課程優(yōu)化在醫(yī)學(xué)生精神心理專業(yè)課教學(xué)中的探索

曹紅梅,楊小波,高成閣,陳 策,郭麗陽

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科;2.精神科,陜西 西安 710061)

1977年美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授G. L. Engel提出了“生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式”的概念[1],并很快得到國際和我國醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可和大力倡導(dǎo)。如今已經(jīng)過去四十多年,盡管這個觀念的普及已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步,但在實際臨床醫(yī)療工作中,還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到深入醫(yī)務(wù)工作者人心的程度。隨著時代的前進(jìn)與發(fā)展,我們在醫(yī)學(xué)生心理學(xué)教育方面的步伐,也并不能滿足日益增長的臨床醫(yī)療工作需求。作為即將走向臨床成為醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生,面對發(fā)病率不斷攀升的精神心理障礙,加強(qiáng)心理學(xué)和精神病學(xué)教育顯得迫在眉睫。

處于青春期的大學(xué)生,從被父母呵護(hù)到個性逐步建立,從自我中心過渡到融入集體生活,但又很快不得不獨立去面對諸如學(xué)習(xí)、事業(yè)、家庭、感情、性等社會現(xiàn)實問題,他們會彷徨,會迷惑,也會否定或懷疑,這一時期是產(chǎn)生心理問題的高危期[2]。近年來大學(xué)生心理問題層出不窮,焦慮、抑郁的發(fā)生率不斷上升[3],遇到挫折很難客觀理性面對,嚴(yán)重者甚至選擇自殺[4]。而醫(yī)學(xué)生肩負(fù)著未來醫(yī)學(xué)發(fā)展重任,自身的心理健康尤為重要。此外由于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大,課程長,更容易產(chǎn)生心理疾患,因此加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生心理學(xué)學(xué)習(xí),學(xué)以致用,應(yīng)該會對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生良好的正面作用。

本文則是通過在現(xiàn)行醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃框架下對《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》課程的教學(xué)內(nèi)容及安排做部分調(diào)整,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),觀察課程調(diào)整對于學(xué)生《精神病學(xué)》課程學(xué)習(xí)效果的影響,同時試圖揭示加強(qiáng)心理學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生心理健康狀態(tài)的影響,探索更為科學(xué)有效地心理學(xué)教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 對象

某大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生,共320人,其中女生165人,男生155人。根據(jù)學(xué)校教學(xué)培養(yǎng)計劃安排,分為兩個大班,第一個大班共167人,其中女生83人,男生84人,作為實驗組。第二個大班共153人,其中女生82人,男生71人,作為對照組。兩組間年齡、性別比例相比無顯著性差異(χ2=0.49,P=0.50)。

1.2 方法

按照校方預(yù)先制定的教學(xué)培養(yǎng)計劃,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的五年制本科學(xué)生在第三學(xué)年的第二學(xué)期學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程,第四學(xué)年的第二學(xué)期學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》課程。

實驗組學(xué)生在第三學(xué)年學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程過程中,在原有教學(xué)大綱和教學(xué)計劃的基礎(chǔ)上,從課時安排和講述內(nèi)容上重點均傾向于“基礎(chǔ)心理學(xué)”部分的學(xué)習(xí);而對照組學(xué)生則按照原有教學(xué)大綱和教學(xué)計劃進(jìn)行,不做任何內(nèi)容調(diào)整。在第四學(xué)年第二學(xué)期學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》課程時,在給實驗組學(xué)生授課時,教師在原有教學(xué)大綱和教學(xué)計劃的基礎(chǔ)上,加入《變態(tài)心理學(xué)》相關(guān)內(nèi)容,在講述每一大類精神障礙時,特別強(qiáng)調(diào)精神障礙的心理學(xué)病因以及精神障礙的心理治療。而對照組學(xué)生則仍然按照原有教學(xué)大綱和教學(xué)計劃進(jìn)行,不做任何內(nèi)容調(diào)整。學(xué)期結(jié)束對比兩組學(xué)生之間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》的結(jié)業(yè)考試筆試成績的差別。

在第五學(xué)年第一學(xué)期末,所有學(xué)生將面臨就業(yè)應(yīng)聘和研究生入學(xué)考試這個壓力最大的時間節(jié)點上,由經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)生(該醫(yī)生并不知曉兩組學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容的不同及分組),對每個學(xué)生進(jìn)行了漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分。對比兩組學(xué)生間的HAMA量表和HAMD量表評分分值的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績比較

