基于組合賦權(quán)的社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評價指標體系構(gòu)建研究

王 崗,孫繼佳,張 靜,張 安,董恩宏

(1.上海中醫(yī)藥大學公共健康學院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學中藥學院,上海 201203;3.上海健康醫(yī)學院護理與健康管理學院,上海 201318)

新冠疫情大流行背景下,2021年2月9日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[1],提出創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式、健全中西醫(yī)協(xié)同疫病防治機制?！?022年上海市中醫(yī)藥工作要點》[2]提出要明確構(gòu)建國內(nèi)一流中醫(yī)藥服務(wù)高地,打造中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的上海模式。中西醫(yī)協(xié)同互補,在抗疫實踐中被認為是全球抗疫乃至未來人類生命健康領(lǐng)域的最佳模式[3]。社區(qū)作為基層衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底,扮演著人民“健康守門人”的重要角色,尤其在疫病防控工作中,社區(qū)衛(wèi)生工作者積極利用中西醫(yī)協(xié)同方法,取得了顯著成績。然而,社區(qū)中西醫(yī)疫病防控工作仍存在協(xié)同機制不完善、尚無明確評價體系等問題,這既不利于中醫(yī)藥守正創(chuàng)新,更難以滿足“健康中國”戰(zhàn)略背景下人民新的健康訴求。本研究擬從協(xié)同理論[4]出發(fā),探索構(gòu)建社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控評價指標體系,為優(yōu)化社區(qū)防疫工作、促進中西醫(yī)優(yōu)勢互補、建立有中國特色的社區(qū)公共衛(wèi)生體系提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻分析法

檢索常用中外文數(shù)據(jù)庫及政府網(wǎng)站中的政策文件,在專家會議、實地調(diào)研的基礎(chǔ)上,收集整理相關(guān)資料,初步形成評價指標池,包括一級指標5個、二級指標18個、三級指標42個。

1.2 專家咨詢法(Expert Consultation Method)

兩輪咨詢分別邀請了從事社區(qū)衛(wèi)生、(中醫(yī)藥)衛(wèi)生管理、中醫(yī)臨床等領(lǐng)域或承擔相關(guān)研究工作的專家35位、17位,并采用電子郵件進行問卷的發(fā)放與回收,要求專家按照Likert 5級評分法[5,6]對指標進行重要性評分。

1.2.1 咨詢結(jié)果的可靠性分析

專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’sW)表示。指標重要性評分的變異系數(shù)越小,表示專家意見越趨于一致,CV<0.25為可接受范圍[7]。

1.2.2 指標篩選標準

以重要性評分均值大于4分,CV小于0.25為條目篩選標準。

1.3 層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)

建立社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評價指標體系的層次結(jié)構(gòu)模型,確定Saaty標度[8,9]并構(gòu)建判斷矩陣,計算指標的歸一化權(quán)重,進行一致性檢驗。

1.4 熵權(quán)法(Entropy Weight Method,EW)

利用客觀數(shù)據(jù)表現(xiàn)的信息量大小進行賦權(quán),指標變異程度越大,計算得到的熵值越小,但提供的信息量越大,權(quán)重越大[10]。

1.5 組合賦權(quán)法

將AHP主觀賦權(quán)和EW客觀賦權(quán),即決策者的主觀經(jīng)驗與數(shù)據(jù)的客觀信息相結(jié)合,以提高權(quán)重的科學性。組合權(quán)重計算公式[11]為:

式中,αj和βj分別為AHP和EW計算出的第j個指標的權(quán)重,λj是第j個指標的組合權(quán)重。

對于EW法指標數(shù)據(jù)的處理,定量指標直接收集數(shù)據(jù),定性指標按五級處理法(很差、較差、一般、較好、很好)進行等級化處理,由17位專家按15分制對指標進行打分,評分標準[12]見表1。

表1 社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評價定性指標等級化處理評分標準

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2019進行數(shù)據(jù)錄入,計算指標評分的算術(shù)均數(shù)、CV、專家權(quán)威程度相關(guān)結(jié)果。通過SPSS Statistics 26進行Kendall’sW的計算及χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。借助MATLAB R2022a進行AHP、EW法權(quán)重及CR的計算。

2 結(jié)果

2.1 問卷信度檢驗

問卷各部分的Cronbach’sα系數(shù)范圍為0.677～0.855,一般認為Cronbach’sα達到0.7～0.8時表示量表具有相當?shù)男哦?達到0.8～0.9時說明量表信度非常好[13]。

