國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入對創(chuàng)新藥使用量和銷售金額的影響研究

岳東洋,吳 明

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191)

創(chuàng)新藥是醫(yī)學(xué)科技成果的重要體現(xiàn),對特定患者群體的疾病治療和健康改善有著重要作用。通過國家醫(yī)保談判將創(chuàng)新藥納入醫(yī)保,是科技發(fā)展成果惠及人民,減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措。而對于企業(yè)來說,在醫(yī)保準(zhǔn)入后,雖然創(chuàng)新藥品價格降低,但市場滲透率和患者可負(fù)擔(dān)需求的提升,為銷售收入的增長提供了可能。

國家醫(yī)保談判(以下簡稱“國談”)政策實行以來,已有一系列研究證明了患者群體的用藥費用降低和健康收益[1-4],少數(shù)研究關(guān)注到生產(chǎn)企業(yè),即國談對于藥品銷售金額變化的影響,如賽柏藍[5]通過描述性統(tǒng)計方法,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保準(zhǔn)入后國談藥品的年銷售金額顯著增加;也有數(shù)據(jù)[6]顯示,談判準(zhǔn)入品種大幅降價,盡管使用量增加,但銷售收入?yún)s下降。面對“醫(yī)?？硟r影響創(chuàng)新藥發(fā)展[7]”對“以價換量”雙贏邏輯的質(zhì)疑,本文進一步研究分析國談藥品醫(yī)保準(zhǔn)入之后銷售金額的變化情況及其影響機制,以期對相關(guān)政策的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

PD-1抑制劑類藥物是國談創(chuàng)新藥的代表,也是新藥研發(fā)的熱門靶點和醫(yī)保準(zhǔn)入的重點之一[8]。研究選取談判進入醫(yī)保的4種PD-1抑制劑類藥物為主要研究對象,見表1。

表1 國家醫(yī)保藥品目錄中的PD-1抑制劑類藥物

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源

采用中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心藥物綜合數(shù)據(jù)庫(PDB)中重點城市醫(yī)院用藥數(shù)據(jù),包括全國24個省(市、自治區(qū))680余家樣本醫(yī)院,其中三甲醫(yī)院440家,占全國1580所三甲醫(yī)院(2020年)的27.8%。數(shù)據(jù)最小觀測單位是某季度-某地區(qū)-“X企業(yè)生產(chǎn)的-劑型-規(guī)格-通用名”藥品的使用量/銷售金額。

因每種藥物的品規(guī)和用法用量不同,難以對不同藥品的使用量進行加和或?qū)Ρ冉y(tǒng)計,故參考抗生素使用量標(biāo)準(zhǔn)化的用藥頻度(DDDs)指標(biāo),計算每種藥物治療同一適應(yīng)癥的標(biāo)化用藥量[9]。以肺癌作為統(tǒng)一適應(yīng)癥,根據(jù)藥品說明書,計算每種PD-1抑制劑類藥品的每日規(guī)定劑量(DDD),然后計算每季度DDDs=季度藥品使用量/每日規(guī)定劑量,以DDDs作為使用量指標(biāo)參與計算和比較。

1.2.2 分析方法

采用中斷時間序列(ITS)分析方法,比較在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入前后,國談準(zhǔn)入的PD-1抑制劑類藥品在全國樣本醫(yī)院使用量和銷售金額的變化。斷點的選擇以納入該種藥品的醫(yī)保目錄正式執(zhí)行的季度為干預(yù)點。模型設(shè)定如下:

Y=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post +ε

其中Y是被解釋指標(biāo),包括季度使用量(DDDs)和銷售金額(萬元)。Time表示時間變量;Int為啞變量,表示干預(yù);Post為干預(yù)后時間變量;ε為殘差項,表示為沒有被回歸方程所解釋的變異。采用D-W法檢驗序列的自相關(guān)性,參數(shù)估計的檢驗水平α=0.05。

利用STATA 17.0進行統(tǒng)計分析。為了控制潛在的高階自相關(guān)和異方差因素,使用Newey-West法進行OLS參數(shù)估計,根據(jù)既往經(jīng)驗季度數(shù)據(jù)一般選取lag=4[10]。

