中國與日本山區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性與效率性對比研究

陳博楠 張茜茜 李中斌 謝 臻

一、引言

公平高效地分配有限的公共資源和服務是政府和規(guī)劃部門最重要的目標之一（翁列思和胡稅根，2021）。改革開放以來，快速的城市化造成中國部分地區(qū)出現(xiàn)發(fā)展不平衡不充分的問題，城鄉(xiāng)公共服務不平衡是其中最為關(guān)鍵的部分，這一問題在山區(qū)發(fā)展中尤為凸顯，是造成山區(qū)鄉(xiāng)村衰弱、空心村現(xiàn)象的重要原因（冉逸簫等，2017；龍花樓等，2009）。在公共資源的配置研究中，醫(yī)療服務作為重要的基本公共服務，其空間分布的合理程度直接關(guān)系到人民生活質(zhì)量的高低（Mcgrail和Humphreys，2014）。

學者們圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)療服務的不均等水平（尹向飛，2021）、供給效率（姜茂敏等，2020；張曉溪等，2021）、區(qū)域差異（朱德云和劉慧，2022；高萍，2015）及影響因素（楊林和李思赟，2016）等進行了多方面探究，在研究區(qū)域上涉及全國（高萍，2015；熊躍和根黃靜，2016）、單一省份（蔣海兵和韋勝，2020；周滔和胡娟梓，2022）及城市群（張曉溪等，2021；葉俊，2016）等不同尺度。例如，朱德云和劉慧（2022）采用核密度估計與Dagum 基尼系數(shù)分解法測算出中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平具有地區(qū)差異大、城鄉(xiāng)差異大的特征；徐豐等（2021）利用兩步移動搜索法對鄭州市醫(yī)療服務設(shè)施空間均等化展開研究，證明鄭州市醫(yī)療資源集中分布在主城區(qū)，附屬縣市相對缺乏，醫(yī)療資源分布不均等的現(xiàn)象十分顯著。相比于城市所處的平原地區(qū)，農(nóng)村尤其是山區(qū)農(nóng)村所面臨的公共服務不公平現(xiàn)象更為嚴重，這也成為這一研究的難點。鄧麗等（2015）基于自然村尺度，對重慶市貧困山區(qū)石柱縣醫(yī)療服務空間可達性特征進行了評估，佐證了山區(qū)醫(yī)療資源布局不均衡，空間差異明顯的特征。從現(xiàn)有文獻看，這些研究多以平原城市或鄉(xiāng)村為評價對象，而少有兼顧城鄉(xiāng)系統(tǒng)；多是僅從公平性的角度出發(fā)，或用不同方法測算效率，而較少考慮公平與效率的辯證統(tǒng)一關(guān)系，未能解釋造成不平衡發(fā)展結(jié)果的本質(zhì)；更鮮有文獻將中外情況相似的地區(qū)進行對比研究，尋找優(yōu)化路徑。

二戰(zhàn)后，為緩解全國醫(yī)療服務供給不足、不均衡的問題，日本多次改革完善醫(yī)療服務體系。已有研究主要從醫(yī)療服務體系、供給模式、醫(yī)療保險制度等方面對日本實踐經(jīng)驗進行研究（李蕾等，2017；劉松濤等，2018；劉志廣，2011；吳妮娜等，2021；劉曉紅，2006）。

二、中日平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差異的實踐

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性與效率性內(nèi)涵

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務指的是在城市和農(nóng)村地區(qū)提供全面、高質(zhì)量、可及性的醫(yī)療服務以滿足居民的健康需求，包括醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施和設(shè)備、醫(yī)療人員的配置等方面。城鄉(xiāng)醫(yī)療由地方及國家財政供給，因此所提供的服務必須兼顧公平性和效率性。

