衛(wèi)生體制改革下齊齊哈爾市公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展研究

陳萬春 黃睿 陳鵬 李想

摘 要：公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生是公民的重要基礎保障。齊齊哈爾市公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展存在重醫(yī)輕防、資源配置不均、與全市重點衛(wèi)生項目結合不緊密、衛(wèi)生服務體系結構不均衡等問題。本文探索了公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的機理與相互作用，提出改革方向、結構框架、實施路徑等應對策略；并提出了推進齊齊哈爾市全面構建預防為主、防治結合、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同推進的新型衛(wèi)生服務體系的建議。

關鍵詞：衛(wèi)生改革；公衛(wèi)醫(yī)療；協(xié)同發(fā)展

中圖分類號：C916 文獻標識碼：Ａ 文章編號：１００９ — ２２３４（２０23）07 — ００92 — 05

基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務統(tǒng)稱基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。公共衛(wèi)生是從預防與健康促進角度維護人的健康；基本醫(yī)療是從疾病診斷、治療與康復角度維護人的健康。公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務之間既有區(qū)別，又總體密不可分。醫(yī)療和預防系統(tǒng)之間分離帶來嚴重后果。在體制建設方面，初級醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務應當采取合一的體制。通過綜合性服務體系提供服務、防控結合，可以大幅度提高醫(yī)療衛(wèi)生干預的績效。同時，單一體系比多元體系并存可以大幅度降低組織與運行成本。

一、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展政策依據(jù)與改革情況

（一）國家醫(yī)防協(xié)同政策

我國的醫(yī)防協(xié)同政策主要政策包括《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《健康中國2030規(guī)劃》《國務院辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《新型冠狀病毒肺炎防控方案1-10版》等。這些政策分別從區(qū)域衛(wèi)生與醫(yī)療機構設置規(guī)劃、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務模式、防治結合、醫(yī)防相關部門職責、醫(yī)防融合切入點指明了具體方向；各行政區(qū)域內建立由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構共同組成的醫(yī)防融合、功能互補、全方位健康促進的衛(wèi)生服務體系。國家醫(yī)防協(xié)同政策明確要求相關部門在政府領導下履行規(guī)劃職責，闡明了專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療機構醫(yī)防融合的方式與內容。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務［1］。創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，建立公衛(wèi)、醫(yī)院、基層“三位一體”，防、治、管整體融合發(fā)展及醫(yī)防結合模式。各類醫(yī)療機構依托醫(yī)療資源，與專業(yè)公共衛(wèi)生機構密切合作，承擔轄區(qū)內一定的公共衛(wèi)生任務和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導［2］。

醫(yī)防融合政策較多，但內容相對結構性，比較宏觀，缺乏系統(tǒng)全面規(guī)劃。尤其當前公衛(wèi)與疾控體系改革的關鍵時期，新冠疫情防控醫(yī)防融合經受全鏈條檢驗后，各地醫(yī)防融合政策缺少頂層設計與方向性、原則性指導，缺少具體做法與系列配套措施。

（二）國內改革進展情況

臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生分離后，過多的資源被投入到臨床醫(yī)學的技術發(fā)展、教育和實踐中。雖然在早期，臨床醫(yī)學有立竿見影的效果，但公共衛(wèi)生具備不可低估的效益，二者密不可分。臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的再次融合促進流行病學的廣泛應用與公共衛(wèi)生概念的深化。

公共衛(wèi)生服務目標為公眾健康服務。由于醫(yī)院社會公益事業(yè)的定位，政府注重衛(wèi)生服務體系內部各類機構之間的協(xié)調配合。需要認識到衛(wèi)生服務體系各類機構之間伙伴關系建設的必要性，考慮到社會轉型期公共服務部門之間的相互“越位”與“缺位”問題，結合公共衛(wèi)生與醫(yī)療之間的伙伴關系建設，在財政制度設計上進行有效調整，而非一味簡單化地分割［4］。國內醫(yī)防協(xié)同改革方面，也有一些成功的案例。福建省三明市改革疾病預防控制體系，全面提升防控和救治能力，以防治健康影響因素為重點，為群眾提供全生命周期的服務，逐步建立“疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理”三位一體的醫(yī)防融合服務模式。海南省也加強公共衛(wèi)生體系建設，補齊公共衛(wèi)生短板，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力。推進公共衛(wèi)生體系改革，構建“預防、醫(yī)療、慢性病管理、康復”一體化的醫(yī)防融合服務模式。

