穿刺針運(yùn)動(dòng)范圍,加重胸膜損傷,是導(dǎo)致氣胸、定位后疼痛的重要因素[9]。穿刺過深則可能對肺周周組織造成一定創(chuàng)傷,導(dǎo)致胸膜炎或氣胸的發(fā)生;此外病灶距肺邊緣距離越遠(yuǎn),病灶位置越深,穿刺引發(fā)的創(chuàng)傷越大,更容易引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。故提示當(dāng)患者結(jié)節(jié)位置越深時(shí),其發(fā)生氣胸、出血的可能則越大。因此進(jìn)行定位之前,需對患者相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行認(rèn)真觀察、分析,選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课缓吐窂剑┐踢^程中對CT圖像進(jìn)行仔細(xì)觀察,準(zhǔn)確操作,縮短操作時(shí)間,避免穿刺血管,從而減少并發(fā)癥發(fā)生,提高手術(shù)成功率及安全性。

    綜上,肺結(jié)節(jié)定位針應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)術(shù)前定位有助于術(shù)中對肺結(jié)節(jié)的精確定位,更有利于術(shù)中準(zhǔn)確切除病灶,保障手術(shù)的順利實(shí)施,提高手術(shù)成功率及安全性,縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)患者康復(fù);進(jìn)針次數(shù)>2次、進(jìn)針深度≥ 30 mm、病灶距肺邊緣距離>20 mm、存在COPD 病史均為影響定位穿刺后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床上可采取相應(yīng)干預(yù)策略來預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn),改善患者的預(yù)后。

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