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性是指城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療保障等方面應當享有同等的權(quán)利和機會。城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性的內(nèi)涵包括：醫(yī)療資源均衡分配，即保證醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)地區(qū)的分配相對均衡，特別是醫(yī)務人員、醫(yī)療設(shè)備、藥品等關(guān)鍵醫(yī)療資源的配置不應過于集中在城市地區(qū)；醫(yī)療保障制度覆蓋面全面，即城鄉(xiāng)居民都應該能夠享受到基本醫(yī)療保障制度所提供的醫(yī)療服務，且醫(yī)療保障制度應當有針對性地解決農(nóng)村地區(qū)特有的醫(yī)療問題；醫(yī)療服務價格公平合理，即城鄉(xiāng)醫(yī)療服務價格不應因為地區(qū)或社會經(jīng)濟地位不同而造成不公平。其中，醫(yī)療資源均衡分配是保證城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性的基礎(chǔ)。

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務效率性是指醫(yī)療服務機構(gòu)在提供醫(yī)療服務的過程中，能夠最大限度地利用醫(yī)療資源，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務，使患者獲得更好的治療效果，且醫(yī)療服務的成本相對較低。城鄉(xiāng)醫(yī)療服務效率性的內(nèi)涵包括：資源利用效率高，即指醫(yī)療服務資源在不同地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、不同醫(yī)療項目之間盡可能提供更多、更好的醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務；服務成本效率高，即城鄉(xiāng)醫(yī)療服務所使用的資源成本合理，在保證服務質(zhì)量的前提下，盡可能降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用，其服務可及性與便捷性主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務的時間、地點和方式上，醫(yī)療服務的時間要充分滿足患者需求，地點要便于患者到達，同時醫(yī)療服務方式要多樣化。

綜上所述，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平性和效率性是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務建設(shè)的兩個重要方面，二者相互關(guān)聯(lián)，又相互制約。過度追求公平性可能導致效率的降低，而過度追求效率則會引起資源配置的不公。提高城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平和效果，需要根據(jù)不同地區(qū)社會發(fā)展的階段，明確發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展路徑，科學配置資源來滿足當前和未來城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務需求。

（二）日本經(jīng)驗

1.完善法律制度，明確服務重點

為健全公共醫(yī)療服務體系，日本相繼出臺法律法規(guī)。1948年，日本頒布《醫(yī)療法》并經(jīng)過多次大規(guī)模修訂，進行醫(yī)療體制的重新規(guī)劃，依據(jù)人口和交通情況等因素對病床的無秩序增長進行控制，這在一定程度上解決了醫(yī)療資源分布不均衡問題。此外，還出臺了《預防接種法》《食品衛(wèi)生法》《藥品法》《傳染病預防法》《結(jié)核病預防法和精神病醫(yī)院法》《檢疫法》等一系列法律對具體領(lǐng)域的醫(yī)療服務進行規(guī)定與監(jiān)管（桑鳳平，2012）。還有《母子健康法》《兒童福利法》《老人保健法》等法律對重點人群進行關(guān)注。

2.健全全民醫(yī)保，推進制度改革

自1961年起，日本實行覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度，主要由雇員健康保險、國民健康保險、其他雇員保險、老年衛(wèi)生保健服務和私人醫(yī)療保險等制度組成，所有公民必須加入其中某種形式的醫(yī)療保險（宋金文，2005；鄧世康和王培剛，2022）。強制性的全民醫(yī)療保險成為農(nóng)村居民、低收入人群的醫(yī)療保障底線，日本農(nóng)民健康險經(jīng)費由政府、農(nóng)協(xié)健康保險組合和農(nóng)民個人三方承擔，并由政府資助農(nóng)協(xié)健康保險組合的70%。隨著經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)村老齡化問題日漸突出，日本農(nóng)村基本醫(yī)療服務陷入困境。為保障老年人醫(yī)療安全，1997年起，日本推行介護保險制度（付琳和劉曉梅，2023），參保對象為年齡大于40 歲的日本國民。到20 世紀末，日本的醫(yī)療服務保障體系已完全覆蓋農(nóng)村地區(qū)。

3.建立分級療診體系，搭建三級醫(yī)療圈

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診病人流向不合理是制約醫(yī)療服務均等化實現(xiàn)的難題，分級療診是解決這一問題的關(guān)鍵出路。自20世紀50年代中期開始，日本有計劃地推進各都道府縣及市町村地方保健所和國家、都道府縣、市町村三級疾病防疫體系建設(shè)（桑鳳平，2012；顧亞明，2015），并逐步完善醫(yī)療急救體系，根據(jù)人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定了三級醫(yī)療圈，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，保障了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務效率。

