對(duì)比分析耳內(nèi)鏡與顯微鏡技術(shù)在中耳膽脂瘤手術(shù)中的應(yīng)用

郭煥萍，黃文巧，張秋蟬，陳翠芳，陸冬凌

[廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）耳鼻喉科，廣東 清遠(yuǎn) 511500]

中耳膽脂瘤主要指鱗狀上皮聚集在中鼓室、上鼓室等部位的異常組織，對(duì)正常的聽(tīng)力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨等都造成傷害，導(dǎo)致患者的聽(tīng)力下降。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)是治療該疾病常用的方法，顯微鏡下韌帶、黏膜皺襞病變顯示更加清晰，有利于醫(yī)師進(jìn)行精細(xì)操作，但在處理深度病變部位時(shí)，為獲得更大的手術(shù)視野，術(shù)者需切開(kāi)正常組織，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)面增加，影響美觀，患者接受度不高[1]。相對(duì)于傳統(tǒng)顯微鏡，耳內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)周圍組織產(chǎn)生的傷害更小，具有視野清晰、角度全面的特點(diǎn)，能通過(guò)自然孔道和腔隙觀察耳內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于手術(shù)順利開(kāi)展，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件[2]。故本研究旨在探討中耳膽脂瘤手術(shù)中耳內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）2022 年2 月至2023 年2 月期間收治的66 例耳膽脂瘤患者分為兩組，各33 例。對(duì)照組中男、女性患者分別為17、16 例；年齡15～66 歲，平均（40.38±3.63）歲；病程1～11 個(gè)月，平均（6.07±0.63）個(gè)月；患病部位：左耳18 例，右耳15 例。觀察組中男、女性患者分別為18、15 例；年齡13～68 歲，平均（40.35±3.66）歲；病程1～11 個(gè)月，平均（6.12±0.58）個(gè)月；患病部位：左耳20 例，右耳13 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2012 耳鼻喉頭頸部外科新進(jìn)展》[3]中有關(guān)中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單耳病變，有不同程度聽(tīng)力減退，符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；病變范圍局限于鼓室、上鼓室、鼓竇入口。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；合并其他耳道疾?。缓喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，行全身麻醉，在耳后溝0.5 cm處作弧形切口，平行耳后溝，切開(kāi)皮膚相關(guān)組織，顯露出乳突外側(cè)面、顳線等部位，掀開(kāi)外耳道皮瓣，并分離顳肌筋膜，清除乳突皮質(zhì)，打開(kāi)乳突腔、鼓竇等部位，在手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學(xué)儀器有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202060872，型號(hào)：YH-X-4A）下觀察病變物質(zhì)并全部清除，使用內(nèi)貼法植入移植物，確認(rèn)聽(tīng)骨鏈的情況，作好重建，鼓膜修補(bǔ)，明膠海綿固定，縫合切口并加壓包扎。觀察組患者實(shí)施耳內(nèi)鏡手術(shù)，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，行全身麻醉，麻醉生效后在耳內(nèi)位置作切口，顯露外耳道，置入視頻耳內(nèi)鏡（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械股份有限公司，浙械注準(zhǔn)20172060511，型號(hào)：VES1-A），分離外耳道皮瓣并掀開(kāi)鼓環(huán)，找到鼓室，使用骨鑿工具將外耳道后上壁骨質(zhì)污染物清除，開(kāi)放上鼓室、鼓竇等，觀察病變的情況，將其全部清理，根據(jù)聽(tīng)骨鏈的情況作好重建，取耳屏軟骨 - 軟骨膜修復(fù)鼓膜皮瓣，全部操作完成，縫合切口并加壓包扎。兩組患者術(shù)后均使用抗生素做好抗感染治療，1 周內(nèi)清除碘伏紗條，并于術(shù)后隨訪觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①聽(tīng)力指標(biāo)：記錄氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)定，采用診斷型聽(tīng)力計(jì)電測(cè)聽(tīng)儀（武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：AD104 型）以0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 的平均聽(tīng)閾表示骨導(dǎo)及氣導(dǎo)閾值，通過(guò)測(cè)聽(tīng)法測(cè)量氣骨導(dǎo)差。②生化指標(biāo)：抽取患者術(shù)前及術(shù)后12 d 空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 取血清，采用免疫比濁法測(cè)定患者血清超敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛（MDA）水平。③疼痛及情緒評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表（VAS）[4]疼痛評(píng)分評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月疼痛情況，總分10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月焦慮、抑郁情況，總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，負(fù)面情緒越明顯。④復(fù)發(fā)情況：記錄兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者聽(tīng)力指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差均顯著降低，且觀察組氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者術(shù)后3 個(gè)月骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者聽(tīng)力指標(biāo)比較(dB，±s)