二、齊齊哈爾市衛(wèi)生改革成效與醫(yī)防協(xié)同存在的不足

（一）齊齊哈爾市衛(wèi)生體制改革取得的成效

齊齊哈爾市獲得國家衛(wèi)生改革先進城市、公立醫(yī)院綜合改革試點城市、國家級示范城市榮譽稱號。在改革公立醫(yī)院以藥補醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設、醫(yī)療保障制度改革等方面走在全省前列，建了公立醫(yī)院法人治理機制，黨委領導下的院長負責制。醫(yī)改以“百姓得實惠、醫(yī)院獲發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)”為目標，實現(xiàn)“三提升一降低”。分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設、優(yōu)質醫(yī)療資源引進取得顯著成效。公衛(wèi)改革取得進展，以往公共衛(wèi)生承擔的醫(yī)療工作，已經分離到傳染病院等相應醫(yī)療機構，公共衛(wèi)生服務平臺逐步完善。利用國債資金項目強化基礎設施建設，預警監(jiān)測與應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力顯著提高。經過“新冠”大考，全市疾控系統(tǒng)新增編制29.7%，已經補充70%。疫情防控專業(yè)技術梯隊快速完善。醫(yī)防協(xié)同共同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的體制機制正在形成。

（二）齊齊哈爾市衛(wèi)生改革醫(yī)防協(xié)同存在的不足

1.區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與衛(wèi)生資源配置不協(xié)調

一是區(qū)域規(guī)劃醫(yī)防協(xié)同缺乏頂層設計。齊齊哈爾市的衛(wèi)生體制改革還沒有形成系統(tǒng)完整的醫(yī)防協(xié)同規(guī)劃，在醫(yī)防職能的協(xié)同性上缺乏系統(tǒng)性安排。公衛(wèi)機構設置上疾控、衛(wèi)監(jiān)、精防、牙防、婦兒保等機構還都單獨設置，沒有形成統(tǒng)一的公衛(wèi)服務平臺。醫(yī)防機構分工協(xié)作機制不健全，衛(wèi)生服務體系碎片化問題依然存在。政府編制、衛(wèi)健、國資、財政、人社、醫(yī)保等部門，還沒有從大健康、全方位、全生命周期管理對醫(yī)防融合進行整體設計，缺乏資源共享、互聯(lián)互通、優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置，難以有效應對慢病高發(fā)等重點衛(wèi)生問題。

二是衛(wèi)生資源配置與解決重點衛(wèi)生問題不協(xié)調。政府在推進全市衛(wèi)生改革，制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃與資源配置時，與需要解決的重點衛(wèi)生問題結合不緊密，沒有為醫(yī)防協(xié)同、資源共享做出詳細規(guī)劃?？陀^因素方面，衛(wèi)生資源配置存在兩個比較明顯問題：第一，衛(wèi)生資源配置對醫(yī)療機構與公衛(wèi)機構投入結構不合理。衛(wèi)生資源配置的倒三角問題突出，金字塔頂端七家三級醫(yī)院的資源總和是基層近200家醫(yī)療衛(wèi)生機構資源總和的幾倍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生等人財物資源嚴重不足，資源投入的結構性欠缺導致各種基礎性疾病預防指導、慢病隨訪登記、健康檔案管理、老年人健康管理、重型精神病人的家庭用藥指導，分級診療與雙向轉診等不協(xié)調。居民所需的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務目標與品質存在差距。第二，衛(wèi)生資源配置與主要公共衛(wèi)生問題結合不緊密。齊齊哈爾市的重點衛(wèi)生問題是人口老齡化嚴重，心腦血管等慢病負擔重。產業(yè)結構特點導致布病等地方傳染病發(fā)病率較高，各種職業(yè)健康危害因素較多，預防監(jiān)測指導的資源不足。醫(yī)改的重點放在公立醫(yī)院改革和醫(yī)聯(lián)體建設上，但全市三級醫(yī)院缺乏國家級重點?？疲鄙夙敿墝＜遗c高精尖技術，對衛(wèi)生服務體系頂端重點專科支撐與疑難雜癥處理能力低，重大疾病外轉率較高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構解決十三類基本公共衛(wèi)生服務能力建設等重點問題關注不夠，對公共衛(wèi)生改革及醫(yī)防協(xié)同解決重點衛(wèi)生問題改革不到位，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人財物資源投入，政策配套，從源頭上解決慢性病的預防，老年人健康管理的衛(wèi)生資源投入總量相對不足，結構不合理。