4.制定社區(qū)醫(yī)療計劃，培養(yǎng)基層醫(yī)療人員

在三級療診制度下，日本政府授權(quán)都道府縣政府機構(gòu)依據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源需求情況制定社區(qū)醫(yī)療計劃，劃定醫(yī)療服務區(qū)域、設(shè)定病床數(shù)、醫(yī)療服務人員數(shù)量等。同時，日本推行了家庭醫(yī)生制度，確保居民能夠與一名特定的家庭醫(yī)生建立長期的醫(yī)療關(guān)系；日本推出了“地域醫(yī)療支援制度”，通過向山區(qū)派遣醫(yī)生、護士等人員，提高山區(qū)醫(yī)療服務的覆蓋率和質(zhì)量；日本還建立了“自治醫(yī)科大學”，規(guī)定其畢業(yè)生須到農(nóng)村服務9 年，其中，到偏遠服務地區(qū)5年（桑鳳平，2012）。這一系列措施保證了日本農(nóng)村，尤其是山區(qū)農(nóng)村基本公共醫(yī)療服務的供給數(shù)量和質(zhì)量。

5.鼓勵民間醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，促進多主體協(xié)作

日本建立了醫(yī)療法人制度（娜拉，2016），并通過非營利規(guī)制、稅收優(yōu)惠激勵政策、建立融資平臺等方式，吸引大量的民間資本建立民間醫(yī)療機構(gòu)，通過加強監(jiān)督管理，對其經(jīng)營范圍加以明確，并引入市場競爭機制，提高其服務效率。同時，日本政府還提供專項資金，為民間醫(yī)療機構(gòu)提供低息貸款，鼓勵他們到農(nóng)村和偏僻山區(qū)發(fā)展醫(yī)療服務事業(yè)，有效彌補了農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)的醫(yī)療服務供給不足。

（三）中國的探索

1.建立健全醫(yī)療保險制度

自20 世紀90 年代末以來，中國逐步建設(shè)完善覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。1998 年，中國開始試點推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，之后又相繼推行了城市職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合等醫(yī)療保險制度，以保障不同人群的醫(yī)療權(quán)益。到2012年，中國基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。但二元的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度存在不公平性，自2016年起中國逐步推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合，目前仍在路徑探索與優(yōu)化中（王平和王佳，2020）。另外，為解決貧困地區(qū)醫(yī)療資源不足、醫(yī)療費用高等問題，中國政府實施了醫(yī)療救助政策，提供醫(yī)療救助金和醫(yī)療救助補償，以確保貧困地區(qū)群眾得到醫(yī)療救助和救治。

2.推進基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和改革

從20世紀80年代初開始，中國進行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和改革，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入。在設(shè)施建設(shè)方面，改造現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新建鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等，并加強醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代；在基層醫(yī)務人員隊伍建設(shè)方面，不斷加強對醫(yī)務人員的培養(yǎng)和培訓，提高其職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)療服務能力；在對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)管和管理方面，規(guī)范其服務行為，提高服務質(zhì)量。但在具體的建設(shè)和改革過程中，資金投入不充分、醫(yī)生和護士人員短缺，以及政策落實不到位等情況成為改革難點，還需進一步化解。

3.建設(shè)分級診療制度

2015年，中國國務院發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，提出了全面推行分級診療的目標。從政策視角出發(fā)，分級診療不僅可以有效緩解大醫(yī)院的壓力，提高基層醫(yī)療服務的水平，還可以讓患者得到更加合理、便捷的醫(yī)療服務。但實際上，基層醫(yī)療機構(gòu)的人員配備和設(shè)施設(shè)備相對較弱，一些患者不愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，因此，中國基層醫(yī)療機構(gòu)并沒有承擔起常見病、多發(fā)病診療的主要責任（黨秀云和李霖，2023）。