2 分析結(jié)果

2.1 國談PD-1類藥物使用量和銷售金額的變化趨勢

整體來看,國談PD-1類藥物樣本醫(yī)院藥品使用量(DDDs)從2019年第一季度的6951.00增長到2021年第四季度的2,103,034.50,季均增長率68.08%。在樣本醫(yī)院的總銷售額從2019年第一季度的241.98萬元增長到2021年第四季度的40,808.86萬元,季均增長率59.39%。在上市初期,因為基量較小,使用量增長率超過100%,但由于每季度的絕對增長量較為穩(wěn)定,隨著基量增加,增長速度逐漸減緩,而政策干預(yù)能夠改變季度增長的絕對量,使藥品使用量增長趨勢發(fā)生明顯變化,見表2。

2.2 醫(yī)保準(zhǔn)入對PD-1類藥品使用量的影響

以納入創(chuàng)新藥品的醫(yī)保目錄正式實行為干預(yù)節(jié)點,對2019年第一季度到2021年第四季度,參與談判準(zhǔn)入的4種國產(chǎn)PD-1抑制劑類藥物在全國樣本醫(yī)院的DDDs進行ITS分析,結(jié)果顯示:國談準(zhǔn)入目錄實施后,DDDs當(dāng)季增長量平均達148,850.17。其中,信迪利單抗DDDs當(dāng)季增加量達99,043.87,特瑞普利單抗DDDs當(dāng)季增加量達42,168.45,卡瑞利珠單抗當(dāng)季增加量達399,734.30,替雷利珠單抗DDDs當(dāng)季增加量達54,454.05,分別為干預(yù)前季均增量的1317.61%、447.96%、1403.97%和1578.24%(β2/β1),提示醫(yī)保準(zhǔn)入能夠促進國談PD-1類藥物短期內(nèi)的使用量增長。

然而,醫(yī)保準(zhǔn)入對不同藥品使用量的長期變化影響存在差異。信迪利單抗的DDDs在國談準(zhǔn)入后,每季度DDDs增長量相比準(zhǔn)入前增加63,872.92,增量提升849.72%(β3/β1);替雷利珠單抗每季度增長量相比準(zhǔn)入前增加124,283.20,增量提升3602.10%。使用量增長速度顯著加快表明,國談準(zhǔn)入對這兩種藥品需求的釋放和使用量促進作用明顯,使PD-1新藥的大規(guī)模臨床使用進程加快。但特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗的使用量長期變化趨勢改變?nèi)狈y(tǒng)計學(xué)上的顯著性。結(jié)果的不同提示談判準(zhǔn)入通過降低藥價和醫(yī)保減輕個人用藥負(fù)擔(dān),可以增加國談藥品的需求量,進而增加臨床使用量,但患者需求轉(zhuǎn)化為實際臨床用量的這一過程,還受到多方面因素的影響,對不同企業(yè)、不同藥品使用量的影響不同。見圖1。

a.信迪利單抗銷售金額的ITS散點圖

b.特瑞普利單抗銷售金額的ITS散點圖

c.卡瑞利珠單抗銷售金額的ITS散點圖

d.替雷利珠單抗DDDs的ITS散點圖

2.3 醫(yī)保準(zhǔn)入對PD-1類藥品銷售金額的影響

以納入創(chuàng)新藥品的醫(yī)保目錄正式實行為干預(yù)節(jié)點,對2019年第一季度到2021年第四季度,PD-1抑制劑類藥物在全國樣本醫(yī)院的銷售金額數(shù)據(jù)進行ITS分析,結(jié)果顯示特瑞普利單抗銷售金額在準(zhǔn)入目錄執(zhí)行當(dāng)季減少1174.01萬元;替雷利珠單抗在準(zhǔn)入目錄執(zhí)行當(dāng)季銷售金額增長626.76萬元,為干預(yù)前季均增量的178.27%。信迪利單抗、卡瑞利珠單抗的銷售金額短期內(nèi)無顯著變化。

PD-1抑制劑類藥物在國談后,銷售金額長期變化趨勢改變,但不同藥品的干預(yù)后改變方向不同。相比國談前,信迪利單抗銷售額季度增長量增加1343.58萬元(245.79%);替雷利珠單抗銷售額季度增長量增加2028.77萬元(577.06%);卡瑞利珠單抗每季度銷售額增長量與準(zhǔn)入前相比減少1516.12萬元(-56.47%);特瑞普利單抗銷售金額季度增長與準(zhǔn)入前相比減少483.57萬元(-149.81%),醫(yī)保準(zhǔn)入后銷售額由增長趨勢改變?yōu)橄陆?每季度銷售金額下降160.78萬元。見圖2。

a.信迪利單抗DDDs的ITS散點圖

b.特瑞普利單抗DDDs的ITS散點圖

c.卡瑞利珠單抗DDDs的ITS散點圖

d.替雷利珠單抗銷售金額的ITS散點圖

結(jié)果顯示,國家醫(yī)保談判政策對PD-1抑制劑類藥物短期內(nèi)的院內(nèi)使用量增長均具有顯著正向效應(yīng),但對于使用量長期變化趨勢和藥品銷售金額變化的影響,不同藥品的實際表現(xiàn)存在明顯差異。

