新疆南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急能力調(diào)查研究

梁 雨,馬國芳

(1.廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院,廣西 南寧 530021;2.新疆醫(yī)科大學健康管理學院,新疆 烏魯木齊 830017)

突發(fā)事件衛(wèi)生應急體系能夠在短期內(nèi)配齊人員與物資并迅速采取措施,是減少、控制突發(fā)事件危害的關鍵[1]。我國為加強國家衛(wèi)生應急體系建設,陸續(xù)出臺了許多法規(guī)及政策[2-5]。能力建設是突發(fā)事件衛(wèi)生應急體系建設的核心部分[6],基層衛(wèi)生應急能力對國家衛(wèi)生應急體系的構(gòu)建至關重要。2021年全國衛(wèi)生應急工作會議也多次強調(diào),“十四五”時期國家要以強化基層衛(wèi)生應急能力作為應急管理工作的重點[7]。新疆地處我國絲綢之路經(jīng)濟帶核心區(qū),邊境貿(mào)易和人員往來較為頻繁;生態(tài)承載力又相對脆弱,易發(fā)生自然災害等事件;地廣人稀也致使醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在三級醫(yī)院及北疆片區(qū)[8]。

本研究旨在調(diào)查了解新疆南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急能力現(xiàn)狀,分析其存在的問題及原因,提出相應的意見建議,以期為提高新疆南疆農(nóng)村基層衛(wèi)生應急能力水平提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究的調(diào)查對象為新疆南疆喀什地區(qū)與和田地區(qū)的29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

參考《新疆縣級醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力評估體系的構(gòu)建》[9]《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南(2019年版)》等資料,與參與自治區(qū)突發(fā)事件衛(wèi)生應急救治工作的領導、專家及相關人員設計了新疆南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急能力調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況及人員配備、應急預案設置、應急醫(yī)療救治、應急保障四方面。對問卷各部分量表進行信度檢驗,Cronbach’sα均大于0.8,問卷量表可信度較高。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用多階段分層隨機抽樣。第一階段,從南疆各地區(qū)中確定喀什地區(qū)與和田地區(qū)。第二階段,按照經(jīng)濟發(fā)展水平從各地州選出發(fā)展水平好、中、差的縣(市)(按GDP排序)各一個。第三階段,根據(jù)縣城所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù),按50%比例抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。最終確定兩地區(qū)29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象。

在調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓,采用橫斷面調(diào)查方法,由所調(diào)查的29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長負責填寫問卷?，F(xiàn)場調(diào)查過程中,每完成1份問卷即對所填寫問卷進行審核。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述,χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計分析;計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述,t檢驗進行統(tǒng)計分析。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及人員配備情況

2.1.1 基本情況

共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29所,其中喀什地區(qū)19所,和田地區(qū)10所。29所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共管轄544個行政村,服務約76.89萬人;樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑總面積平均為3565.78 m2,其中業(yè)務使用面積平均為3204.84 m2。

2.1.2 人員配備情況

29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備情況詳見表1。

表1 新疆南疆兩地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員構(gòu)成情況

2.2 衛(wèi)生應急預案設置情況

29所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有26所(89.66%)設置了突發(fā)事件衛(wèi)生應急預案,還有3所(10.34%)未設置。在設置的衛(wèi)生應急預案內(nèi)容中,只有第7項突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓已全部設置,其余6項預案內(nèi)容(①設置衛(wèi)生應急處理指揮部并明確職責;②開展監(jiān)測與預警;③明確應急處理技術(shù)和監(jiān)測機構(gòu)及其任務;④信息的收集分析與報告通報制度;⑤突發(fā)事件的分級和應急處理方案;⑥突發(fā)事件預防、現(xiàn)場控制、物資和技術(shù)的儲備與調(diào)度制度)皆有2(7.69%)所或3(11.54%)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未設置。從兩地區(qū)來看,在預案設置構(gòu)成上,喀什地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對與突發(fā)事件衛(wèi)生應急專業(yè)隊伍建設相關的內(nèi)容已全部設置,但其余預案內(nèi)容有2(11.76%)所或3(17.65%)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有設置;和田地區(qū)凡是設立了衛(wèi)生應急預案的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都設置了問卷中所涉及的7項內(nèi)容。對兩地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急預案設置進行Fisher精確檢驗,P值均大于0.05,表明兩地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急預案設置差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 應急醫(yī)療救治能力情況