（四）中日兩國的實踐與經(jīng)驗

1.差異分析

中日兩國都注重加強基層醫(yī)療服務建設(shè)、改善醫(yī)療保障制度、推動醫(yī)生流動等，源于兩國國情、發(fā)展階段和政策導向的不同，中日兩國在平衡城鄉(xiāng)醫(yī)療服務的實踐上存在一些差異。第一，在醫(yī)療體系的組織模式上，中國注重加強基層醫(yī)療服務的建設(shè)和發(fā)展，通過分級療診制度和基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，滿足農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療需求。而日本則強調(diào)社區(qū)醫(yī)療中心和家庭醫(yī)生的角色，同時倡導醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作與整合，通過地域醫(yī)療聯(lián)合體提供全面醫(yī)療服務。第二，在政策措施的側(cè)重點上，中國注重農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務的提升和醫(yī)療保險制度的建設(shè)，通過全民醫(yī)保制度和政策支持，減輕農(nóng)村居民的醫(yī)療費用負擔。而日本則著重于醫(yī)療區(qū)域制度和醫(yī)療保險制度的建立，確保各個區(qū)域都能夠提供基本的醫(yī)療服務，并通過財政支持和激勵措施，實施農(nóng)村醫(yī)療援助計劃。第三，在醫(yī)療資源的調(diào)配方式上，中國主要采取行政指導和財政投入的方式，通過醫(yī)生駐村計劃、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等方式推動醫(yī)生向農(nóng)村地區(qū)流動。而日本更加注重激勵措施和區(qū)域定額制度，通過提供財政補貼和津貼，鼓勵醫(yī)生前往農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)，同時鼓勵民間醫(yī)療機構(gòu)在落后地區(qū)的發(fā)展，配合社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和區(qū)域定額制度，限制醫(yī)生數(shù)量的分配，確保醫(yī)療資源在各個地區(qū)的合理分配。

2.利弊分析

日本推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務均等化的實踐取得了顯著成效，多層次的醫(yī)療保險制度和介護制度覆蓋全民，社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)生、地域醫(yī)療支援等制度確保了醫(yī)療資源的合理分配和優(yōu)化利用，其實踐提高了醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量，體現(xiàn)了公平和效率。但日本面臨嚴重的高齡化和少子化問題，醫(yī)療費用的增長和醫(yī)療保險費率的調(diào)整使日本的醫(yī)療系統(tǒng)面臨沉重的財政壓力。中國醫(yī)保制度改革和基層醫(yī)療服務的建設(shè)在一定程度上提高了基層醫(yī)療服務能力，但中國醫(yī)療服務城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡的問題仍未解決，農(nóng)村尤其是山區(qū)農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境條件差、專業(yè)醫(yī)療人員短缺、醫(yī)療設(shè)備落后、床位不足，所面臨的醫(yī)療服務不公平現(xiàn)象更為嚴重，在加強區(qū)域醫(yī)療資源的空間配置方面，中國還需進一步改進與完善。

解決山區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務不平衡問題是一個循序漸進的過程，為探尋當前發(fā)展階段約束條件下的改進思路，研究團隊分別前往位于日本山區(qū)的廣島縣莊原市和中國山區(qū)福建省德化縣開展公共醫(yī)療服務調(diào)查研究。經(jīng)比較，兩縣（市）具有相似的地形、城鄉(xiāng)人口分布和經(jīng)濟區(qū)位環(huán)境，具有良好的可比性。但由于發(fā)展階段、發(fā)展策略，以及人口、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施空間布局的不同，造成了截然不同的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差異。

三、中國德化縣與日本莊原市醫(yī)療服務公平性與效率性分析

（一）資料來源與研究方法

1.研究區(qū)概況

德化縣位于福建省中部（117°55′～118°32′E，25°23′～25°56′N），為典型的丘陵山地地形，面積約2232.16平方千米。目前全縣約33.2萬人，城鎮(zhèn)化率達75.8%，農(nóng)村老齡化問題嚴重。2020年三次產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員占比為18∶61∶21。潯中鎮(zhèn)、龍潯鎮(zhèn)和三班鎮(zhèn)為該縣的城關(guān)地區(qū)，上涌鎮(zhèn)為次中心。全縣共計醫(yī)療衛(wèi)生人員1919人，床位1538臺。該縣政府于20世紀80年代提出了“小縣大城關(guān)”發(fā)展戰(zhàn)略，集中優(yōu)勢發(fā)展地勢相對平坦的城關(guān)地區(qū)，目前城鄉(xiāng)發(fā)展兩極化嚴重。該地區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展模式在一定程度上能夠以小見大地反映中國鄉(xiāng)村的發(fā)展特征，具有典型性。

