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    特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)藥研究進(jìn)展 *

    2023-10-19 04:53:21李建英
    關(guān)鍵詞:腎虧特發(fā)性腎虛

    史 洲 李建英

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬青島市中醫(yī)醫(yī)院腎病科,山東 青島 266033)

    特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic membranous nephropathy,IMN)是特發(fā)性腎小球疾病中的一種常見類型,以腎小球基底膜上皮側(cè)彌漫的免疫復(fù)合物沉積及基底膜增厚為主要特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥的腎病綜合征為主要特征。近年來,我國膜性腎病的患病率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。本病治療目前西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,但臨床觀察激素、細(xì)胞毒類藥物效果并不理想,并且治療時(shí)間長、藥物敏感度不一、應(yīng)用過程中常出現(xiàn)毒副反應(yīng),或臨床癥狀緩解后出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)等情況。近年來,隨著對(duì)IMN 認(rèn)識(shí)逐漸加深,中醫(yī)藥治療本病也取得了一定的進(jìn)展,現(xiàn)對(duì)近年來IMN 的中醫(yī)藥研究進(jìn)展綜述如下。

    1 病因病機(jī)

    目前中醫(yī)學(xué)無IMN 相應(yīng)病名,依據(jù)臨床表現(xiàn)多將其納入“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。本病之源責(zé)于脾腎虧虛,兼雜風(fēng)、濕、熱、瘀、痰等病理實(shí)邪,本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為其病機(jī)。臨床本虛證以脾腎氣虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證為多見,標(biāo)實(shí)證以瘀血內(nèi)阻證、濕瘀互結(jié)證、水濕內(nèi)停證為多見[2-4]。

    1.1本虛《景岳全書·腫脹》提出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”。臟腑氣虛為本,肺虛衛(wèi)外不顧,易感外邪,又因外感致病情反復(fù),加重病情;脾虛統(tǒng)攝無權(quán),腎虛則固攝作用減弱、失于閉藏,致使精微物質(zhì)流失。張大寧教授認(rèn)為脾腎虧虛,水液代謝失常,則發(fā)為水腫,腎虛是本病發(fā)生、發(fā)展的最根本原因[5]。劉玉寧教授認(rèn)為脾虛失用則水無所制而泛濫,腎虛失用則水失所主而妄行,水濕外溢肌膚,故而出現(xiàn)面肢浮腫;脾虛統(tǒng)攝失司則清陽不升,腎虛封藏失職則精微外泄,故出現(xiàn)蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)從尿中流失[6]。鄧躍毅教授認(rèn)為脾腎虧虛,又因肝腎同源,故脾、腎、肝三臟在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián),相互影響[7]。聶莉芳教授認(rèn)為本病核心病機(jī)為脾腎虛損[8]。陳志強(qiáng)認(rèn)為脾腎虧虛為本病發(fā)生發(fā)展之病機(jī)根本[9]。高祥福認(rèn)為本病正虛多責(zé)之脾腎肺三臟,以脾腎陽虛為發(fā)病之本[10]。王耀光教授認(rèn)為,肺、脾、腎、三焦功能失調(diào),津液代謝不利,是IMN 的發(fā)病基礎(chǔ),最為重要的是脾、腎功能障礙[11]。占永立教授據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論,認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)病機(jī)以肺脾腎虧虛為本[12]。徐冰等[13]檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫自建庫至2017 年12 月治療IMN 的75 則醫(yī)案,通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,概括出本病的病位以腎、脾兩臟為主,其次為肺、肝。楊洪濤指出IMN 的中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)乃脾腎虧虛[14]。李清茹等[15]通過數(shù)據(jù)挖掘,對(duì)呂宏生教授治療膜性腎病的用藥特色與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納,總結(jié)出膜性腎病基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾腎虛損為主。

