中西醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征現(xiàn)狀分析 *

徐 妙 吳幫啟 張香香 王 芳 陳塏藝 韓 林 陳付艷※

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300381）

腸易激綜合征是一種常見(jiàn)的慢性功能性胃腸道疾病，與大便性狀或頻率變化相關(guān)，臨床癥狀為腹痛、腹脹以及腹部不適［1］。該病在亞洲國(guó)家的患病率為5%～10%，在我國(guó)的發(fā)病率逐年升高；患病人群以中青年為主，女性高于男性；在4 種發(fā)病亞型中，以腹瀉型腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）較為多見(jiàn)［2，3］。作為一種功能性胃腸道疾病，IBS-D 不會(huì)致死，但對(duì)患者生活質(zhì)量的影響明顯，且程度高于其他亞型［4］。西醫(yī)及中醫(yī)治療該病方法多樣、各有所長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同作用明顯?，F(xiàn)通過(guò)簡(jiǎn)述IBS-D 治療現(xiàn)狀，分析各方法的優(yōu)勢(shì)及不足，為探尋科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化、多維度的治療方案做出鋪墊。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IBS-D的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS-D 的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，其可能潛在機(jī)制包括腦-腸軸互動(dòng)異常、內(nèi)臟高敏感、胃腸道動(dòng)力異常、腸道低度炎癥激活免疫-神經(jīng)系統(tǒng)、腸道微生態(tài)失衡、急慢性應(yīng)激等［5］。當(dāng)前西醫(yī)治療IBS-D常用非藥物療法與藥物療法。

1.1非藥物治療IBS-D的現(xiàn)狀非藥物療法包括飲食和生活方式的改變、益生菌及其組合、心理療法等［6］。大多數(shù)患者認(rèn)為飲食可對(duì)該病產(chǎn)生影響，在經(jīng)專(zhuān)業(yè)治療前嘗試通過(guò)自我管理來(lái)控制癥狀。研究［7］表明，消除膳食中可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇（FODMAPs）是一種有效且安全的治療方法，但低FODMAPs飲食需要專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行充分指導(dǎo)，且若長(zhǎng)期保持該飲食可能會(huì)導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。益生菌因可調(diào)節(jié)腸道微生物群從而改善IBS-D 造成的腹部不適被廣泛使用，然而目前尚不明確具體什么菌株、劑量和治療時(shí)間對(duì)患者最有效，且各類(lèi)研究異質(zhì)性較高［8］。瑜伽會(huì)影響腦-腸軸或改變腸道微生物群，對(duì)IBS-D 有較好的療效［9］；心理療法與天然藥物、針灸、西藥相比，具有較高的應(yīng)答率［10］，但目前研究較少，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，仍需進(jìn)一步研究來(lái)確定效果。

1.2藥物治療IBS-D現(xiàn)狀藥物干預(yù)以緩解癥狀為主，常用藥物包括止瀉藥、解痙藥、腸道不吸收的抗生素、抗抑郁藥物等［5］。國(guó)內(nèi)常用治療藥物，例如匹維溴銨，可有效緩解腹痛、腹瀉情況；洛哌丁胺及蒙脫石散是臨床常用的止瀉劑。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了3 種治療IBS-D 的常用藥物，包括腸道特異性廣譜抗生素利福昔明，混合μ、κ阿片受體激動(dòng)劑和δ阿片受體拮抗劑的依氯沙多林及選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑阿洛司瓊；還有一些新的治療藥物出現(xiàn)，例如拉莫司瓊、褪黑激素、心內(nèi)膜類(lèi)黃素、白草提取物、膽堿酸分離劑等［11］。然而3種常用藥物存在明顯的不良作用，依氯沙多林可導(dǎo)致患者便秘、腹痛、惡心，阿洛司瓊可導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘并發(fā)結(jié)腸缺血，利福昔明對(duì)病情復(fù)發(fā)沒(méi)有抑制作用；新興藥物則會(huì)導(dǎo)致頭痛、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，且其作用機(jī)制尚不清楚［11］。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在各種不足，中醫(yī)治療IBS-D受到越來(lái)越多的歡迎。

2 中醫(yī)治療IBS-D的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

IBS-D 通常歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”及“腹痛”的范疇，病位在腸腑，與肝、脾、腎關(guān)系密切，發(fā)病因素多與情志、素體體質(zhì)、外邪侵襲、飲食不節(jié)等相關(guān)。當(dāng)前中醫(yī)治療IBS-D 的方法多樣，包括中藥內(nèi)治法，針灸、推拿、埋線、穴位敷貼、中藥灌腸等外治法［12］。

2.1內(nèi)治法治療IBS-D現(xiàn)狀根據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［2］，對(duì)IBS-D 辨證分型為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾胃濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證，因而推薦使用痛瀉要方（《丹溪心法》）、參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）、附子理中湯（《太平惠民和劑局方》）合四神丸（《內(nèi)科摘要》）、葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）、烏梅丸（《傷寒論》）治療。研究［13］顯示，參苓白術(shù)散對(duì)IBS-D 具有明顯的療效。統(tǒng)計(jì)［14］顯示，調(diào)肝理脾法相關(guān)方劑干預(yù)可改善IBS-D 的腹痛、腹瀉等主要癥狀，且在中醫(yī)證候、生活質(zhì)量及降低復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)于西藥常規(guī)治療。但是關(guān)于中藥治療IBS-D 的研究，樣本量小且異質(zhì)性高，仍需要進(jìn)一步的研究。