莊原市位于廣島縣東北部（132°45′～132°19′E，34°44′～35°6′N），是在群山包圍下形成的盆地，面積約1246.49平方千米，平地資源匱乏。2020年全市總?cè)丝?4000人，近年來農(nóng)村面臨嚴重的老齡化和少子化問題。2020年三次產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員占比為20∶19∶61。山莊原町、內(nèi)西村、山內(nèi)東村、敷信村、東城町和西城町為主要都市發(fā)展區(qū)。全市共有62家醫(yī)療機構(gòu)，共計醫(yī)療衛(wèi)生人員1283人，病床數(shù)742臺。

兩地同屬于山地地區(qū)，自然地形環(huán)境與土地利用現(xiàn)狀相似，存在地理環(huán)境可比性。而在城鎮(zhèn)化發(fā)展過程中兩地出現(xiàn)了相似的產(chǎn)業(yè)人口轉(zhuǎn)移方向、農(nóng)村人口流失等社會經(jīng)濟發(fā)展情況，存在社會經(jīng)濟可比性。

2.數(shù)據(jù)來源與處理

本研究所涉及德化縣人口、醫(yī)療資源面板數(shù)據(jù)主要來源于《德化縣第七次全國人口普查資料》《德化縣統(tǒng)計年鑒》等相關(guān)統(tǒng)計資料。醫(yī)療機構(gòu)空間分布數(shù)據(jù)來源于BIGEMAP 軟件中的POI 數(shù)據(jù)。城鄉(xiāng)居民點、交通道路、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村邊界等矢量數(shù)據(jù)來源于地方自然資源管理部門。本文以2020年人口普查中的常住人口數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過ArcGIS 軟件與居民點空間數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，創(chuàng)建500m×500m 漁網(wǎng)矢量數(shù)據(jù)統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)人口平均數(shù)，并轉(zhuǎn)化為點數(shù)據(jù)制成人口中心樣點數(shù)據(jù)。

莊原市人口空間分布數(shù)據(jù)、醫(yī)療資源空間數(shù)據(jù)、交通道路及行政邊界數(shù)據(jù)均來源于日本國土交通省國土數(shù)值情報網(wǎng)（http://nlftp.mlit.go.jp/ksj/）。醫(yī)療機構(gòu)服務人員數(shù)據(jù)和社會經(jīng)濟發(fā)展數(shù)據(jù)來源于莊原市門戶網(wǎng)站（http://www.city.shobara.hiroshima.jp/）。人口空間分布數(shù)據(jù)同樣轉(zhuǎn)化為點數(shù)據(jù)制成人口中心樣點數(shù)據(jù)。

3.研究方法

（1）兩步移動搜索法

兩步移動搜索法即2SFCA（Two-Step Floating Catchment Area Method）是測算公共基礎(chǔ)設(shè)施可達性的主要方法，考慮的是研究區(qū)內(nèi)供給點與需求點之間的可達性關(guān)系，分別對兩端進行兩步搜索。第一步，計算供需比①：

式中Rj為供需比，表示潛在人均醫(yī)療服務人員占有量；Sj為供給點的服務人員數(shù)，采用醫(yī)療機構(gòu)的服務人員（人）表示；Di為需求點的規(guī)模量，用人口中心樣點的人口數(shù)量（人）表示；k為搜索半徑內(nèi)需求點的數(shù)量；dij為需求點與供給點間的距離，以時間（hours)表示；d0為搜索半徑。