問卷中衛(wèi)生應急醫(yī)療救治能力采用李克特5級量表,共包括4個維度,16個條目,以5分值中的均值2.5分為依據(jù),各個維度的理論總分=2.5×條目數(shù)量,若某個維度的實際總分高于此分,說明自我評價的應急醫(yī)療救治能力較高。

29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人根據(jù)實際情況對應急醫(yī)療救治能力自評的總得分為(45.34±12.90)分,高于理論總分40分,提示新疆南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應急醫(yī)療救治能力基本符合期望。將衛(wèi)生應急醫(yī)療救治能力4個維度均分按照從高到低進行排序,現(xiàn)場救援>醫(yī)療救治>評估與改進>手術(shù)室能力。值得關注的是,雖然現(xiàn)場救援和評估與改進兩個維度得分排名靠前,但兩維度中的緊急救援能力條目與經(jīng)驗總結(jié)、修訂與完善評估方案條目自評得分較低,表明這兩維度的能力發(fā)展存在不均衡現(xiàn)象。從地區(qū)來看,喀什、和田兩地樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應急醫(yī)療救治能力自評總得分分別為(42.26±11.03)分、(51.20±14.68)分,和田地區(qū)要高于喀什地區(qū);由兩地區(qū)應急醫(yī)療救治能力自評得分的t檢驗得知,在四個不同維度中只有醫(yī)療救治維度P=0.02,另外3個維度P均大于0.05,提示兩地區(qū)的應急醫(yī)療救治能力只在醫(yī)療救治維度上差異有統(tǒng)計學意義。再對具體條目進行t檢驗得知,現(xiàn)場救援設備條目P=0.017,醫(yī)療救治專家組人員配備條目P=0.043,救治方案條目P=0.004,這3個條目P值均小于0.05,提示兩地區(qū)在這3個條目上差異有統(tǒng)計學意義;而其他條目P均大于0.05,認為兩地區(qū)在其他條目上差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 新疆南疆兩地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應急醫(yī)療救治能力自評得分情況

綜上,兩地區(qū)醫(yī)療救治維度的差異主要來源于醫(yī)療救治專家組人員配備及救治方案,通過對兩地區(qū)醫(yī)療救治自評得分進一步觀察得知,均為和田地區(qū)高于喀什地區(qū)。另外,雖然兩地樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在現(xiàn)場救援維度差異無統(tǒng)計學意義,但在該維度下的現(xiàn)場救援設備條目上差異有統(tǒng)計學意義,需要注意各維度內(nèi)部條目能力的均衡發(fā)展。

2.4 衛(wèi)生應急保障能力情況

從調(diào)查所抽取的29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應急保障能力的兩個維度來看,應急資金“滿足”為65.72%,“不滿足”為34.48%;應急物資管理“滿足”為80.69%,“不滿足”為19.31%;雖然兩地區(qū)在應急資金與應急物資管理均存在不滿足情況,但總體而言,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于應急資金維度的需求程度較應急物資管理維度需求程度更高。從兩地區(qū)應急保障條目來看,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在應急資金維度對于資金計劃預算與資金管理及使用辦法“不滿足”的均有10所(34.48%),不滿足程度相同;而對于應急物資管理維度來說,條目制定應急設備檢查、維護與更新制度“不滿足”的有7所(24.14%),不滿足程度相對更高。從地區(qū)來看,對喀什、和田兩地區(qū)衛(wèi)生應急保障能力維度進行卡方檢驗得知,應急資金P>0.05,認為喀什、和田兩地區(qū)在應急資金保障維度差異無統(tǒng)計學意義;而應急物資管理P<0.05,說明喀什、和田兩地區(qū)的應急物資管理維度差異有統(tǒng)計學意義。而在對喀什、和田兩地區(qū)的衛(wèi)生應急保障能力各條目進行Fisher精確檢驗得知,P均大于0.05,故兩地區(qū)衛(wèi)生應急保障能力各條目之間差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討 論

