強心、利尿、擴血管，心衰藥物怎么選

張洪磊

心力衰竭（心衰）亦可被稱作為心功能不全，作為心血管類疾病末期病癥，心臟所具備的泵血功能出現(xiàn)明顯的衰退，就如同“皮球”出現(xiàn)了彈性的減退，輸送的血量不能夠較好地滿足機體代謝內(nèi)在需求，器官與組織內(nèi)血液也不能順利地反流至心臟中，出現(xiàn)一系列的淤血和缺氧綜合病癥，此狀態(tài)下就可以被稱作是心衰。數(shù)據(jù)調(diào)查指出，心衰致死概率和癌癥相似，占比為20%左右的心衰患者在被確診之后1年內(nèi)就出現(xiàn)死亡，占比為50%左右的心衰患者在被確診之后5年內(nèi)發(fā)生死亡。其中，70歲以上的老年群體內(nèi)，10個人就可能有1個人罹患心衰病癥。心衰作為進展性疾病，患者還會出現(xiàn)功能改變、心臟結(jié)構(gòu)變化，以及明顯的乏力、呼吸困難和水腫癥狀等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。

研究顯示，原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因。其中，擴張型心肌?。―CM）是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，其主要特征為心室擴大，是心衰的常見病因。各種心血管疾病，如高血壓、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心臟瓣膜病、心律失常等，若不給予及時科學(xué)診治，病情進展惡化也可導(dǎo)致心衰。部分非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰，如糖尿病、肥胖、代謝綜合征、甲亢等也是心衰的常見病因，這些患者為心衰的高危人群。此外，一些治療腫瘤藥物、抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥等也可導(dǎo)致或加重心衰，因此建議腫瘤患者抗腫瘤治療前系統(tǒng)評估心臟功能，并在治療過程中動態(tài)監(jiān)測。除治療原有疾病，建議患者定期做心電圖、心臟彩超等檢查，若出現(xiàn)心衰的癥狀及時就診。

臨床上，心衰治療的原則是去除病因、防治誘因、減輕心臟負荷、增強心肌收縮力。治療目的是提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心室重構(gòu)，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。具體包括：

病因治療

誘發(fā)心衰的因素眾多，幾乎將全部心臟疾病、引起心臟功能損傷的疾病囊括其中。所以，在對心衰患者治療的過程中，需依照病因針對性的治療，做到標本兼治，從根源上對疾病進展進行控制，明確引起心衰出現(xiàn)的原發(fā)性疾病后，對原發(fā)疾病針對性治療，進而提升治療的效果。

藥物治療

作為對心衰患者治療的基礎(chǔ)措施，主要包括：

（1）利尿劑，是心衰治療中改善癥狀的基石，是心衰治療中唯一能夠控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療，長期應(yīng)用利尿劑應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。常用呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。

（2）RAAS抑制劑。此類藥物又包括4種，一是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），能改善臨床癥狀，降低患者死亡風(fēng)險，常用卡托普利、依那普利等；二是血管緊張素受體拮抗劑（ARB），作用和ACEI類藥物類似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI類，可改為此藥，常用坎地沙坦、纈沙坦等；三是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可抑制血管收縮，減輕心肌重構(gòu)，常用沙庫巴曲纈沙坦等；四是醛固酮受體拮抗劑，在ACEI基礎(chǔ)上加用可以改善預(yù)后，常用螺內(nèi)酯、依普利酮等。

（3）β受體阻滯劑，常用美托洛爾等，可抑制交感神經(jīng)活性，長期應(yīng)用可減輕癥狀、延緩疾病進展，改善預(yù)后、降低死亡率。

（4）正性肌力藥。包括洋地黃類藥物，常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，可以增加心肌收縮力。低氧血癥、心肌梗死、心肌缺血等易發(fā)生洋地黃中毒，因此血液流出道不暢（肥厚型心肌病等）的患者禁用。其他如多巴胺、多巴酚丁胺等β受體激動劑，米力農(nóng)、氨力農(nóng)等磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）等也都屬于正性肌力藥。

（5）伊伐布雷定，選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，可減慢竇性心律，延長舒張期，改善左心室功能及生活質(zhì)量，對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮或心室復(fù)極化無影響，且無β受體拮抗劑的不良反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。

（6）擴血管藥物，常用硝普鈉、硝酸甘油、雙硝酸異山梨醇酯等，多在急性左心衰發(fā)作時使用，須密切監(jiān)測血壓變化。但慢性心力衰竭的治療并不推薦血管擴張藥物的應(yīng)用，僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合治療，對存在心臟流出道或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。

但“是藥三分毒”，提醒所有患者需了解藥物的副作用，遵醫(yī)囑用藥，對自身的癥狀表現(xiàn)密切監(jiān)測，發(fā)生不適時盡快到醫(yī)院接受復(fù)查。很多人在感知到病情有所好轉(zhuǎn)，便馬上停用藥物或自主降低用藥量。事實上，很多心衰患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)再次入院的主要原因就是感受自身的癥狀有減輕，就自以為是地降低用藥劑量或是停止用藥。我們需明確的是，心衰作為一種慢性病，大多數(shù)患者都需終身服用藥物，所以定期的門診隨訪較為重要，就算病情有所穩(wěn)定后，自覺“無病”亦需進入門診接受復(fù)查。

心臟再同步化治療（CRT）

相當于給心臟裝上了一個電子助力泵，植入后可以讓左右心室同時泵血，從而改善心臟的泵血功能，幫助患者改善癥狀，進行更多活動，延長患者壽命。但其適應(yīng)癥并不是全部心衰患者，一般適合運用在完全束支傳導(dǎo)阻滯、EF值小于35以下、左室舒張期內(nèi)徑大于55，以及藥物治療效果欠佳的心衰患者。

心臟移植

對于接受全部心衰方案治療之后，效果依舊不夠理想的患者來講，若是有適宜的供體，可運用心臟移植的方式治療。但是受供體與其他因素影響，心臟移植方式運用的案例比較少，而且不是每個人都存在機會接受心臟移植治療。

其他

在高容量負荷且對利尿劑抵抗、低鈉血癥且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀、腎功能嚴重受損且藥物不能控制時，可使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）用于代謝廢物和液體的濾除，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

除了積極治療，對于輕度心衰患者來講，生活中需對體力活動進行限制，活動應(yīng)保持平緩、輕柔，可選擇散步。對于重癥心衰患者來講，需臥床休息，在自己的心功能有所改善和恢復(fù)之后，方可適宜地下床運動，進而規(guī)避肺部感染和下肢血栓發(fā)生。從飲食角度上來講，患者需降低飲食對胃腸道產(chǎn)生刺激和負擔，一般建議對脂肪和液體的攝入量進行控制，要保障低蛋白、低熱量飲食，適宜的補充維生素，可多吃一些含鉀比較豐富的水果和食物，如紫菜、土豆、牛奶以及西紅柿等，做到少食多餐，對每天進食量控制。同時，不可吃刺激性較強及腌制食品等，不可抽煙與喝酒，也不可喝濃茶和咖啡等。

總之，心衰患者要做好個人管理，包括堅持服藥、改善生活習(xí)慣、定期復(fù)診、避免可能加重心衰的因素等。如出現(xiàn)短期內(nèi)體重增加，水腫、呼吸困難、乏力等癥狀，一定要盡早就診，不可延誤病情，以免引起更加嚴重的后果。