第二步，計算可達性：

通過OD 成本距離分析算得人口中心點到達醫(yī)療機構(gòu)的平均最短時間。由于日本山區(qū)農(nóng)村汽車普及率極高（橋川健祐，2017），而德化縣汽車普及率低，普遍使用摩托車，為保證兩者的可比性，本文假設(shè)兩區(qū)域居民均使用汽車作為出行工具，以40km/h 作為出行平均速度，按照公式“距離/速度”對交通道路賦值道路通行時間屬性數(shù)據(jù)。參考日本半小時生活圈標準，將莊原市最優(yōu)搜索半徑的時間定在0.5小時，考慮到德化縣面積約為莊原市的2倍，將其最優(yōu)搜索半徑的時間定在1小時。

（2）公平性模型構(gòu)建

在2SFCA 法研究醫(yī)療資源空間可達性的基礎(chǔ)上，利用以下公式（許基偉等，2017）求出每個人口中心樣點的公平性值。

式中Ei為每個人口中心樣點的公平性值。Ei>1 表示供給大于需求；Ei≤1 表示供需相對平衡或供給小于需求狀態(tài)。為了建立供需指數(shù)與空間公平性的關(guān)系，本文將結(jié)果分為5個等級（表1）。

表1 供需等級及其空間公平性

（3）核密度估算

核密度估算即KDE（Kernel Density Estimation）用于計算要素在其周圍鄰域中的密度，該方法可直觀地分析出人口和醫(yī)療資源空間分布的聚散程度。其數(shù)學模型如下：

式中f(x,y)是指研究區(qū)域內(nèi)某一樣點（x,y）的核密度測算值；n為樣點數(shù)量；h為搜索半徑（m）；k為核密度函數(shù)；di為待觀測算樣點（x,y）距第i個樣本點（xi,yi）的距離（m）。本文使用ArcGIS軟件中核密度分析工具進行估算，在參數(shù)方面，兩縣（市）人口、醫(yī)療資源所選擇的Population 字段分別為樣本點的人口總數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)服務人員數(shù)；莊原市的搜索半徑為10千米，德化縣搜索半徑設(shè)為20千米。

（二）研究結(jié)果

1.中日山區(qū)城鄉(xiāng)發(fā)展空間格局差異

德化縣的人口和醫(yī)療資源主要集中在潯中鎮(zhèn)、龍潯鎮(zhèn)和三班鎮(zhèn)的城關(guān)地區(qū)；在包括“次中心”上涌鎮(zhèn)在內(nèi)的其他地區(qū)，資源分布相對稀疏；空間布局上呈現(xiàn)南部地區(qū)成為資源高地，且輻射面局限的局面（圖1）。反觀日本地區(qū)，莊原市的人口集中于西南部包括山莊原町、內(nèi)西村、山內(nèi)東村和敷信村的發(fā)展集團區(qū)，其次分布在東部的東城町和位于中部的西城町，三大都市區(qū)域之間形成了連通效應；醫(yī)療資源的分布格局與人口資源類似，在西北部也有較好的醫(yī)療資源分布，輻射域全面（圖2）。