3.1 人員結(jié)構(gòu)欠合理,專業(yè)素質(zhì)仍需提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn),新疆南疆專職預防保健人數(shù)占比較少,醫(yī)護比出現(xiàn)倒置,從各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師與公共衛(wèi)生醫(yī)師職稱構(gòu)成比來看,二者初級職稱人員占據(jù)絕對優(yōu)勢,缺乏高級專業(yè)素質(zhì)人才。造成此現(xiàn)象的可能原因,一是新疆的地理環(huán)境因素[10],地廣人稀使不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所服務的人口及服務半徑不同,醫(yī)務人員數(shù)量差異較大;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍不穩(wěn)定,學歷普遍偏低,缺乏高素質(zhì)、實用型人才[11],對于新事物新觀念的更新較為落后,學習難度較大,職稱晉升困難;三是南疆經(jīng)濟發(fā)展相對落后,難以提供優(yōu)質(zhì)發(fā)展平臺,對醫(yī)務工作者缺乏吸引力,導致高層次衛(wèi)生專業(yè)人才數(shù)量少。

3.2 衛(wèi)生應急預案設置不夠完善

我國在2003年“非典”后出臺了眾多文件以加快我國衛(wèi)生應急預案體系建設,經(jīng)過十多年的發(fā)展逐漸形成了完善的衛(wèi)生應急預案體系。然而,調(diào)查發(fā)現(xiàn),新疆南疆農(nóng)村基層地區(qū)在衛(wèi)生應急預案建設上還存在不足,有10.34%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有設置突發(fā)事件衛(wèi)生應急預案,且即便設置了預案,預案內(nèi)容也是參差不齊。出現(xiàn)這種情況的可能原因,一是缺乏相應的衛(wèi)生監(jiān)管[12],我國衛(wèi)生監(jiān)管機制還不夠成熟,監(jiān)督職責與內(nèi)容不夠明確全面,監(jiān)督?jīng)]有到位;二是危機預防意識不夠強烈[13],突發(fā)事件具有不確定性、間斷性,人們往往在親身體會到其危害時才感受到預案的重要,但危機過后又容易放松警惕;三是缺乏對預案的實踐與演練[14],許多地方的衛(wèi)生應急預案是參照國家衛(wèi)生應急預案內(nèi)容設置,而中央層面的預案內(nèi)容多為原則性的類型,通常表述宏觀,缺乏對具體衛(wèi)生應急情況的針對性,可操作性較低,而地方衛(wèi)生應急預案若缺乏對所制定預案的實踐演練則很難發(fā)現(xiàn)預案存在問題。

3.3 應急醫(yī)療救治能力有待提升

調(diào)查發(fā)現(xiàn),樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在手術(shù)室能力維度的自評得分在所有維度中最低,且即便現(xiàn)場救援、醫(yī)療救治以及評估與改進3個維度方面自我評分較高,但現(xiàn)場救援維度中的緊急救援能力條目與評估改進維度中的經(jīng)驗總結(jié)、修訂與完善評估方案條目自評得分也存在較低情況。主要原因可能歸為以下因素,一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能定位所限,主要職能是常見病多發(fā)病的預防控制、健康管理以及傳染病預防檢測等,大型醫(yī)療設備配備非常有限,故而難以開展手術(shù)治療,也很少參與大型突發(fā)事件的緊急救援;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人手緊張,事物繁雜,常一人身兼數(shù)職,沒有時間與精力進行自我提升,自我學習意識較低。

3.4 衛(wèi)生應急保障能力有限

調(diào)查發(fā)現(xiàn),樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應急資金與物資管理方面需求都存在一定的不滿足情況,且對于應急資金的需求程度較應急物資管理需求程度更高。造成此情況的原因是多方面的,一是南疆地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不高,應急資金與物資儲備十分有限;二是南疆位于我國西北邊陲,與印度、巴基斯坦等多個國家接壤[15],境外輸入風險大,疾病預防控制所消耗資源快;三是財政投入有限,我國衛(wèi)生資金籌集主要來自國家衛(wèi)生財政撥款,但我國目前仍處于發(fā)展中國家,雖然用于衛(wèi)生領域的財政投入在逐年增加,可衛(wèi)生財政增加速度不及衛(wèi)生資源消耗的增加速度。