    1.2標(biāo)實(shí)《景岳全書·腫脹》曰:“凡外感毒風(fēng),邪留肌腠,則亦能忽然浮腫”。風(fēng)為百病之長,易襲陽位,首先犯肺,肺宣降失調(diào),從而導(dǎo)致水液聚集,水濕內(nèi)生,外淫肌膚、內(nèi)漬臟腑?!吨T病源候論·水腫病諸候》所言“腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也”。脾腎虛損,無以運(yùn)化輸布水液,積聚成痰濕,而致血液黏滯,久之郁而化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)則煎灼津液,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯,從而影響血液運(yùn)行;痰濕又可阻礙氣機(jī),二者合之可形成瘀血,瘀血停于脈內(nèi),阻礙氣機(jī)運(yùn)行,從而影響水液的代謝。王暴魁教授提出正氣虧虛、風(fēng)邪入腎是本病的基本病機(jī),并充分論述了風(fēng)邪與IMN 的相關(guān)性:發(fā)病隱匿反復(fù),尿蛋白、水腫反復(fù),臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪致病特點(diǎn)極為相似[16]。曹式麗認(rèn)為IMN 病機(jī)亦呈現(xiàn)階段性特征,病變?cè)缙冢嘁婏L(fēng)濕相搏,常見之水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)多與“風(fēng)”密切關(guān)聯(lián);延至中期,則以濕濁為重;至疾病后期,濁瘀蘊(yùn)結(jié),瘀濁不去,日久瘀結(jié)于腎絡(luò),終致溺毒遍生、腎臟衰?。?7]。韓履祺認(rèn)為風(fēng)邪侵襲是特發(fā)性膜性腎病的誘發(fā)、加重因素,瘀血阻絡(luò)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)致疾病纏綿、經(jīng)久難愈[18]。楊洪濤認(rèn)為脾腎虧虛的形成,往往與“風(fēng)、濕、瘀”等標(biāo)實(shí)之邪密切相關(guān)[14]。高祥福教授認(rèn)為瘀血貫穿于疾病的全過程,脾腎虧虛,不能推動(dòng)氣血運(yùn)行,致血脈瘀阻,病程日久,耗傷氣血,腎絡(luò)不榮,脈絡(luò)澀滯;或水濕內(nèi)停,氣機(jī)阻滯,血行不暢,停于局部[10]。王耀光教授提出IMN 進(jìn)展過程、病程長短與風(fēng)邪、濕熱、瘀血等病理因素直接相關(guān)[19]。王夢(mèng)迪等[4]通過數(shù)據(jù)挖掘的方法證實(shí):在標(biāo)實(shí)證方面,膜性腎病臨床多表現(xiàn)為濕、瘀、熱、毒等各種病理因素的相互兼夾,而其中瘀和濕是IMN 疾病發(fā)展中兩個(gè)最為重要的病理因素。

    2 治療方法

    2.1中醫(yī)內(nèi)治法

    2.1.1古方今用筆者檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等7個(gè)國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫中關(guān)于中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病的文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫至2019 年4 月,最終納入文獻(xiàn)139 篇。納入文獻(xiàn)所選用的經(jīng)典方加減的處方共63 首,占31.7%,較多選用的經(jīng)典方劑包括參芪地黃湯、真武湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)陽還五湯、四君子湯[4]。臨床研究[20,21]表明:參芪地黃湯治療氣陰兩虛型特發(fā)性膜性腎病,治療組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。郭銀雪等[22]用四君子湯合真武湯加減治療脾腎陽虛證的特發(fā)性膜性腎病患者,結(jié)果表明是激素和免疫抑制劑治療之外的有益補(bǔ)充方案。前期研究[23]發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽還五湯復(fù)方及其單味藥都有良好的抗血小板聚集的作用。王冬燕等[24,25]結(jié)合IMN 的疾病特點(diǎn),使用補(bǔ)陽還五湯加味治療,可有效減輕患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)脂代謝。