三是醫(yī)防機構資源共享不足。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能向公共衛(wèi)生機構提供全面完整的健康基本信息。包括傳染病的監(jiān)測預警信息，慢病發(fā)生、發(fā)展、變化趨勢信息，規(guī)劃免疫接種覆蓋信息，特定人群健康管理信息，健康危害因素監(jiān)測信息。公共衛(wèi)生機構缺乏對醫(yī)療機構的各類傳染病的預警監(jiān)測、感染控制、檢驗監(jiān)測、慢病防控等專業(yè)技術指導。

2.衛(wèi)生行政部門醫(yī)防協(xié)同的頂層設計不完善

衛(wèi)生系統(tǒng)各類機構間職責任務不明析，相互間缺乏有效協(xié)同配合機制。衛(wèi)生行政部門分管醫(yī)療與預防的領導、職能機構及負責人都單設，職能明確。但兩方面職能的相互交叉，共同相關的交叉工作銜接措施不明確。沒有針對地域或指定人群的健康問題進行全方位分工或包保，互相支持不足，業(yè)務聯(lián)系不緊密。衛(wèi)健委與衛(wèi)生監(jiān)督、疾控機構之間的職能界限不清，存在政事不分的問題。公衛(wèi)機構對衛(wèi)健委的決策咨詢技術支撐的不夠。公衛(wèi)與醫(yī)療機構內部都缺少銜接與指導對方醫(yī)防融合業(yè)務的機構。新一輪機構改革衛(wèi)生機構間職責任務重新梳理不足。

3.醫(yī)防機構分工與協(xié)作機制不匹配

一是公衛(wèi)機構對醫(yī)療機構的防控技術指導不夠。公衛(wèi)機構對醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生指導職責落實不到位。對醫(yī)療機構宏觀層面關鍵環(huán)節(jié)健康危害因素監(jiān)測的方法與措施指導不到位。缺乏對醫(yī)療機構預警監(jiān)測、預檢分診、院感控制、實驗室監(jiān)測與生物安全等全方位健康管理政策與新防控標準的指導。推進醫(yī)療機構完成法定的公共衛(wèi)生服務職責，健全完善醫(yī)療機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構之間密切協(xié)作與保障機制，促進“防”與“治”的深度融合不夠。

二是醫(yī)療機構與公衛(wèi)機構交集業(yè)務協(xié)同不足。醫(yī)療機構在開展診療服務過程中經常伴隨著諸多公衛(wèi)性質的服務。醫(yī)療機構在應對傳染病疫情時，在接待發(fā)熱患者首診時預檢分診、初步流調不夠。在疑似病例檢測結果沒有出來前向疾控部門報告不及時，落實“四早”不夠。在落實各項感控措施，防止交叉感染上做的不到位。在對陽性人員隔離治療和醫(yī)學觀察中，對風險人員排查發(fā)揮作用不多。對各種病原檢測和病毒荷載量變化以及抗體變化情況的信息與疾控部門共享不足，缺乏信息溝通。沒有配合公衛(wèi)機構建立應急物資儲備結構規(guī)劃、流轉調劑機制，損失了資源共享機會，削弱了整體防控效果。

三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與系統(tǒng)間其他機構協(xié)同不足。按照功能與任務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兼有公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療兩種職能，既是防控的哨點前沿陣地，又是三級保健網的網底。哨點監(jiān)測、核酸采樣、健康監(jiān)測、疫苗接種等防控任務非常重。但由于衛(wèi)生資源配置不足，十三類公衛(wèi)服務考核機制不健全，與公衛(wèi)和醫(yī)療機構在基本公共衛(wèi)生服務、個人健康信息、個人健康檔案、慢病管理上缺乏共享的手段，與各類衛(wèi)生機構的醫(yī)防融合作用沒有達到理想狀態(tài)，缺乏資源共享與聯(lián)防聯(lián)控機制。