2.2 專家咨詢情況

2.2.1 專家一般情況

參與第一輪咨詢的35名專家中,年齡在30～40歲的人數(shù)最多(占60.0%),最高學歷為博士、碩士的人數(shù)占40.0%,85.7%的專家工作年限在10年以上,高級職稱人數(shù)占40.0%。第二輪咨詢的17名專家中,82.4%的專家年齡在30～50歲,最高學歷為博士、碩士的人數(shù)占64.7%,專家工作年限均在10年以上,高級職稱人數(shù)占82.4%。

2.2.2 可靠性分析情況

兩輪咨詢各發(fā)放35份、17份問卷,有效問卷回收率均為100.0%。兩輪咨詢?nèi)后w權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.86。一般認為專家權(quán)威系數(shù)大于0.70表示研究具有較好的信度[14]。因此本研究專家權(quán)威程度較高。

第一輪咨詢各指標重要性評分均值范圍為3.54～4.94,CV范圍0.05～0.42。第二輪咨詢各指標重要性評分均值范圍為3.65～5.00,CV范圍為0.00～0.35。

第一輪咨詢Kendall’sW=0.205,χ2=458.324,P<0.001;第二輪咨詢Kendall’sW=0.210,χ2=218.264,P<0.001。專家意見基本趨于一致。

2.3 指標體系構(gòu)建結(jié)果

結(jié)合專家意見及指標篩選標準,第一輪咨詢結(jié)束后,修改調(diào)整了“體制機制協(xié)同”“社會志愿組織”“居民參與”“中醫(yī)文化建設(shè)”“中醫(yī)人力資源投入”“中醫(yī)設(shè)施投入”“中醫(yī)資金投入”“雙向信息傳達能力”“部員執(zhí)行度”“防疫執(zhí)行度”“中醫(yī)藥健康教育”“核酸檢測”“隔離轉(zhuǎn)運消毒”“疫病人群規(guī)范化管理”“多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺應(yīng)用”“社區(qū)‘西學中’人員比例”“中醫(yī)藥技術(shù)方法種類數(shù)”“中醫(yī)診療設(shè)備種類數(shù)”“中醫(yī)在財政撥款中的占比”“國家/省/市/區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫政策支持”“社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫政策執(zhí)行度”“疫病防控一線考察激勵”“中西醫(yī)協(xié)同相關(guān)學術(shù)論文發(fā)表數(shù)”“中西醫(yī)協(xié)同相關(guān)技術(shù)專利數(shù)”“居民疫病防護知識技能考核”等25個指標,刪除了“疫病防治愿景認同度”“防疫方及中成藥的應(yīng)用率”“流行病學調(diào)查”“中西醫(yī)人才隊伍合理配比”“中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)面積投入”“中西醫(yī)協(xié)同課題數(shù)”等6個指標,新增“疫病防治滿意度”“哨點監(jiān)測能力”“社區(qū)居民分類管理”“醫(yī)務(wù)人員工作滿意度”“居民社區(qū)疫病防控滿意度”等5個指標。

第二輪咨詢結(jié)束后,刪除“中醫(yī)文化環(huán)境建設(shè)”1個指標,修改調(diào)整了“哨點監(jiān)測”“中醫(yī)相關(guān)投入在財政撥款中的占比”“地方社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫措施一致”等3個指標。用AHP基于專家打分對構(gòu)建的指標體系進行主觀權(quán)重的計算,設(shè)計問卷,收集相應(yīng)數(shù)據(jù),計算通過EW得出的客觀權(quán)重,進而獲得指標的組合權(quán)重,最終確定的指標體系見表2。

3 討論

3.1 指標分析

建立科學合理的指標體系對社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同能力建設(shè)具有指導(dǎo)作用。積極開展社區(qū)防疫工作有利于實現(xiàn)疫病防治重心下移及關(guān)口前移[15],新冠病毒大流行背景下,積極發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢,建立社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫模式十分必要?；趨f(xié)同理論,社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力體系建設(shè)可從主體協(xié)同、過程協(xié)同、要素協(xié)同、機制協(xié)同、協(xié)同效果5個維度開展并評價。

本研究發(fā)現(xiàn)“協(xié)同效果”在評價體系中所占權(quán)重最大,其中“疫病防控滿意度”最為重要,尤其是醫(yī)務(wù)人員工作滿意度。工作崗位、用工形式、薪酬待遇、晉升培訓(xùn)等是醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素[16],醫(yī)務(wù)人員的滿意度直接影響著防疫工作質(zhì)量。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容,傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、預(yù)防接種等是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。盡管國家對基層公共衛(wèi)生工作逐年重視,但績效考核機制仍忽視公共衛(wèi)生,基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)激勵不足,這很大程度上會影響醫(yī)務(wù)人員的積極性[17]。應(yīng)完善相關(guān)激勵補償機制,如將疫病防控成果納入績效考核范疇,從而促使中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)務(wù)人員緊密合作,協(xié)同投身于防疫工作。同時,社區(qū)防疫應(yīng)“去行政化”,要深入了解居民需求,減輕社區(qū)居民負擔[18],更要適度防控,以提高居民滿意度,增強其幸福感、歸屬感。