對照組因不同原因有6人緩考或缺考,實驗組全員參加考試。兩組之間《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績相比較,無顯著性差異(t=1.48,P=0.14),見表1。

表1 實驗組與對照組《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》筆試成績比較

2.2 實驗組與對照組間《精神病學(xué)》筆試成績比較

對照組因不同原因有4人緩考或缺考,實驗組全員參加考試。實驗組《精神病學(xué)》筆試成績略高于對照組,兩組間比較,有顯著性差異(t=2.13,P=0.03),見表2。

表2 實驗組與對照組《精神病學(xué)》筆試成績比較

2.3 實驗組與對照組間HAMA量表和HAMD量表分值比較

與對照組相比,實驗組的HAMA量表分值與HAMD量表分值均較對照組低,組間比較,有顯著性差異(t=-9.51,P=0.00;t=-6.66,P=0.00),見表3。

表3 兩組間HAMA和HAMD量表分值比較

3 結(jié)論

在醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生的學(xué)習(xí)培訓(xùn)過程中,在原有教學(xué)大綱基礎(chǔ)上加強(qiáng)基礎(chǔ)心理學(xué)的學(xué)習(xí),并不影響學(xué)生的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程學(xué)習(xí)成績。同時在《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)過程中,加強(qiáng)心理學(xué)病因以及精神障礙的心理治療內(nèi)容的傳授,可以提高《精神病學(xué)》課程的結(jié)業(yè)考試筆試成績,同時減輕畢業(yè)前就業(yè)和考研壓力時的焦慮和抑郁情緒。

4 討論

《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》作為醫(yī)學(xué)生必修的基礎(chǔ)科目之一,承擔(dān)了非常重要的任務(wù):首先要使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握必要的心理學(xué)知識;其次要求將心理學(xué)與臨床精神心理障礙聯(lián)系起來,因此對于醫(yī)學(xué)生樹立“生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式” 的觀念至關(guān)重要。然而在多年的臨床教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn),這門課程的教學(xué)大綱和教學(xué)計劃過于傾向心理學(xué)和疾病的聯(lián)系,卻忽略了它作為目前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃中唯一的心理學(xué)課程所肩負(fù)的對于心理學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的任務(wù)。知識體系的建立一定是在基礎(chǔ)健全上才能完善和進(jìn)一步鞏固的,因此,在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)過程中加強(qiáng)心理學(xué)基礎(chǔ)部分的教學(xué)非常重要。然而目前的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)中心理學(xué)基礎(chǔ)部分的課時安排不合理,學(xué)習(xí)深度明顯不足。例如“緒論”章節(jié)安排2個學(xué)時,略顯浪費,“心理現(xiàn)象及本質(zhì)”部分4～6個學(xué)時就足夠了,卻安排了8個學(xué)時,“心理發(fā)展”“主要心理理論流派”等需要展開詳細(xì)講述的重要難點章節(jié),僅安排了4個學(xué)時。而對“心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通”等部分安排了過多的學(xué)時?；A(chǔ)心理學(xué)部分只占到全部課時的40%左右[5]。而且很多心理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容由于課時安排的限制,只能走馬觀花,例如對于各個重要心理學(xué)理論流派的介紹只能是列舉出代表人物,重要思想簡單列表格或條目介紹,并不做深入了解和分析。直接導(dǎo)致后期學(xué)習(xí)“心理干預(yù)”“心理治療”部分時學(xué)生對心理治療方法的原理難以理解。這也就難怪醫(yī)學(xué)生們通常在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程結(jié)業(yè)后并沒有建立起關(guān)于心理學(xué)的知識體系架構(gòu),覺得心理學(xué)內(nèi)容混亂,理不出這門課程到底講了些什么內(nèi)容,因此也很難達(dá)到應(yīng)有的教學(xué)效果[6]。

《變態(tài)心理學(xué)》是試圖利用心理學(xué)知識而不是單純的生物醫(yī)學(xué)理論來解釋精神障礙的發(fā)生、發(fā)展原理的一門課程,對目前的生物精神病學(xué)是非常必要的、有益的補充[7],也對《精神病學(xué)》課程的深入理解和學(xué)習(xí)有很大幫助。同時《變態(tài)心理學(xué)》的學(xué)習(xí)也能使學(xué)生更深入地理解人的心理與精神障礙之間的密切關(guān)系,進(jìn)而促進(jìn)“生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式”觀念在醫(yī)學(xué)生心目中牢固樹立。但是《變態(tài)心理學(xué)》的學(xué)習(xí)需要有一定程度的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識,否則很多內(nèi)容學(xué)生根本無法深入理解。而我們目前的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程教學(xué)大綱和規(guī)劃中的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識無論從內(nèi)容上還是深度上顯然是不夠的。