表1 兩組患者聽(tīng)力指標(biāo)比較(dB，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾 骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾 氣骨導(dǎo)差術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 33 39.15±4.12 26.58±2.03* 27.21±4.62 18.35±3.06* 12.36±4.07 8.63±2.85*觀察組 33 39.54±4.17 23.25±1.68* 27.25±4.69 16.85±3.52* 12.42±4.11 7.09±2.64*t 值 0.382 7.260 0.035 1.847 0.060 2.277 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者生化指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后12 d 兩組患者血清hs-CRP、MDA 水平均顯著降低，SOD 水平顯著升高，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C 反應(yīng)蛋白；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) SOD(U/mL) MDA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后12 d 術(shù)前 術(shù)后12 d 術(shù)前 術(shù)后12 d對(duì)照組 33 13.02±2.46 8.03±1.52* 70.85±5.08 81.23±5.03* 14.05±2.71 10.05±1.66*觀察組 33 12.52±2.20 5.38±1.10* 71.03±5.02 86.52±5.41* 13.52±2.05 6.52±1.37*t 值 0.870 8.113 0.145 4.114 0.896 9.422 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者疼痛、負(fù)性情緒評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者VAS 疼痛評(píng)分、SAS、SDS 評(píng)分均顯著降低，且觀察組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛、負(fù)性情緒評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者疼痛、負(fù)性情緒評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表。

組別 例數(shù) VAS 疼痛評(píng)分 SAS 評(píng)分 SDS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組 33 4.52±0.32 2.86±0.32* 66.32±5.21 35.26±3.92* 64.22±4.18 33.68±4.51*觀察組 33 4.35±0.41 1.36±0.20* 66.34±5.24 31.36±3.84* 64.26±4.26 30.84±4.01*t 值 1.878 22.835 0.016 4.083 0.039 2.703 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較兩組患者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

中耳膽脂瘤是耳科的常見(jiàn)病，與鼓膜穿孔、炎癥刺激等因素存在明顯關(guān)聯(lián)性，患者常伴有聽(tīng)力下降、耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿且伴有惡臭、耳鳴等臨床表現(xiàn)。針對(duì)該疾病的治療以手術(shù)為主要方法，將病變組織全部清除，修復(fù)損傷區(qū)域，保留正常鼓室結(jié)構(gòu)，加快聽(tīng)力的恢復(fù)。

顯微鏡手術(shù)是治療中耳膽脂瘤的傳統(tǒng)手術(shù)，能在一定程度上清除病變組織，但顯微鏡視野相對(duì)狹窄，部分位置無(wú)法觀察，臨床應(yīng)用受限。耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有較高的成像分辨率，能自由變換角度，視野范圍更廣，有效期清除乳突腔、鼓竇等部位的病變，調(diào)整上鼓室、鼓竇、乳突腔等結(jié)構(gòu)，促進(jìn)鼓室、鼓膜等組織修復(fù)，改善患者臨床癥狀[6]。本研究中，與對(duì)照組比，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差均顯著降低，提示與顯微鏡下手術(shù)比，耳內(nèi)鏡下手術(shù)可促進(jìn)中耳膽脂瘤患者恢復(fù)聽(tīng)力。

手術(shù)屬于侵襲性操作，能夠?qū)е虏煌潭妊装Y應(yīng)激反應(yīng)，hs-CRP 可反映中耳膽脂瘤患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度；MDA、SOD 為臨床評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，其血清含量波動(dòng)情況與中耳膽脂瘤手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)程度具有相關(guān)性[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，術(shù)后12 d 觀察組患者血清hs-CRP、MDA 水平顯著降低，SOD 水平顯著升高，提示與顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下手術(shù)可減輕中耳膽脂瘤患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)。分析原因?yàn)椋鷥?nèi)鏡技術(shù)能觀察到顯微鏡無(wú)法觀察到的中耳結(jié)構(gòu)中的隱匿部分，耳內(nèi)鏡技術(shù)通過(guò)外耳道直接觀察精細(xì)的中耳結(jié)構(gòu)，在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，無(wú)需為了進(jìn)入目的部位移除健康骨組織，創(chuàng)傷較小，能降低炎癥因子水平，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，徹底清除病變組織[8]。

本研究中，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者VAS 疼痛評(píng)分，SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤可減輕疼痛，改善患者焦慮、抑郁情緒。分析原因?yàn)?，耳?nèi)鏡能清除上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁等部位的骨質(zhì)，顯露出上鼓室及鼓竇等部位，提升病變組織的清除率，同時(shí)能修復(fù)聽(tīng)骨鏈等病變，且該手術(shù)操作比較細(xì)膩，對(duì)機(jī)體正常骨質(zhì)的損傷較小。另外，中耳膽脂瘤會(huì)損害患者聽(tīng)力水平，部分患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而耳內(nèi)鏡手術(shù)能快速清除耳內(nèi)病變組織，改善患者聽(tīng)力，緩解患者因聽(tīng)力損傷出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒[9]。

另外，本研究中，觀察組術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤可降低復(fù)發(fā)率。分析原因?yàn)?，顯微鏡視野狹窄，患者在手術(shù)過(guò)程中需不斷調(diào)整體位或移動(dòng)顯微鏡來(lái)獲取良好的視野，且術(shù)中需要大范圍清除正常骨質(zhì)，不利于患者恢復(fù)；而耳內(nèi)鏡能清晰顯示中耳鼓室腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，且能減輕對(duì)正常的骨質(zhì)的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況[10]。

綜上，相比于傳統(tǒng)顯微鏡技術(shù)，耳內(nèi)鏡技術(shù)在中耳膽脂瘤手術(shù)治療中效果更為顯著，能夠有效改善患者聽(tīng)力，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，并能夠減輕患者疼痛感，改善負(fù)面情緒，且安全性較高，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣。