原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤18F-FDG PET/CT顯像特征

張歡,顧程,申新宇,張曉明,劉麗云,鄭立春

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是一種臨床中罕見的甲狀腺惡性腫瘤,PTL約占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%,占所有結(jié)外淋巴瘤的1%～2%[1]。由于對其認(rèn)識不足并缺乏典型的臨床特征,臨床診斷中十分容易誤診和漏診。正電子發(fā)射體層攝影/計算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computed tomography,PET/CT)檢查是一種集代謝和解剖為一體的分子顯像,對淋巴瘤的診斷、分期、療效評估及預(yù)后有重要價值[2]。本研究回顧性分析15例PTL患者在18氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT影像中特征性表現(xiàn),并與臨床中常見的甲狀腺癌18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)進(jìn)行對比分析,旨在提高對PTL的認(rèn)識,為臨床提供有價值的診斷依據(jù)和幫助。

材料與方法

1.一般資料

選擇2012年1月-2021年12月在唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實為PTL 15例患者資料,男5例,女10例,年齡范圍26～72歲,平均60±12歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理證實甲狀腺組織為淋巴瘤;②甲狀腺為唯一或首發(fā)部位,既往無其他部位淋巴瘤且無甲狀腺其他惡性腫瘤病史;③未對甲狀腺淋巴瘤進(jìn)行任何治療;④病理、臨床數(shù)據(jù)及隨訪資料完整者。另選取同期行18F-FDG PET/CT檢查并經(jīng)病理證實為甲狀腺癌的患者15例,男3例,女12例,年齡范圍26～70歲,平均48±15歲。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批審( GRYY-LL-2018-54)。

2.儀器與方法

顯像劑18F-FDG由天津原子高科股份有限公司提供,放化純度≥95%,通過Phillips Gemini TF 64型PET/CT儀進(jìn)行顯像。掃描前患者禁食6 h以上,血糖控制在11.0 mmol/L以下,注射18F-FDG(3.7 MBq/kg)后安靜休息60 min行PET/CT掃描,掃描范圍為顱底至股骨上段,掃描參數(shù)1.5 min/床位。所有圖像數(shù)據(jù)傳入后處理EBW工作站后進(jìn)行衰減校正和圖像融合處理。

3.圖像分析

由2名以上副主任醫(yī)師職稱的PET/CT診斷醫(yī)師進(jìn)行影像判讀。PET圖上勾畫出病灶的感興趣區(qū),自動得出病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax),觀察其攝取形態(tài)是否規(guī)則,并注意周圍頸部是否存在高代謝的淋巴結(jié);CT圖上若病灶為結(jié)節(jié)型,病灶最大徑取最大結(jié)節(jié)的長徑,若為彌漫型則取病變較大葉的最大徑,并分析影像學(xué)特征:病變部位、形態(tài)類型、峽部是否增厚、是否伴有鈣化、邊界是否清楚、是否侵犯周圍器官如氣管和食管、是否伴有周圍淋巴結(jié)累及或轉(zhuǎn)移、是否伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.臨床資料

15例PTL患者女10例,男5例,15例甲狀腺癌患者中女12例,男3例,兩組間性別比例相比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.682,P>0.05,表2)。PTL年齡范圍26～72歲,平均60±12歲,甲狀腺癌年齡范圍26～70歲,平均48±15歲,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.293,P<0.05,表1)。PTL組(14/15)患者有頸部迅速腫大史比例高于甲狀腺癌組(2/15),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.286,P<0.05,表2)。

表1 2組年齡、病灶SUVmax及最大徑資料比較 (例)

表2 PTL組和甲狀腺癌組臨床及影像資料比較 (例)

2.病理結(jié)果

15例PTL患者中9例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B lymphoma,DLBCL),3例黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoma tissue,MALT),2例濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL),1例伯基特淋巴瘤(burkitt lymphoma,BL),其中11例合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)。15例甲狀腺癌組患者中11例乳頭狀癌,3例濾泡癌,1例髓樣癌,其中9例合并HT,兩組合并HT率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.600,P>0.05,表2)。

3.18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

SUVmax:PTL組SUVmax范圍3.0～29.0 ,平均9.8±7.7,14例放射性攝取形態(tài)規(guī)則,1例呈環(huán)狀不規(guī)則放射性高攝取,其中9例彌漫型病變呈單側(cè)葉或雙側(cè)葉彌漫性放射性攝取增高(圖1)。甲狀腺癌組SUVmax范圍2.0～13.1,平均5.2±3.7,15例放射性攝取均呈結(jié)節(jié)狀均勻性增高。兩組間對比分析PTL組SUVmax高于甲狀腺癌組,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.097,P<0.05,表1)。將PTL患者分為侵襲性淋巴瘤組和惰性淋巴瘤組,侵襲性淋巴瘤(DLBCL、BL)的SUVmax范圍5.5～29.0,平均10.6±8.4,而惰性淋巴瘤(FL、MALT)的SUVmax范圍3.0～22.1,平均8.5±7.0。并分別與甲狀腺癌組SUVmax對比分析,發(fā)現(xiàn)侵襲性淋巴瘤組SUVmax高于甲狀腺癌組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.848,P<0.05),而惰性淋巴瘤組與甲狀腺癌組SUVmax之間差異無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.445,P>0.05)。并對PTL組中病灶的SUVmax與最大徑進(jìn)行了Pearson相關(guān)性分析,病灶SUVmax與最大徑之間呈正相關(guān)(r= 0.767,P<0.05)。

病灶部位及形態(tài):PTL可分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫型。PTL組病變9例位于左葉,3例位于右葉,3例累及雙葉。甲狀腺癌組6例病變位于左葉,4例位于右葉,5例累及雙葉,兩組病灶部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.243,P>0.05,表2 )。PTL組3例單發(fā)結(jié)節(jié)型,3例多發(fā)結(jié)節(jié),9例彌漫型(圖1、2)。甲狀腺癌組8例單發(fā)結(jié)節(jié),7例多發(fā)結(jié)節(jié)。對兩組病灶形態(tài)進(jìn)行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.873,P<0.05,表2)。PTL組峽部增厚率(8/15)高于甲狀腺癌組(1/15),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.778,P<0.05,表2)。

圖1 患者,女,67 歲,彌漫型 PTL。a)病理為 DLBCL(×100,HE ); b)CT圖橫斷面示甲狀腺雙側(cè)葉彌漫腫大伴有峽部增厚,密度均勻減低(箭);c)融合圖橫斷面示甲狀腺雙側(cè)葉代謝活性明顯增高,SUVmax 29.0(箭);d)CT圖冠狀面示甲狀腺雙側(cè)葉腫大導(dǎo)致氣管明顯受壓狹窄(箭);e)融合圖冠狀面示頸部周圍及縱隔伴有代謝增高的腫大淋巴結(jié),部分相互融合(箭);f)MIP圖示除甲狀腺和周圍淋巴結(jié)受累外,同時伴有腹腔淋巴結(jié)累及(箭)。

圖2 患者,女,53歲,彌漫型PTL。a)病理為 BL(×100,HE); b)CT圖橫斷面,示甲狀腺左側(cè)葉彌漫型腫大,密度減低,邊界欠清(箭);c)融合圖橫斷面,示甲狀腺左側(cè)葉代謝活性明顯增高,SUVmax 20.0(箭);d)CT圖冠狀面,示甲狀腺左側(cè)葉明顯腫大導(dǎo)致氣管狹窄(箭);e)融合圖冠狀面,示甲狀腺周圍伴有代謝增高淋巴結(jié)(箭);f)MIP圖,示甲狀腺左側(cè)葉代謝活性增高并伴有周圍代謝活性增高的腫大淋巴結(jié)累及(箭)。

病灶密度、大小、鈣化及邊界:PTL組14例表現(xiàn)為密度均勻性減低,最大徑范圍0.9～10.5 cm,平均(4.0±2.6) cm,1例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則混雜密度影,伴有明顯鈣化。甲狀腺癌組均表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)影(圖3),最大徑范圍0.6～7.0 cm,平均為(2.2±1.6) cm。PTL組病灶最大徑高于甲狀腺癌組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.250,P<0.05,表1 )。PTL組(3/15)伴有鈣化比例低于甲狀腺癌組(10/15),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.652,P<0.05,表2)。PTL組邊界不清楚(12/15)比率高于甲狀腺癌組(4/15),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.571,P<0.05,表2)。

圖3 患者,女,46歲。a)病理為甲狀腺雙側(cè)葉乳頭狀癌(×100,HE);b)CT圖橫斷面,示甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)低密度結(jié)節(jié)(箭);c)融合圖橫斷面,示甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)代謝活性明顯增高,SUVmax左葉8.2、右葉SUVmax4.3(箭);d)CT圖冠狀面,示甲狀腺周圍未見明顯器官受壓(箭);e)融合圖冠狀面,示甲狀腺周圍未見代謝活性增高淋巴結(jié)(箭);f)MIP圖,示除甲狀腺病變外周圍未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(箭)。

病灶累及周圍器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:PTL組周圍器官累及率(6/15)高于甲狀腺癌組(0/15),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.500,P<0.05,表2)。PTL組8例有周圍頸部淋巴結(jié)受累,受累淋巴結(jié)多呈類圓形腫大結(jié)節(jié)影,密度均勻,部分相互融合,均未見囊變、壞死,代謝增高,甲狀腺癌組11例伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,兩組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.292,P>0.05,表2)。PTL組3例患者伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)累及,主要累及腹腔淋巴結(jié),而甲狀腺癌組所有患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,兩組進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.333,P>0.05,表2)。

討 論

PTL指原發(fā)于甲狀腺的惡性淋巴瘤,可伴有周圍淋巴結(jié)累及,多發(fā)生于中老年女性[3]。本組病例平均年齡60±12歲,女10例,以中老年女性為主。PTL臨床癥狀多表現(xiàn)為短時間內(nèi)迅速增大的無痛性頸部腫塊,壓迫周圍氣管食管并造成聲音嘶啞、吞咽困難、喘鳴及呼吸困難等癥狀[4],僅有11.8%的患者伴有B癥狀[5],本研究只有1例伴有B癥狀。HT可以使PTL發(fā)病風(fēng)險增高40～80倍,高達(dá)78.9% PTL患者同時有HT[6],這可能與長期慢性自身免疫炎癥導(dǎo)致淋巴細(xì)胞分泌抗體導(dǎo)致淋巴組織克隆性增殖有關(guān)。本研究中PTL組有11例合并HT,甲狀腺癌組合并HT有9例,兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與文獻(xiàn)一致[7,8]。不同病理類型的PTL會引起HT的發(fā)病率有所差異,研究表明[9]MALT的HT發(fā)生率要高于DLBCL,本組中3例MALT均合并HT,9例DLBCL合并HT的有5例。 PTL中98%為非霍奇金淋巴瘤,絕大多數(shù)為B細(xì)胞來源,僅有極少病例報道PTL為T細(xì)胞來源[10]。本組15例患者均為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞來源淋巴瘤,9例為DLBCL,3例MALT,2例FL,1例BL,這與以往研究結(jié)果相似[11]。對于不同病理類型的PTL來說治療方案也有所差異,惰性的PTL(如MALT)通常局限于甲狀腺內(nèi),局部治療(手術(shù)或者放療)后有很高的生存率[12],而侵襲性的PTL更容易累及其他部位,僅依靠手術(shù)進(jìn)行局部治療的效果有限,治療前18F-FDG PET/CT顯像可準(zhǔn)確診斷并評估全身的腫瘤負(fù)荷,避免盲目手術(shù)為患者帶來的不必要損傷,并為后續(xù)的個體化治療方案提供依據(jù)。

研究表明18F-FDG PET/CT對結(jié)外受累淋巴瘤的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為82.8%、81.8%、82.7%[13]。本研究中18F-FDG PET/CT對PTL具有較高的診斷價值,15例PTL表現(xiàn)為18F-FDG攝取增高灶,多呈均勻且形態(tài)規(guī)則。SUVmax是反應(yīng)葡萄糖代謝率的最常用半定量指標(biāo),本研究中PTL組SUVmax為9.8±7.7,甲狀腺癌組SUVmax為5.2±3.7,PTL組SUVmax明顯高于甲狀腺癌組(P<0.05),進(jìn)一步將甲狀腺淋巴瘤分為侵襲性淋巴瘤組和惰性淋巴瘤組,其中侵襲性淋巴瘤組SUVmax高于甲狀腺癌組(P<0.05),而與惰性淋巴瘤組與甲狀腺癌組SUVmax間無統(tǒng)計學(xué)差異,惰性淋巴瘤組相對侵襲性淋巴瘤組更難與甲狀腺癌組進(jìn)行鑒別,這與PTL多為高侵襲性的DLBCL有關(guān),其SUVmax往往較高[14]。除此之外,本研究發(fā)現(xiàn)PTL組病灶最大徑大于甲狀腺癌組,這也反映了PTL患者多為彌漫腫大病灶的臨床特點,并發(fā)現(xiàn)PTL組病灶SUVmax與最大徑呈正相關(guān)。研究表明[15]PTL病灶多累及雙側(cè)葉,但本組15例PTL中僅有 4例累及甲狀腺雙側(cè)葉,這可能與本研究樣本較少有關(guān)。CT上PTL無論結(jié)節(jié)型還是彌漫型均表現(xiàn)為低密度,且多密度均勻、邊界不清,3例患者伴有點狀鈣化,只有1例伴有壞死囊變,表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形囊實性混合密度結(jié)節(jié)。本研究中PTL組病灶多表現(xiàn)為彌漫腫大型,而甲狀腺癌組未見彌漫型病變,彌漫腫大型可累及單側(cè)葉或者雙側(cè)葉,表現(xiàn)為塑型樣生長即沿甲狀腺形態(tài)向外等比例膨脹生長,且多伴有峽部增厚,結(jié)節(jié)型病灶長軸多與甲狀腺長軸一致,這與以往研究結(jié)果一致[16]。甲狀腺癌多表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)影,形態(tài)多不規(guī)則沙礫樣鈣化為乳頭狀癌特征性表現(xiàn),腫塊較大時可有囊變壞死[17]。本組病例均為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)型,未見彌漫腫大型,其形態(tài)不規(guī)則、邊界清楚,少見峽部增厚。而PTL與其他淋巴瘤病灶類似[18],PTL病灶常密度均勻,其內(nèi)少見囊變、壞死、鈣化,這是與甲狀腺癌的重要鑒別點。

PTL早期易累及頸部淋巴結(jié),本組15例中有8例伴有頸部淋巴結(jié)累及,這與以往研究結(jié)果相似[19],4例累及雙側(cè)、2例累及患側(cè)、2例累及對側(cè),受累淋巴結(jié)多呈類圓形腫大,密度均勻減低,淋巴門結(jié)構(gòu)顯示不清,體積大小不等,體積較大者多與周圍淋巴結(jié)融合,其內(nèi)少見囊變、壞死,代謝活性明顯增高。目前對于PTL是否容易侵犯周圍組織器官的存在爭議,部分研究[20]認(rèn)為PTL可侵犯周圍組織器官,本組中有6例患者累及周圍組織器官造成氣管、食管偏移或狹窄,這可能與彌漫累及雙側(cè)葉且進(jìn)展迅速有關(guān)。研究表明DLBCL較其他病理類型更容易累及周圍組織器官[21],其容易侵犯部位順序:氣管>食管>喉部>頸總動脈,本組中累及周圍組織器官的病例中有4例為DLBCL,且其全部侵犯鄰近氣管、食管,造成氣管、食管移位或狹窄。

由于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤十分少見,本研究的病例樣本量較少,具有一定的局限性,仍需要大樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步增加可信度。除此之外,本研究中未對患者行中末期18F-FDG PET/CT顯像及長期隨訪,不能全面評估18F-FDG PET/CT顯像在PTL療效及預(yù)后中的價值。

綜上所述,PTL在18F-FDG PET/CT顯像中有一定的特征,多表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大,密度均勻減低,少見囊變、鈣化,18F-FDG攝取明顯均勻性增高,有別于常見的甲狀腺癌18F-FDG PET/CT表現(xiàn),應(yīng)考慮為PTL。