因此,我們在實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》教學(xué)過程中進(jìn)行了相應(yīng)的課程調(diào)整。在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)中,“緒論”章節(jié)和“心理現(xiàn)象及本質(zhì)”部分學(xué)時縮減,“心理發(fā)展”“主要心理理論流派”課時加倍,詳細(xì)講述。而 “心身疾病”“異常心理”“病人心理”“醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通”等部分的學(xué)時相應(yīng)縮減,保持《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)的總學(xué)時不變?！毒癫W(xué)》教學(xué)中,在講授精神障礙的“病因和發(fā)病機(jī)理”部分時,“社會心理因素”中加入相應(yīng)的《變態(tài)心理學(xué)》內(nèi)容,運用此前《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》中所學(xué)的心理學(xué)基礎(chǔ)理論知識來解釋精神障礙的發(fā)病機(jī)制。在精神障礙的“治療”部分,強(qiáng)調(diào)心理治療的作用及原理解釋。尤其是那些心理社會因素在發(fā)病中起到重要作用、心理治療可以起到良好療效的精神障礙,如抑郁障礙、焦慮與恐懼相關(guān)障礙、強(qiáng)迫及相關(guān)障礙、分離障礙、軀體憂慮及疑病障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、人格及相關(guān)行為障礙等。由于在規(guī)定的授課時間內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,授課內(nèi)容有部分超綱內(nèi)容,會擔(dān)心影響實驗組學(xué)生后期考核成績,因此,我們進(jìn)行了實驗組和對照組兩組間的成績比較。由于該醫(yī)學(xué)院期末課程結(jié)業(yè)成績一般由兩部分組成,即平時成績與期末筆試成績?？紤]到平時成績均由任課教師進(jìn)行根據(jù)實習(xí)課學(xué)生回答問題及簡單小測打分,成績較為主觀,不能很好地反映學(xué)生真實學(xué)習(xí)效果,我們在本研究中《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》成績均以學(xué)生期末結(jié)業(yè)筆試成績作為最終觀察指標(biāo)。

結(jié)果令人振奮,在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程教學(xué)中加強(qiáng)心理學(xué)基礎(chǔ)部分教學(xué),在《精神病學(xué)》課程教學(xué)中加強(qiáng)心理內(nèi)容教學(xué),盡管在實驗組授課時存在部分超綱內(nèi)容,但實驗結(jié)果顯示,不僅對實驗組學(xué)生《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》期末結(jié)業(yè)筆試成績沒有影響,反而對他們次年學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》知識有明顯幫助,他們的《精神病學(xué)》筆試成績明顯高于對照組學(xué)生。究其原因,《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》授課內(nèi)容的調(diào)整,《精神病學(xué)》授課內(nèi)容的超綱,并沒有成為學(xué)生的負(fù)擔(dān),反而更有利于學(xué)生對于兩門課程的理解,形成了一個完整的知識體系,同時將《心理學(xué)》與《精神病學(xué)》進(jìn)行有機(jī)的融合,將“生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式”的觀念融會貫通,學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上更容易記憶,也更容易應(yīng)用。此外,我們還發(fā)現(xiàn)了一個很有價值的現(xiàn)象。既往有研究顯示學(xué)生面對壓力和挫折時,利用曾經(jīng)所學(xué)心理學(xué)知識進(jìn)行自我調(diào)整,從而減輕焦慮抑郁情緒、增進(jìn)心理健康有莫大幫助[8]。通過《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》及《精神病學(xué)》授課內(nèi)容調(diào)整,實驗組學(xué)生表現(xiàn)出了更為良好的應(yīng)對壓力的能力。

當(dāng)代大學(xué)生,尤其是本科生,從青少年步入青年時期,從依靠父母變得不得不逐漸獨立,從完全被家人呵護(hù)、以自我為中心到融入集體,將會面臨來自社會、學(xué)業(yè)、競爭以及自身的各種壓力。而醫(yī)學(xué)專業(yè)相對于其他專業(yè)學(xué)制長、課業(yè)壓力更大,就業(yè)單位對學(xué)歷要求更高,幾乎所有的五年制本科生都被迫選擇考研,繼續(xù)深造,提高學(xué)歷[9]。因此畢業(yè)前在多重壓力下醫(yī)學(xué)生更容易因心理應(yīng)激產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[10]。