3 討論

數(shù)據(jù)分析表明,不同PD-1抑制劑類藥品的市場表現(xiàn)存在差異,值得進一步研究,特別是出現(xiàn)醫(yī)保準(zhǔn)入后銷售金額下降的情況,提示國談藥品“以價換量”可能存在諸多影響因素的限制,不具有現(xiàn)實中的必然性。

3.1 理想條件下創(chuàng)新藥品醫(yī)保準(zhǔn)入可以實現(xiàn)“雙贏”

在國家醫(yī)保談判制度實行前,創(chuàng)新藥品企業(yè)可以自主決定藥品價格。綜合考慮價格和使用量,企業(yè)為使藥品銷售的總利潤達到最大,會制定一個較高的價格,通常會超過一般人群的支付能力,只有高收入群體用得起藥,這是市場配置資源的結(jié)果。另一方面,專利壟斷是對新藥發(fā)明者的經(jīng)濟激勵,從鼓勵技術(shù)進步的長遠(yuǎn)角度來看也是合理的。

但如果僅憑市場機制發(fā)揮作用將會帶來兩個問題:一是創(chuàng)新的社會價值不能有效實現(xiàn),如果一種并不罕見的疾病比如腫瘤,多數(shù)患者無法負(fù)擔(dān)治療所需的創(chuàng)新藥價格,創(chuàng)新價值并未體現(xiàn)在更多治愈病痛、挽救或延長生命上,那么創(chuàng)新藥的社會價值會降低;二是生產(chǎn)效率不高,企業(yè)本可以生產(chǎn)更多的藥品滿足更多患者的需求,但這樣做不符合利潤最大化策略,企業(yè)將產(chǎn)量維持在較低水平,雖然能夠獲得高額利潤,但創(chuàng)新藥的生產(chǎn)成本并未達到最低,資源沒有被有效利用。當(dāng)然,企業(yè)通常更關(guān)注自身利益的實現(xiàn),解決上述問題需要政府的作用。

社會醫(yī)療保險的引入可在一定程度上解決這些問題。對于生產(chǎn)企業(yè)而言,需要平衡價格、銷售量對利潤的影響做出產(chǎn)量的決策,如果不影響在市場定價的情況下能夠增加銷量,可降低邊際成本,更多獲利。例如一些創(chuàng)新藥企業(yè)對低收入患者群體的慈善贈藥政策,通過價格歧視,在不影響市場定價的基礎(chǔ)上,賺取更多的消費者剩余。慈善贈藥不是真的為了做“慈善”,而是體現(xiàn)了企業(yè)在不放棄既有利潤下增加產(chǎn)量的策略[11]。因此,企業(yè)的市場策略是綜合考慮價格和使用量后的決策,如果藥品能夠進入醫(yī)保,在不降價的情況下,因為醫(yī)保報銷而增加使用量何樂而不為?在適度降價的情況下,企業(yè)也可以接受。

當(dāng)醫(yī)保覆蓋創(chuàng)新藥品之后,因醫(yī)保承擔(dān)了部分用藥費用,患者實際負(fù)擔(dān)的單位藥品價格低于市場價格。如果同時價格降低,患者群體的需求會進一步增加,藥品使用量提高。在價格降幅適度的情況下,雖然單價有所降低,但企業(yè)的整體獲利增加,也就是常說的“以價換量”。本文定量分析結(jié)果,信迪利單抗、替雷利珠單抗都在醫(yī)保準(zhǔn)入后使用量和銷售收入增加,國談藥品使用量的相關(guān)研究[12,13]也得到了醫(yī)保準(zhǔn)入后藥品使用量增加的同樣結(jié)果,提示一定條件下上述機制可以發(fā)揮作用。醫(yī)保納入高值藥品相當(dāng)于是醫(yī)保的共付機制“集資”補貼給了患者,藥品銷售收入的增加源頭上是來自其他健康人群的籌資。