4.推進醫(yī)防融合的利益調整機制需要優(yōu)化

醫(yī)防融合體現(xiàn)出來的是長遠利益，是一種潛在的資源優(yōu)化方式，但醫(yī)防機構具體利益方都沒有把它當作重點問題加以關注。需要政府的政策引導、約束，需要衛(wèi)健、人社、財政等相關部門制定考核辦法。用利益攸關方式加以引導、約束、激勵，變推動為引領。缺少目標考核獎懲導向，完成目標任務的資源補償、利益分配等鼓勵政策兌現(xiàn)，完不成任務的責任追究與利益削減懲罰。

三、齊齊哈爾市衛(wèi)生體制改革醫(yī)防協(xié)同方法路徑建議

（一）從衛(wèi)生體制改革醫(yī)防協(xié)同整體布局上規(guī)劃

1.基于構建科學完整的衛(wèi)生服務體系角度推進醫(yī)防協(xié)同發(fā)展

從政府角度予以高度重視，衛(wèi)生行政部門作為行業(yè)主管部門，要主動構思，用系統(tǒng)性思維方法，融匯國家衛(wèi)生改革精神，抓住衛(wèi)生改革難得機遇，以健康齊齊哈爾為衛(wèi)生改革最高目標，以大健康、全方位、全生命周期保護人民健康為宗旨，并針對全市主要衛(wèi)生問題和現(xiàn)實情況，修改完善《健康齊齊哈爾發(fā)展戰(zhàn)略》。制訂公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源優(yōu)化配置方案》。構建與全市經濟發(fā)展水平相適應、與居民健康重點衛(wèi)生問題相結合，體系健全、任務明確、醫(yī)防融合的新型衛(wèi)生服務體系。健全醫(yī)防協(xié)同機制，實現(xiàn)信息聯(lián)通，資源共享，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構緊密合作，有效應對日益嚴重的慢性病、傳染病等各類健康危害問題。

2.基于公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務均等化角度推進醫(yī)防協(xié)同發(fā)展

公民有獲得健康的權力，健康齊齊哈爾就是需要政府不僅為群眾提供免費的基本公共衛(wèi)生服務與適宜的基本醫(yī)療服務，還要解決各類重大疾病的救治，提供全方位全生命周期的健康需求服務。公衛(wèi)機構、醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，是衛(wèi)生服務體系分工協(xié)作的有機整體，缺一不可。政府主導、衛(wèi)健委主抓，在衛(wèi)生改革中，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基礎上，統(tǒng)籌公衛(wèi)與醫(yī)療資源，綜合考慮常住人口規(guī)模與服務半徑相結合，將居民健康涉及的四類問題統(tǒng)籌協(xié)調，全面把握。一是對居民四類健康服務統(tǒng)籌?；竟残l(wèi)生、基本醫(yī)療、專科醫(yī)療、急診急救與疑難雜癥四類服務有機統(tǒng)籌，將分級醫(yī)療雙向轉診與醫(yī)保政策引導獎懲結合起來。二是對居民全生命周期健康信息統(tǒng)籌。將公共衛(wèi)生信息與醫(yī)療信息及全部健康信息結合起來。以國家衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)附之居民個人健康信息系統(tǒng)平臺，將居民所有健康信息詳細歸集分類使用。實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保與公衛(wèi)服務的信息共享與業(yè)務協(xié)同。三是將居民各類健康經費統(tǒng)籌。過去三類衛(wèi)生機構按各自的渠道分別獲得公共衛(wèi)生經費，沒有統(tǒng)籌協(xié)調。全市公共衛(wèi)生經費存在財政分級負責、條塊分割、同一業(yè)務不同角度交叉配置，經費總體不足，一定程度存在成本高，資源浪費現(xiàn)象。由市衛(wèi)健委協(xié)調省級衛(wèi)建委，將功能任務進行統(tǒng)分結合，經費跟著任務走，誰承擔任務經費付給誰，在不同的屬地層級實行資源梯階配置。四是將四類機構的編制、專業(yè)技術人員統(tǒng)籌考慮，相互間協(xié)調平衡。解決三級醫(yī)院低資質醫(yī)生門診號的問題，下沉基層，解決基層全科醫(yī)生不足的問題。形成固定與輪換相結合的分工協(xié)作機制。