    2.1.2驗(yàn)方自擬部分醫(yī)家在古方的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),在辨證論治上見仁見智,但對(duì)IMN 的治則基本達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),即以補(bǔ)腎、健脾、利濕、活血為治療大法。陳以平教授提出關(guān)于IMN 的“虛、瘀、濕、熱”四大中醫(yī)病機(jī),根據(jù)病機(jī)提出了“健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕”治法,創(chuàng)陳氏腎9 方(基本組成:黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、懷山藥、炒白術(shù)、制蒼術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、水蛭、白花蛇舌草、半枝蓮、芙蓉葉),臨床研究已經(jīng)證實(shí)能有效降低IMN 患者24 h 尿蛋白,提升其血漿白蛋白,與經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺方案比較,具有更高的安全性及腎功能保護(hù)作用[26]。韓莉等[27]利用腎9 方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療激素及免疫抑制劑無效IMN 的研究亦證實(shí)了該方案具有減輕蛋白尿、升高血漿白蛋白、改善高脂血癥、保護(hù)腎功能、提高患者細(xì)胞免疫功能、改善異常表達(dá)的白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平,從而延緩疾病進(jìn)展的作用。莊克生等[28]運(yùn)用芪藤通絡(luò)飲(黃芪、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、雞血藤、麩炒白術(shù)、白茯苓、薏苡仁等)治療IMN 患者的總有效率顯著升高(P<0.05);且患者經(jīng)治療后的相關(guān)指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)。王延輝等[29]以固本泄?jié)犷w粒(黃芪、黨參、熟地黃、懷山藥、茯苓、澤瀉、川芎、車前子)治療IMN 氣虛濕阻證患者,結(jié)果提示能改善患者的臨床癥狀,減少蛋白尿,提高血清白蛋白水平,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。雷根平基于IMN 的病機(jī)虛實(shí)夾雜,虛在脾腎虧虛,實(shí)在水濕、濕熱、血瘀并存,立“培、補(bǔ)、固、宣、清、通”六法,組方芪地固腎方(黃芪、生地黃、芡實(shí)、荊芥、白花蛇舌草、丹參),在改善IMN 患者臨床癥狀、減少蛋白尿等方面療效顯著[30,31]。

    2.2中醫(yī)外治法

    2.2.1針灸治療針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的作用。李爭等[32-34]研究發(fā)現(xiàn),在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,加用每天針刺腎俞、三陰交、足三里、曲池穴等治療,治療組的抗磷脂酶A2受體抗體、24 h 尿蛋白、血清白蛋白等多數(shù)關(guān)鍵指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。莊克生等[35]研究發(fā)現(xiàn),在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用大椎至命門隔藥灸用于脾腎兩虛型膜性腎病效果顯著。梁修朗等[36]通過臨床研究證實(shí)火龍灸治療特發(fā)性膜性腎病脾腎陽虛證效果顯著。目前關(guān)于針灸在膜性腎病患者中應(yīng)用的研究偏少,這種療法值得進(jìn)一步探索。2.2.2其他特發(fā)性膜性腎病患者平日還應(yīng)固護(hù)先天之本,調(diào)理脾胃、增進(jìn)飲食,可予患者食療方進(jìn)行調(diào)養(yǎng)?!肚Ы鹨健返柔t(yī)籍中記載有鯉魚湯治療水腫,但方名同而配用藥物不同,一般多以鯉魚為君,輔以茯苓、白術(shù)、澤瀉之屬,以健脾利濕消腫。聶莉芳教授臨床上對(duì)于IMN 水腫期患者常以經(jīng)驗(yàn)食療方黃芪鯽魚湯輔助治療,患者配合食療方后利水退腫及提高血漿蛋白效果顯著[37]。

    3 結(jié)語

    綜上所述,目前認(rèn)為,IMN 的病位以脾腎為主,可涉及肝、肺,其病機(jī)主要是脾腎兩虛,兼夾水濕、濕熱、瘀血,其病性屬本虛標(biāo)實(shí),且以本虛為主?,F(xiàn)代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,基本治療原則一致,即健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎,采用補(bǔ)虛兼以瀉實(shí)的方法,同時(shí)清熱利濕、活血化瘀等。近年來,中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病雖取得一定進(jìn)展,但也存在不足:(1)臨床研究以免疫抑制劑配合中藥治療為方法,大多為單中心且樣本量較少,缺乏多中心、大樣本的臨床研究;(2)文獻(xiàn)大多以醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主,辨證不統(tǒng)一,缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn),療效不穩(wěn)定。相信隨著中西醫(yī)結(jié)合診治臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富,理論研究的深化,以及高質(zhì)量、多中心、大樣本、前瞻性臨床研究的開展,會(huì)建立統(tǒng)一的辨證及療效標(biāo)準(zhǔn),為中醫(yī)藥合理應(yīng)用提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。治療方式上,采用中藥湯劑與針灸、藥食同補(bǔ)等治療模式,在緩解癥狀、防治并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、減少免疫抑制類藥物毒副作用等方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色。

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