3.5 衛(wèi)生應急能力在內(nèi)部構(gòu)成及地區(qū)間均衡性不足

根據(jù)問卷調(diào)查得知,樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生應急能力維度內(nèi)部條目實際建設存在不均衡情況,如專職預防保健人員數(shù)遠小于醫(yī)生護士及其他衛(wèi)技人員數(shù),中高級執(zhí)業(yè)醫(yī)師與專職公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)遠小于初級職稱人員數(shù),衛(wèi)生應急預案中僅隊伍建設一項內(nèi)容全部設立,應急醫(yī)療救治中自評得分較高的維度其維度下的條目能力建設存在一定的不均衡,樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生應急保障能力中對于應急資金維度的需求程度較應急物資管理維度需求程度更高,且衛(wèi)生應急能力的不均衡還存在于地區(qū)之間。根據(jù)問卷調(diào)查得知,喀什、和田地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本概況與人員配備、應急醫(yī)療救治及衛(wèi)生應急保障上存在不同程度差異。究其原因,一方面是受新疆南疆各地區(qū)的地理氣候、經(jīng)濟基礎、交通環(huán)境等因素共同影響,如喀什地區(qū)國境線漫長,與周邊接壤國家較多,有多個國家一類口岸對外開放,是我國西部地區(qū)對外開放的重要門戶,需要嚴防境外輸入,突發(fā)事件衛(wèi)生應急任務更為繁重[16];另一方面是地方政府精力有限,對衛(wèi)生應急的重視程度存在差異,因為喀什與多國接壤的地理環(huán)境,使得喀什地區(qū)成為了我國西部對外貿(mào)易的重要戰(zhàn)略地點,政府可能在對外經(jīng)濟貿(mào)易等方面投入了更多精力而使得衛(wèi)生應急難以周全。

4 建 議

4.1 加大供給型政策向基層衛(wèi)生機構(gòu)傾斜力度

供給型政策工具多以政府為主導,具有在較短時間內(nèi)迅速調(diào)動大量資源解決問題的能力。在南疆樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備中,醫(yī)護比例出現(xiàn)倒置的情況應該引起重視,應適當增加護士數(shù)量[17],注重全科醫(yī)師的培養(yǎng),優(yōu)化醫(yī)護比。另外,需要政府加大對南疆基層的衛(wèi)生財政投入,普及國家通用語言的使用[18],為南疆基層提供優(yōu)質(zhì)的交流學習平臺,建立實用高效的衛(wèi)生信息平臺,同時提高南疆基層衛(wèi)生人員薪資待遇并從外地引入優(yōu)秀衛(wèi)生人才扎根于南疆基層。高學歷、高職稱基層衛(wèi)生人才的引進、培養(yǎng),需要將各級多次明確的“在農(nóng)村基層工作的醫(yī)務人員在職稱晉升等方面給予適當鼓勵和政策傾斜”的規(guī)定轉(zhuǎn)變?yōu)榭闪炕⒑貌僮鞯墓ぷ髋e措,打通職業(yè)發(fā)展的向上通道,以合理的政策吸引人、留住人,逐步優(yōu)化南疆地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員的學歷、職稱結(jié)構(gòu)[19]。

4.2 完善衛(wèi)生應急預案監(jiān)管更新機制,加強衛(wèi)生應急預案演練

加強事前管理,重點落實衛(wèi)生應急預案。政府要通過提高預警技術(shù)和信息網(wǎng)絡運用,通過事前評估,在危機發(fā)生之前,積極動員人們采取各種有效措施來降低安全隱患事件的發(fā)生概率。事后要及時總結(jié)經(jīng)驗教訓,完善衛(wèi)生應急預案設置。可采取以下策略:一是完善衛(wèi)生監(jiān)管法律法規(guī),加強衛(wèi)生監(jiān)管力度,明確監(jiān)管職責與范圍,利用環(huán)境型政策工具營造良好衛(wèi)生應急預案體系建設環(huán)境,避免出現(xiàn)衛(wèi)生應急預案未設置或預案內(nèi)容設置不全的情況;二是加強危機防控意識[20],定期對預案內(nèi)容進行更新,舉行相關會議講座,堅持不懈的開展應急預案宣傳教育;三是在建立衛(wèi)生應急預案的同時建立預案演練制度[21],思考各種有可能發(fā)生的緊急情況,在實踐中對預案進行檢驗并改進,加強預案的針對性與可操作性。