HAMA量表和HAMD量表是精神心理科臨床上最常用的心理評估量表,通常用來量化評估成人焦慮、抑郁情緒的嚴(yán)重程度。HAMA量表由精神病學(xué)家Hamilton于1959年編制,共14項條目。HAMD量表由Hamilton于1960年編制,分為24條目、21條目和17條目三個版本,其中17條目版本因其簡便有效性,最為常用,本研究即選用17條目版本。兩種量表都是他評量表,相對于自評量表結(jié)果更客觀一些。通常HAMA量表評分高于14分,就認(rèn)為被測者有確切的焦慮情緒,低于7分可被認(rèn)為沒有焦慮情緒[11]。HAMD量表評分高于17分,就認(rèn)為被測者有明顯的抑郁情緒,低于或等于7分可被認(rèn)為沒有抑郁情緒[12]。經(jīng)過數(shù)十年臨床應(yīng)用檢驗,這兩個量表均具有較高的信度和效度,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于精神科臨床工作和科學(xué)研究中。我們選擇這兩個量表評估學(xué)生在最后一學(xué)期面臨各種壓力最為嚴(yán)峻時的心理狀況。盡管此量表僅用于評估癥狀的輕重程度,不能當(dāng)作診斷標(biāo)準(zhǔn)使用而代替精神科醫(yī)生的綜合評估,但這兩個量表的評定也能從一些方面給出被測者近期的焦慮抑郁情緒程度,有一定的提示意義。結(jié)果顯示,實驗組學(xué)生在經(jīng)過加強(qiáng)《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》基礎(chǔ)心理學(xué)內(nèi)容學(xué)習(xí),以及《精神病學(xué)》中加入《變態(tài)心理學(xué)》授課內(nèi)容后,能很好地自覺應(yīng)用所學(xué)心理學(xué)理論知識調(diào)整自身心態(tài),應(yīng)對面臨的就業(yè)、考研等壓力,所測得的焦慮及抑郁評分均低于對照組[13]。

根據(jù)實驗結(jié)果,我們建議醫(yī)學(xué)教育的本科生培養(yǎng)計劃中對于心理學(xué)的教育策略應(yīng)加以適當(dāng)調(diào)整[14]?？梢钥紤]將原有的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》課程改為《普通心理學(xué)》,更加注重對心理學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與講解,使醫(yī)學(xué)生掌握更加全面的心理學(xué)基礎(chǔ)知識。建議在《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)之前增設(shè)《變態(tài)心理學(xué)》課程,為學(xué)生學(xué)習(xí)《精神病學(xué)》打下堅實的基礎(chǔ),或者也可考慮將《變態(tài)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》整合為一門課程進(jìn)行學(xué)習(xí)。這樣的調(diào)整既加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的心理學(xué)知識學(xué)習(xí),又有利于改善《精神病學(xué)》學(xué)習(xí)效果,還可以增強(qiáng)學(xué)生的心理應(yīng)對能力。甚至我們也建議在非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)規(guī)劃中,為了增強(qiáng)學(xué)生心理應(yīng)對能力,減少心理障礙的發(fā)生,根據(jù)專業(yè)性質(zhì),開設(shè)《心理學(xué)》課程,適度加入知識的學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果還進(jìn)一步提示:在醫(yī)學(xué)生《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》和《精神病學(xué)》課程教學(xué)過程中,強(qiáng)調(diào)心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),切實增加了學(xué)生對《精神病學(xué)》課程內(nèi)容的理解和掌握。今后在“整合醫(yī)學(xué)”中的《精神病學(xué)》課程進(jìn)行整合的方案中,是否可以考慮更加重視心理學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí),將《精神病學(xué)》和《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《變態(tài)心理學(xué)》等心理學(xué)課程進(jìn)行有機(jī)整合,而不是像現(xiàn)在這樣將《精神病學(xué)》勉強(qiáng)和《神經(jīng)病學(xué)》課程進(jìn)行整合[15]。在目前生物精神病學(xué)研究遇到瓶頸的大背景下[16],這種新的整合思路將更有利于上述多個學(xué)科的共同進(jìn)步和發(fā)展。