3.2 PD-1類藥品受國談?wù)哂绊懶Чc入院競爭密切相關(guān)

與上述“專利壟斷”形式不同的是,以PD-1類藥品為代表的多數(shù)國產(chǎn)創(chuàng)新藥,“創(chuàng)新”往往是me-too到me-better層級的創(chuàng)新,而非開創(chuàng)治療領(lǐng)域的領(lǐng)跑型創(chuàng)新,因此,藥品企業(yè)面臨不同程度的競爭。前面已經(jīng)有進口藥品占據(jù)市場,而同期是想法相同的同類產(chǎn)品的競爭,后面可能還有同類的在研管線形成壓力。在這種情況下,創(chuàng)新藥企業(yè)實際上沒有太多的選擇權(quán),從定價到市場策略都需要考慮競爭對手的想法和做法。同樣都是國產(chǎn)藥品,療效、安全性甚至慈善贈藥后的價格各家都差距不大,但如果競爭藥品進了醫(yī)保,打上了“國談藥”的標(biāo)簽,對于沒進醫(yī)保的藥品來說,差距就會被拉開。沒進醫(yī)保的藥品不僅難以進入醫(yī)院的采購目錄,在患者選擇時也很難得到青睞。沒進醫(yī)保就意味著只能去和進口藥競爭自費市場,而自費市場的特點是患者的粘性大,品牌忠誠度高,更愿意選擇進口藥品,何況進口藥品的確有著更為充分的臨床證據(jù)、“療效”更好幾乎是普遍共識,國產(chǎn)藥品很難在自費市場中“搶”到自費患者。因此,企業(yè)選擇參加國家醫(yī)保談判,固然有“以價換量”的期待,但更多是迫于競爭的壓力,這就造成企業(yè)在談判過程中處于劣勢地位,降價幅度往往會超過企業(yè)角度的“適度”。

“以價換量”增加銷售金額的另一個條件是,醫(yī)?；颊哂盟庁?fù)擔(dān)減輕帶來的需求量增加能夠有效轉(zhuǎn)化為使用量的增加?；颊叩挠盟幮枨竽芊竦玫綕M足,除了受患者相關(guān)因素(如經(jīng)濟負(fù)擔(dān))影響外,還與公立醫(yī)院采購和提供行為有關(guān)。受多種因素的影響,存在談判藥品入院難、用藥限制等問題,決定了并非所有的患者需求最終都能得到滿足,轉(zhuǎn)化為藥品的使用量。因此,雖然國談增加了患者對藥品的需求,但需求能否全部實現(xiàn),與醫(yī)院是否進藥和使用密切相關(guān),企業(yè)需要通過市場推廣和臨床教育投入,來減少入院使用限制對放量效果的影響。

以PD-1抑制劑類藥品為例,2020年之前上市的國產(chǎn)品種全部進入醫(yī)保,相當(dāng)于在同一起跑線上競爭,既往競爭醫(yī)院和醫(yī)生的模式并沒有改變。入院推廣能力差異成為影響國談PD-1類藥品使用量存在差異的重要原因。通過對業(yè)內(nèi)人士的訪談了解到,如果一種藥品進醫(yī)保后的使用量和銷售金額顯著提升,是需要建立在大量的市場推廣資金投入基礎(chǔ)之上的;而如果在同類產(chǎn)品的入院競爭中處于劣勢地位,那么即使進入醫(yī)保也難以有效放量——打通醫(yī)院終端是企業(yè)“以價換量”的必要條件,藥品入院推廣是影響國談藥品使用情況和企業(yè)銷售收入的重要因素。

4 總結(jié)與建議

綜上所述,就PD-1類藥物而言,部分藥品的使用情況沒有達到企業(yè)醫(yī)保準(zhǔn)入決策的預(yù)期水平,銷售收入沒有實現(xiàn)增長,對國談“以價換量”的邏輯必然性提出了挑戰(zhàn)。這并非對國談?wù)叩姆穸?而是政策發(fā)揮出理想的效果需要條件,國談和配套落地政策需要優(yōu)化制度路徑,減少創(chuàng)新藥入院限制,并凈化藥品企業(yè)的競爭環(huán)境,促進有序競爭,使企業(yè)的臨床教育/推廣回歸其本源,讓國談藥品的終端覆蓋率獲得一定程度的保證,讓企業(yè)有參與國談的內(nèi)在動力,以保證制度的可持續(xù)性。