2.2外治法治療IBS-D現(xiàn)狀

2.2.1針灸治療IBS-D現(xiàn)狀針灸作為治療IBS-D 的替代及補(bǔ)充方法，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。目前臨床常用的針灸療法包括針刺、電針、艾灸、隔物灸、熱敏灸、溫針灸等。相對(duì)于假針刺，針刺對(duì)腹痛不適及改善大便次數(shù)具有明顯的療效。匯總的數(shù)據(jù)［15］顯示，針刺效果較好，但其敏感性不高；相對(duì)于西藥，針刺在減輕癥狀上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且作用可持續(xù)3 個(gè)月。電針將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電刺激技術(shù)相結(jié)合，具有刺激強(qiáng)度高、可持續(xù)運(yùn)針、可較為客觀地控制刺激量等特點(diǎn)。研究［16］證實(shí)，電針與益生菌聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療IBS-D 均有較好的效果；在改善腹痛、腹脹方面，電針優(yōu)于西藥，但在對(duì)糞便形狀及黏液便改善方面，西藥優(yōu)于電針；隨訪3 個(gè)月，電針治療的復(fù)發(fā)率低于西藥治療。通過(guò)觀察艾灸前后患者直腸球囊擴(kuò)張時(shí)的腦成像變化可知，艾灸組相對(duì)于假灸組可提高排便沖動(dòng)閾值和痛覺(jué)閾值，降低直腸球囊擴(kuò)張后的疼痛評(píng)分，且治療后直腸球囊擴(kuò)張時(shí)的前額葉皮層（PFC）及和前鏈狀皮層（ACC）活化消失［17］。基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)Σ煌姆ㄅR床應(yīng)用病種的比較研究［18］顯示，相比于其他艾灸療法，溫針灸治療泄瀉的痊愈率最高。同時(shí)對(duì)于口服西藥，常規(guī)針刺及相關(guān)療法能有效緩解IBS-D的各項(xiàng)臨床癥狀［19］。

部分研究［10］對(duì)針刺治療IBS-D 表示否定，認(rèn)為相對(duì)于心理療法、天然藥物、西藥，針灸雖作為在臨床廣泛實(shí)施的治療方法，但其效果并不突出。臨床應(yīng)用的針灸療法多樣，對(duì)于不同證型的IBS-D 分別適宜應(yīng)用什么樣的針灸療法，值得探討。上述針灸療法受研究文獻(xiàn)與質(zhì)量的影響，其有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.2其他外治法治療IBS-D現(xiàn)狀推拿聯(lián)合其他方法被證實(shí)可提高治療IBS-D 的有效率，降低其復(fù)發(fā)率。單獨(dú)使用推拿治療效果并不突出；而埋線可能會(huì)出現(xiàn)局部硬結(jié)、發(fā)紅、腫脹和發(fā)癢等反應(yīng)［20，21］。單用穴位敷貼或西藥聯(lián)合穴位敷貼對(duì)IBS-D 均顯示出良好療效，不良反應(yīng)總體較少，但也有局部皮膚出現(xiàn)潮紅瘙癢、疼痛等不適，停藥后癥狀消失的報(bào)道［22］。灌腸可使藥物直達(dá)病所，增加局部血藥濃度并加大藥物與局部病灶的接觸時(shí)間；但由于腸道的不適應(yīng)，在灌腸治療之初反而會(huì)出現(xiàn)腹瀉次數(shù)的增多，一般3～5次后，療效逐漸平穩(wěn)［23］。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)結(jié)合治療IBS-D的現(xiàn)狀和趨勢(shì)

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用藥物治療IBS-D 存在明顯不良作用且對(duì)抑制復(fù)發(fā)并沒(méi)有較好的效果，中醫(yī)療法雖具有一定優(yōu)勢(shì)但仍需進(jìn)一步研究，所以臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療該病，通過(guò)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)產(chǎn)生協(xié)同作用，西藥立刻緩解患者癥狀以治標(biāo)，中醫(yī)療法在緩解患者癥狀的同時(shí)糾正偏頗體質(zhì)，以求標(biāo)本同治。例如關(guān)于烏梅丸聯(lián)合蒙脫石散治療IBS-D 的研究［24］顯示，治療2 周后，中西醫(yī)結(jié)合治療的有效率達(dá)到93.02%，高于單純使用西藥治療的70.45%。關(guān)于針刺聯(lián)合匹維溴銨治療IBSD 的研究［25］顯示，治療28 d 后，觀察組治療有效率達(dá)93.18%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%；對(duì)照組治療有效率達(dá)77.27%，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.36%。證明中西醫(yī)結(jié)合治療IBS-D 效果更佳，并能減少大量使用西藥時(shí)不良作用的發(fā)生。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IBS-D 的非藥物方法多樣，但經(jīng)濟(jì)成本高昂，且效果尚需進(jìn)一步驗(yàn)證；藥物療法主要緩解癥狀，但有一定的不良作用。中醫(yī)療法作為替代和補(bǔ)充療法逐漸興起，方法多樣。當(dāng)前研究多聚焦于中藥與針灸，對(duì)其他療法的研究較少。大多數(shù)研究表明，中醫(yī)治療IBS-D 相對(duì)于西藥有更好的效果，但研究質(zhì)量仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，同時(shí)各方法之間的效果差異及適應(yīng)人群尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯緩解IBS-D 癥狀，減少藥物不良作用，降低復(fù)發(fā)率。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，中西醫(yī)結(jié)合療法的應(yīng)用越發(fā)頻繁。此法能各取所長(zhǎng)，發(fā)揮中醫(yī)、西醫(yī)協(xié)同作用，以求標(biāo)本同治。今后應(yīng)當(dāng)在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)IBS-D 發(fā)病機(jī)制的同時(shí)，豐富治療手段、提高研究質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)融匯貫通，從而更好地管理、治療該疾病。