圖1 德化縣人口與醫(yī)療資源核密度分析結(jié)果

圖2 莊原市人口與醫(yī)療資源核密度分析結(jié)果

2.醫(yī)療資源服務公平性差異

在整體醫(yī)療公平性水平上，德化縣較為公平（II）和公平（III）的人口中心樣點僅占到22.17%，嚴重不公平（V）占主要部分為42.79%。生活在德化縣城關(guān)地區(qū)（潯中鎮(zhèn)、龍潯鎮(zhèn)和三班鎮(zhèn)）的居民所接受的醫(yī)療服務較為充足，城關(guān)中心呈現(xiàn)供給飽和狀態(tài)，向外遞減為供給充足和供給平衡；而在非城關(guān)地區(qū)，多數(shù)區(qū)域呈現(xiàn)較為不公平和嚴重不公平現(xiàn)狀，主要是在中西部的戴云山脈周邊地區(qū)，受地形阻隔、道路曲折以及醫(yī)療資源簡陋影響，居民接受的醫(yī)療服務輻射低。總體來看，德化縣呈現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療水平充足、飽和，鄉(xiāng)村醫(yī)療水平不足、缺乏的空間不公平現(xiàn)象。反觀日本山區(qū)莊原市，在整體醫(yī)療空間公平性占比方面，嚴重不公（V）人口中心樣點僅占到2.77%，較為不公平（IV）的占17.81%，占主導的是公平（III）為69.77%。三大城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務水平普遍為供給飽和、充足和供需平衡，同樣呈現(xiàn)中心區(qū)域服務供給飽和，并逐漸向外區(qū)域平衡的態(tài)勢。醫(yī)療供給不足和缺乏的現(xiàn)象主要出現(xiàn)在遠離都市的偏遠山區(qū)，這些地方零星分布著一些農(nóng)村居民點。需要指出的是，在東南部存在聚落所受服務更多的來自毗鄰的神石高原町，但本文囿于研究區(qū)限制，故無法準確算得其服務的公平性。莊原市呈現(xiàn)城鄉(xiāng)村醫(yī)療公平水平較為均衡的現(xiàn)象（圖3）。

圖3 兩縣（市）人口中心樣點醫(yī)療服務空間公平性評價結(jié)果

3.醫(yī)療資源服務效率性差異

集聚度有利于服務效率的提升，人口和醫(yī)療資源集聚度的匹配程度可衡量服務效率。對德化縣和莊原市的人口、醫(yī)療資源核密度估計結(jié)果進行皮爾森相關(guān)分析，分析結(jié)果如表2 所示。首先，在對兩縣（市）全域范圍進行相關(guān)性分析后，發(fā)現(xiàn)人口資源與醫(yī)療資源空間分布均存在正相關(guān)性，但莊原市的相關(guān)性（R2=0.973**）遠高于德化縣（R2=0.298**），這說明莊原市人口資源與醫(yī)療資源的匹配度更高，即醫(yī)療資源的服務效率更高。

表2 兩地人口和醫(yī)療資源皮爾森相關(guān)分析結(jié)果

為進一步剖析城鄉(xiāng)區(qū)域?qū)用娴牟町?，我們劃分了城?zhèn)區(qū)域和農(nóng)村區(qū)域進行皮爾森相關(guān)分析（表2）。結(jié)果表明：德化縣城鎮(zhèn)區(qū)域的人口、醫(yī)療資源空間分布呈極強的正相關(guān)性（R2=0.974**），而農(nóng)村區(qū)域城鄉(xiāng)弱正相關(guān)性（R2=0.273**），這說明是農(nóng)村區(qū)域呈現(xiàn)的低效性影響了整體的效率表征。而莊原市的都市和農(nóng)村區(qū)域的醫(yī)療、人口資源空間分布相關(guān)性都呈現(xiàn)極強的正相關(guān)性，說明莊原市城鄉(xiāng)醫(yī)療服務效率平衡且服務效率高。

（三）兩地醫(yī)療服務差異原因分析

公平性和效率性一直是區(qū)域發(fā)展的熱點話題，但中日兩國處于不同的發(fā)展階段，應該以歷史唯物主義的眼光看待存在的差異和差距。處于工業(yè)化后期的日本，在其強有力工業(yè)基礎(chǔ)支撐下，更多資金可用于道路、醫(yī)療等社會公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，根據(jù)莊原市2017 年度決算（圖4）可知，其地方稅在整個稅收中所占的比例僅為12.4%，缺乏自主財源，高度依賴國家。圖4a財政力指數(shù)表明，2007—2017 年間莊原市財政力指數(shù)減少0.04 點，為極低的0.26，遠低于縣內(nèi)市町（廣島市除外）的平均水平，但圖4b 經(jīng)常收支比率10 年間上升0.4%，達到97.9%，呈現(xiàn)出高水平。由此可見，日本政府每年為保證這樣公平性和效率性的基礎(chǔ)服務背負著大量的財政支出。