4.3 減輕基層衛(wèi)生人員負擔,加強學習交流

一是增加南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備,減少基層衛(wèi)生人員工作負擔,提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員專業(yè)素質(zhì)水平。二是建立與上級醫(yī)院的聯(lián)合機制,加強區(qū)域合作,給予南疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員更多參與衛(wèi)生應急的機會,互相交流學習促進共同提高。三是注重突發(fā)事件的事后管理階段學習,及時總結(jié)經(jīng)驗。我國衛(wèi)生應急政策受到“安全”價值選擇的“邊際收益遞減”效應影響[22],側(cè)重于突發(fā)事件的事前管理,衛(wèi)生應急管理事后方面仍有待加強。需在事中處置結(jié)束后總結(jié)經(jīng)驗教訓,有效整改和完善各部門常態(tài)工作中環(huán)節(jié)薄弱方面,確保應急響應快速組織、高效處置,強化對應急管理事后整改的監(jiān)督力度,特別是重大突發(fā)事件后,對常態(tài)工作制度、體系完善的監(jiān)督,確保完成一次應急處置,消滅一批類似風險[23]。

4.4 加大需求型政策拉動作用,建立衛(wèi)生應急保障新格局

政府應利用需求型政策工具加大拉動作用,建立政府引導下社會協(xié)同參與的衛(wèi)生應急保障新格局。協(xié)同理論為不同系統(tǒng)通過結(jié)構(gòu)創(chuàng)新和功能創(chuàng)新解決單個組織系統(tǒng)無法解決的復雜問題提供了一種科學方法[24]。在突發(fā)事件中,多元主體間的協(xié)調(diào)、配合程度決定了衛(wèi)生應急管理成效。社會組織可以利用自身優(yōu)勢集聚社會各種力量,組織服務志愿者,彌補政府角色的缺位。社會公眾是應急事件的當事人或目擊者,應第一時間向有關組織報告,為政府組織應急活動提供重要信息等。社會協(xié)同能夠帶來巨大的共同效應與全方位的積極影響,在解決突發(fā)事件如新型冠狀肺炎引起的衛(wèi)生應急物流問題中,被視為極為重要的一環(huán)。政府可以加大對南疆及周邊地區(qū)應急產(chǎn)業(yè)的支持力度[25],重視應急相關企業(yè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,放寬對應急產(chǎn)業(yè)的制度限制,給予一定的技術(shù)指導與資金支持,與具有資質(zhì)能力的企業(yè)建立長期合作伙伴關系。但同時也需要注重產(chǎn)品與市場的監(jiān)管,以防出現(xiàn)劣質(zhì)產(chǎn)品與哄抬物價情況。

4.5 政策結(jié)構(gòu)優(yōu)化促能力均衡發(fā)展

建議南疆在加快經(jīng)濟發(fā)展的同時重視衛(wèi)生應急能力的提升,加強衛(wèi)生應急的全過程管理,注重衛(wèi)生應急政策工具在各地區(qū)平穩(wěn)向前推進。在事件發(fā)生后及時總結(jié)經(jīng)驗教訓,不斷對南疆原有衛(wèi)生應急體系進行修改完善細化,落實整改措施,加強政策針對性與可執(zhí)行力。要加強南疆與疆內(nèi)疆外地區(qū)甚至國外的交流合作,吸收借鑒有關經(jīng)驗。建立有針對性的事后恢復預案和規(guī)劃方案、評估指標體系,運用科學的方法全面評估調(diào)查。要發(fā)揮企業(yè)與社會組織作用,發(fā)揮政府與市場作用,加大對個人保險的覆蓋面[26],建立多元主體參與的救助補償機制。

致謝:衷心感謝馬國芳教授及各位同門在本論文書寫過程中提供的建議。