“要素協(xié)同”對社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫系統(tǒng)中的文化、人員、組織、資金等要素的協(xié)同一致程度進行評價。信息化與新媒體等數(shù)字技術(shù)的發(fā)展對“要素協(xié)同”產(chǎn)生了重大影響并帶來了機遇,在疫病防控工作中更是起著“無接觸”的信息橋梁作用。應(yīng)進一步打破設(shè)備與設(shè)備間、設(shè)備與平臺間、平臺與平臺間的技術(shù)壁壘[19],為數(shù)字防疫提供新興技術(shù)支持。健康宣教是成本低廉且效果顯著的疫病防控措施之一,社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師可借助多種線上、線下渠道,對轄區(qū)各類居民進行針對性的宣教科普,或?qū)⒁卟》揽刂R劃分為適用于各類風險人群的多個模塊,實現(xiàn)防疫知識的精準宣傳[15]。目前社區(qū)醫(yī)護和公衛(wèi)人員工作相對獨立,整個社區(qū)醫(yī)務(wù)團隊聯(lián)系不夠密切且缺乏協(xié)作[20],中醫(yī)藥人才在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中缺乏,政府在中醫(yī)藥應(yīng)急救治學科建設(shè)、中醫(yī)藥應(yīng)急人才培養(yǎng)方面投入少,西醫(yī)臨床醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師接受的中醫(yī)藥教育和培訓(xùn)不足,使得中醫(yī)藥應(yīng)急人才隊伍整體力量薄弱,中醫(yī)藥防病能力與意識難以滿足應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需求[21],這都非常不利于社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫模式的建設(shè)。

“主體協(xié)同”主要考查政府部門(如街道辦、居委會等)、專業(yè)部門(如疾控中心、醫(yī)療機構(gòu)等)、社會組織(如社會志愿組織等)、居民等防疫主體在協(xié)同過程中通過構(gòu)建網(wǎng)狀或鏈狀關(guān)系,推進社區(qū)協(xié)同防疫的程度。盡管我國城市社區(qū)治理逐漸向“多元治理”轉(zhuǎn)型[22],但仍存在政府部門防疫手段僵化、社會組織參與不夠、居民參與度低、常態(tài)化防控時期居民警覺度下降等問題[15,18],“共治”的社會共識尚未在社區(qū)多元利益主體間形成[23]。應(yīng)在各主體間構(gòu)建多元協(xié)作網(wǎng)絡(luò),動員多方力量參與社區(qū)協(xié)同防疫,提高政府、企業(yè)、社區(qū)組織及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、居民間的耦合度,增強協(xié)同共治能力。過程協(xié)同方面,疫苗接種水平、實驗室檢測能力是疫病管理中的重要評價內(nèi)容。家庭醫(yī)生團隊應(yīng)充分發(fā)揮傳染病防控“四早”作用,即早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。公衛(wèi)醫(yī)師可通過健康檔案評估居民的健康狀況,將疫病潛在風險人群進一步分類,為家庭醫(yī)生團隊對傳染病管理提供基礎(chǔ)信息,中醫(yī)全科醫(yī)師要針對不同的風險人群制定適宜的中醫(yī)防疫方案[15]。同時要加強社區(qū)人口監(jiān)督排查,嚴格管理居民進出,借助大數(shù)據(jù)技術(shù),對疑似病例進行精準定位[18]。協(xié)同防疫過程中政策、激勵機制、溝通機制等的協(xié)同一致性程度則是“機制協(xié)同”的評價聚焦點。要加強政策宣傳,使居民充分意識到疫病防控工作的重要性,并與居民實際需求緊密結(jié)合,同時完善制度保障,建立監(jiān)督問責機制,規(guī)范工作流程,增強防疫工作透明度。

3.2 不足與展望

本研究致力于構(gòu)建社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評價指標體系,研究結(jié)果具有一定現(xiàn)實及科學意義,可用于指導(dǎo)社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫能力建設(shè)與評價。但仍有一些待完善之處,如三級指標內(nèi)容較為寬泛、定量指標較少、未考慮地區(qū)差異等。今后將在已有成果的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化指標體系,并進行實證研究,為社區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供參考。