3.基于大健康觀，全方位、全生命周期角度推進醫(yī)防協(xié)調發(fā)展

制定地方健康發(fā)展目標，在規(guī)劃好公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生職責基礎上，以協(xié)同完成健康促進任務為目標，統(tǒng)籌抓好資源配置與服務體系建設。從優(yōu)生優(yōu)育、孕產婦保健、兒童保健、學生保健、職業(yè)健康、慢病防治、老年健康、重癥醫(yī)學、臨終關懷等各環(huán)節(jié)進行醫(yī)防協(xié)同規(guī)劃與設計，制定詳細方案，進行無縫協(xié)作。在功能整合與分工協(xié)作上，建立與完善各類衛(wèi)生機構間的分工協(xié)作關系，規(guī)劃協(xié)調各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能，為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在防治結合上，專業(yè)公共衛(wèi)生機構加強對相應醫(yī)療服務機構進行公衛(wèi)技術指導、培訓和考核，建立互聯(lián)互通醫(yī)防融合機制。

（二）從醫(yī)防協(xié)同具體運行機制上推進

1.明晰衛(wèi)生行政部門醫(yī)防協(xié)同職責

各級衛(wèi)生行政部門，承擔衛(wèi)生工作的政策制定、決策部署、人財物的配備、具體工作指揮。明晰與所屬的疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的政事職責界限。從衛(wèi)生管理體制著手，在衛(wèi)生行政部門體制機制中筑牢醫(yī)防融合之基，醫(yī)防工作應有分有合，在哪層分，哪層合，從職能規(guī)劃與領導分管都有明確的政策依據(jù)，避免基層涉及相互交叉的醫(yī)防協(xié)同工作兩頭匯報，推進難。在分管工作上要有相互融合的制度約束，考核辦法，責任追究。以大健康為目標，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為手段，全方位解決轄區(qū)內的居民健康問題。而不是公衛(wèi)考慮預防、醫(yī)療考慮診治，事先不溝通。針對某一個體或一定時期的群體出現(xiàn)的衛(wèi)生問題進行評估，分析是管理原因還是客觀原因。分工協(xié)作，合并考核，共同發(fā)現(xiàn)問題，制定規(guī)則，醫(yī)防協(xié)同消除健康危害因素。

2.明晰公共衛(wèi)生機構醫(yī)防協(xié)同職責

承擔公共衛(wèi)生任務的各類機構，明晰與衛(wèi)生行政部門之間職責界限，與監(jiān)督機構防控各環(huán)節(jié)的技術支撐與運營中的監(jiān)督職責劃分。提高醫(yī)防機構間技術協(xié)作與資源共享能力，精準防控，快速反應，提高社會認可度。公共衛(wèi)生工作對減少疾病發(fā)生的作用包括，各類疾病的防控；突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置；疫情與健康相關信息管理；各類健康危害因素監(jiān)測與干預；實驗室檢測檢驗與評價；健康教育與健康促進；技術管理與應用研究指導。公共衛(wèi)生對醫(yī)療工作在傳染病、地方病、慢病、惡性腫瘤發(fā)病變化情況，發(fā)病原因分析，發(fā)病趨勢分析，提供支持作用。公衛(wèi)機構應設置對醫(yī)療機構醫(yī)防銜接指導的內設機構，主要解決公衛(wèi)機構從醫(yī)療角度解決的問題，比如對臨床實驗的指導，預防與醫(yī)療在延伸前的準備，公衛(wèi)應該為醫(yī)療環(huán)節(jié)考慮的問題是否準備。與醫(yī)療機構承擔公衛(wèi)機構的內設機構銜接，反饋醫(yī)療機構公衛(wèi)工作開展情況。