圖4 2007—2017年莊原市財政變化情況

不同于日本，中國山區(qū)德化縣正處于工業(yè)化中前期，人口城鎮(zhèn)化也在同步進行，61%的工業(yè)從業(yè)人員和75.8%的城鎮(zhèn)化率都說明了發(fā)展重心側(cè)重于城區(qū)的工業(yè)化發(fā)展和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。這種聚集式的發(fā)展使得城鎮(zhèn)區(qū)域醫(yī)療服務表現(xiàn)為高效性，在農(nóng)村地區(qū)卻表現(xiàn)為低效性。辯證地看待這一現(xiàn)狀則是，雖然在空間公平性和效率性上表現(xiàn)較差，呈現(xiàn)出嚴重的城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展不平衡的格局，但卻表現(xiàn)出了城鎮(zhèn)區(qū)域服務的高效性，這正是“小縣大城關(guān)”發(fā)展戰(zhàn)略中山區(qū)發(fā)展提倡效率優(yōu)先的結(jié)果。

四、結(jié)論與啟示

（一）結(jié)論

1.從發(fā)展格局角度，雖然德化縣同樣謀求多中心城鎮(zhèn)化，但實際上只有城關(guān)地區(qū)形成了人口和醫(yī)療資源的集聚，呈現(xiàn)“一區(qū)獨大”的空間分布，中部“次中心”的上涌鎮(zhèn)沒有形成良好的醫(yī)療資源的聚集，無法連通城關(guān)地區(qū)的輻射以服務北部地區(qū)。莊原市同樣形成了以莊原町為中心的西南核心發(fā)展區(qū)，但在中部和東部都市發(fā)展區(qū)同樣部署了醫(yī)療資源建設(shè)，都市區(qū)域之間資源輻射形成了連通效應，加大了服務的覆蓋面。

2.在醫(yī)療服務空間公平性方面，德化縣城關(guān)地區(qū)公平性良好，醫(yī)療資源供需相對平衡，而在非城關(guān)區(qū)域則表現(xiàn)出嚴重的供需不平衡，存在較為嚴重的不公平現(xiàn)象；莊原市整體以公平的人口中心樣點為主，僅在邊遠地區(qū)的零星人口中心樣點存在供給缺乏的狀況。

3.在醫(yī)療資源服務效率方面，德化縣在都市（城鎮(zhèn)）區(qū)域人口和醫(yī)療資源呈現(xiàn)高效性，只在農(nóng)村區(qū)域呈現(xiàn)低效性，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務效率不平衡。莊原市城鄉(xiāng)區(qū)域均表現(xiàn)出高效性，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務效率高且平衡。

（二）啟示

1.醫(yī)療設(shè)施選址規(guī)劃方面

綜合考慮各地區(qū)人口分布、年齡結(jié)構(gòu)、疾病類型等因素，同時摸清當?shù)蒯t(yī)療資源現(xiàn)有的分布和利用情況，注意不同級別醫(yī)療設(shè)施之間的銜接和協(xié)調(diào)，結(jié)合當?shù)亟煌ǖ然A(chǔ)設(shè)施情況，制定出合適的醫(yī)療設(shè)施布局優(yōu)化方案。

2.培育和激勵基層醫(yī)療人才方面

在加強硬件建設(shè)的同時，必須高度重視引進、培養(yǎng)和留住人才，加大政策支持力度，為基層醫(yī)療人才提供更好的工作保障和發(fā)展機會。

3.完善交通運輸網(wǎng)絡(luò)方面

交通便利程度對醫(yī)療服務資源可達性的影響較大，要依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)需求和當?shù)氐匦蔚孛策M行道路網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的規(guī)劃，加強對山區(qū)道路的改造，提升道路密度和等級。

4.加強醫(yī)療服務信息化建設(shè)方面

搭建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本公共衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)，開展以遠程問診、電子病歷、電子健康檔案、電子影像等為主的區(qū)域衛(wèi)生信息化協(xié)同服務，并有助于大中型醫(yī)院對城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的幫扶和雙向轉(zhuǎn)診，從而有效地縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務公平效率差距，提高醫(yī)療服務水平。

注釋：

①WANG F.Assessing spatial and non-spatial factors in healthcare access in illinois: Towards an integrated approach to defining health professional shortage areas［J］.Health and Place，2005，11（2）：131-146。