3.明晰醫(yī)療機構醫(yī)防協(xié)同職責

醫(yī)療衛(wèi)生對公共衛(wèi)生的支持作用包括各類疾病信息的確認匯總與上報。傳染病變化趨勢、食源性疾病、環(huán)境影響相關疾病分析，慢性病發(fā)病數(shù)量及疾病負擔情況；對開展流行病學調查的支持作用。對各類疾病的病因進行分析確認。強化醫(yī)療機構發(fā)熱門診的預檢分診、預警監(jiān)測、信息采集上報、實驗室檢測、院內感染控制、感染者救治等作用，與公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間緊密協(xié)作，共同發(fā)揮作用。在醫(yī)防機構，進行規(guī)制，在醫(yī)療機構設預防工作的協(xié)調、指導、監(jiān)督內設機構和人員。過去的預防保健科、感染控制科等就有這樣的職能。解決的是醫(yī)療應該接受公衛(wèi)指導、監(jiān)督的業(yè)務是否到位。發(fā)揮公衛(wèi)的哨點作用、預警監(jiān)測作用，疾病變化規(guī)律的反饋便于防口改變防的措施等。

4.明晰基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)防協(xié)同職責

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兼基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩種職能，是三級保健網的網底?；踞t(yī)療任務主要解決已確診的常見病多發(fā)病的診治?；竟残l(wèi)生服務主要是國家十三大類基本公共衛(wèi)生服務任務。承擔綜合防控任務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔哨點監(jiān)測，風險人員排查，核酸采樣、疫苗接種、居家隔離人員醫(yī)學觀察等環(huán)節(jié)防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應增強預警監(jiān)測意識，哨點作用和信息互聯(lián)互通意識，與政府和社區(qū)配合對新冠感染風險人員隔離管控、健康檢測、核酸檢測標本采集、疫苗接種過程中，發(fā)揮醫(yī)防機構不可替代的重要作用。

（三）從醫(yī)防協(xié)同契合點與共同利益為紐帶推進

醫(yī)防協(xié)同所產生社會效益與經濟效益不能短時間內充分顯現(xiàn)，從醫(yī)療機構、公衛(wèi)機構各自的職責角度也不明顯，但從全社會角度是十分可觀的。這種基于利益契合點選擇是認同的一個切入點。需要政府、衛(wèi)生行政部門加以政策支持引導與制度約束并行。在老年基礎性疾病、慢病、全口徑人群傳染病、重型精神疾病、婦保、兒保、規(guī)劃免疫等方向是醫(yī)防協(xié)同尋找契合點的方向。一是基于衛(wèi)生經濟學優(yōu)先投入公共衛(wèi)生資源對降低疾病負擔作用角度推動協(xié)調。計算公共衛(wèi)生投入對降低疾病發(fā)病率的作用，通過規(guī)劃免疫，疾病干預，健康教育等降低了發(fā)病率。計算出不得病、少得病的數(shù)量和頻次，再計算出降低多少疾病負擔。就可以計算出每投入一分錢公共衛(wèi)生費用，降低多少疾病治療費用。從降低發(fā)病率、降低發(fā)病數(shù)量和頻次的角度醫(yī)防聯(lián)手減輕雙方工作負擔，衛(wèi)健部們、地方政府應該予以獎勵。二是在精神、傳染、結核三類準公共衛(wèi)生醫(yī)療機構進行醫(yī)防融合相關領域全方位嘗試。實現(xiàn)醫(yī)防融合資源優(yōu)化實驗，深入系統(tǒng)研究，總結出規(guī)律性東西加以延伸推廣。三是以居民個人電子健康檔案（芯片從懷孕建立到出生注冊，終生使用）系統(tǒng)為平臺，醫(yī)防機構云端共享。激勵角度，可以考慮基本公共衛(wèi)生服務經費、編制、職稱等方向予以兌現(xiàn)；從降低費用負擔的角度，財政、醫(yī)保部門應該對醫(yī)療、公衛(wèi)機構予以獎勵。

（四）從目標落實與考核獎懲機制上推進

既然要推進醫(yī)防協(xié)同這一重要決策病并促進該目標的實現(xiàn)，一是要嚴格的考核，這種考核既包括對相關部門的政策支持是否到位，也包括對醫(yī)防機構實施的效果進行評估。二是對醫(yī)防機構實現(xiàn)目標的數(shù)量和質量情況進行考核。三是要進行專家評估，看看整體運行效果是否科學?？己说臋C構可以從基本公共衛(wèi)生服務的組織合并進行，適當補充力量。參與的部門包括衛(wèi)?。ê嗅t(yī)局、疾控局）、財政、醫(yī)保、人社等。通過考核評估，驗證醫(yī)防協(xié)同效果，督促組織方、實施方、參與方共同推動這項系統(tǒng)工程成功、取得實效。

四、齊齊哈爾市衛(wèi)生改革醫(yī)防協(xié)同推進政策建議

（一）重新審視統(tǒng)籌規(guī)劃全市衛(wèi)生改革政策

以大健康、全方位全生命周期理念、公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展、醫(yī)防融合、解決全市的重點衛(wèi)生問題、維護全市人民健康為目標，制定和修改相關衛(wèi)生政策。制訂《健康齊齊哈爾2020-2030發(fā)展戰(zhàn)略》、修訂《齊齊哈爾區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃》、《齊齊哈爾市衛(wèi)生發(fā)展十四五規(guī)劃》。以應對人類面臨的對健康需求的標準提高與各類健康危害因素對生存環(huán)境的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的、潛在的、新發(fā)的各類傳染病疫情，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的挑戰(zhàn)需要公衛(wèi)機構與醫(yī)療機構間緊密合作。需要公衛(wèi)與醫(yī)療機構協(xié)同預警監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)、快速反應與協(xié)同處置，控制疫情爆發(fā)與阻斷傳播。衛(wèi)生行政部門要將醫(yī)防融合理念貫穿衛(wèi)生改革與維護人民健康政策制定的各個環(huán)節(jié)，促進醫(yī)防協(xié)同，衛(wèi)生服務高效運轉。

（二）梳理齊齊哈爾市的重點衛(wèi)生問題并與相關部門和機構進行任務對接

從源頭上梳理與解決全市重點衛(wèi)生問題，包括人口老齡化嚴重、心腦血管等慢病負擔重、布病等地方傳染病與傳統(tǒng)同的結核病發(fā)病率較高，各種職業(yè)健康危害因素較多?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構人財物資源投入不足，政策不配套，慢性病的預防，老年人健康管理，重型精神病人的家庭用藥指導，分級診療與雙向轉診服務能力弱。公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不協(xié)調，重醫(yī)療輕預防現(xiàn)象導致健康維護成本加大等問題。

（三）出臺優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與醫(yī)防融合具體政策

市政府頂端規(guī)劃，市衛(wèi)建委協(xié)調編制、人社、醫(yī)保、財政等部門共同推進，為醫(yī)防融合創(chuàng)造條件，全方位抓好落實。堅持管辦分開，政事分開，明確不同類別衛(wèi)生機構職責，從部門領導分管與經辦機構設置創(chuàng)造醫(yī)防融合條件。疾控機構、醫(yī)療機構各設跨專業(yè)融合科室、配備專業(yè)技術人員。在內部管理職責上明晰醫(yī)防融合交叉內容，疾病控制目標與控制效果考核。措施是簽訂區(qū)域內防控任務醫(yī)防協(xié)同包保協(xié)議，根據(jù)居民疾病發(fā)病率降低程度、健康素質增強程度、兌現(xiàn)各類經費捆綁使用額度，相互銜接與具體操作，責任落實與跟蹤問效等。

（四）在全社會強化新衛(wèi)生發(fā)展觀的宣傳落實

抓好對新時期衛(wèi)生工作方針的宣傳?！耙曰鶎訛橹攸c，以改革創(chuàng)新為動力，預防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。堅持大健康，全方位全生命周期，預防為主，防治結合。強化政府、各部門、衛(wèi)生機構、社會公眾的大健康理念宣傳，公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，確保全市衛(wèi)生改革沿著正確方向行穩(wěn)致遠。

〔參 考 文 獻〕

［1］中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法［EB/OL］.

［2］全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）［EB/OL］.

［3］肖鵬.醫(yī)療衛(wèi)生領域政府職責與履行現(xiàn)狀研究［J］.中央財經大學學報，2006（11）.

［4］劉寶姚，經建.從公共財政角度看公共衛(wèi)生與醫(yī)療的伙伴關系［J］.中國衛(wèi)生資源，2007（07）.

〔責任編輯：孫玉婷〕