全科醫(yī)師在綜合中醫(yī)院眼科規(guī)范化培訓(xùn)的思考

孟青青 劉昕妍 李 穎 張叢青 張立佳 王養(yǎng)忠

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科，北京 101121）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“中醫(yī)住培”）是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后進入臨床工作的重要組成部分，對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生真正投入醫(yī)療事業(yè)有著重要的意義。目前，我國中醫(yī)住培已經(jīng)進入全面開展與探索階段。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》中要求，住培要以培育崗位勝任能力為核心，專業(yè)理論知識、臨床實踐能力、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際溝通交流為培訓(xùn)主要內(nèi)容［1］。住培生中除了各亞專業(yè)醫(yī)師外，還有相當一部分全科醫(yī)師，因全科醫(yī)師面對的人群、服務(wù)的內(nèi)容不同，其規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）也應(yīng)有相應(yīng)的側(cè)重及取舍。本文從全科醫(yī)師的綜合性特點及眼科的專業(yè)性出發(fā)，探討全科醫(yī)師在綜合中醫(yī)院眼科規(guī)培期間的學(xué)習(xí)內(nèi)容及培訓(xùn)方式。

1 全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)師的特點

1.1全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)，又稱家庭醫(yī)學(xué)，是一門獨特的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，面向社區(qū)與家庭，合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會學(xué)科等于一體，診療涵蓋了不同年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病，是惟一一門不以診斷治療患者單一生理病理系統(tǒng)部位為目標的臨床醫(yī)學(xué)，以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為診斷程序［2］。

1.2全科醫(yī)師及其特點全科醫(yī)師，又稱家庭醫(yī)師或者家庭醫(yī)生，是健康管理服務(wù)的主要提供者，執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療、照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)。全科醫(yī)師的服務(wù)的內(nèi)容非常寬泛，不僅涉及內(nèi)、外、婦、兒等?？?，而且還涉及行為科學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域。全科醫(yī)師的特點表現(xiàn)為強調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，強調(diào)預(yù)防疾病和維持健康，是以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧。全科醫(yī)師負責(zé)對健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其服務(wù)宗旨及內(nèi)容與其他醫(yī)師不同，關(guān)注的是人，而非單純的病。?？圃\療負責(zé)疾病形成后一段時期的診治，全科醫(yī)療處理的為常見健康問題，處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔底層。

2 專業(yè)性強的眼科學(xué)

視覺器官是人體最重要的感覺器官，人類從外界獲得的各種信息，有80%～90%來自視覺器官，視覺的敏感程度極大地影響著人類的生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)和工作能力。一些眼病會導(dǎo)致失明，產(chǎn)生嚴重的后果，并且視覺器官與全身其他系統(tǒng)關(guān)系密切、相互影響，所以全科醫(yī)師或其他專科醫(yī)師，也有必要掌握基礎(chǔ)的眼科知識，有助于本專業(yè)的醫(yī)療實踐。中醫(yī)眼科有著悠久的歷史，縱觀中醫(yī)眼科發(fā)展史，其始終以開放包容的姿態(tài)面對西醫(yī)的理論和知識，剔粗存精，中西并舉。

眼科是一門專業(yè)性很強的醫(yī)學(xué)?？疲募膊》秶草^多，主要可以分為眼瞼病、淚器病、眼表疾病、結(jié)膜病、角膜病、鞏膜病、晶狀體病、青光眼、葡萄膜疾病、玻璃體疾病、視網(wǎng)膜病、視神經(jīng)及視路疾病、屈光不正、斜視與弱視、眼眶疾病、眼外傷、全身疾病的眼部表現(xiàn)等。

眼病的檢查和診治方法與其他臨床學(xué)科差別很大，擁有特有的檢查設(shè)備，如裂隙燈、檢眼鏡、眼壓計、前房角鏡、眼部超聲、眼光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）、眼底熒光素血管造影（FFA）等；眼病的治療方法，除同內(nèi)科共有的口服藥、靜脈輸液外，還有其特有的局部用藥（如滴眼液、眼膏）、局部注射（如球結(jié)膜下注射、球后注射、玻璃體腔注射）、物理療法（如按摩、敷法、熏洗法等）、沖洗法（如結(jié)膜囊沖洗、淚道沖洗）、眼科手術(shù)、眼科激光及眼科針灸［3，4］。

中醫(yī)眼科亦有悠久的發(fā)展歷史，《靈樞·大惑論》說“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”，所以眼與臟腑和其他組織有密切的聯(lián)系，共同構(gòu)成有機的整體。在辨證方法上除了基本的八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、三焦辨證、病因病機辨證以外，還有眼科特有的五輪學(xué)說，即肉輪、血輪、氣輪、風(fēng)輪、水輪?！鹅`樞·大惑論》說“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中”。五輪學(xué)說在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來，肉輪指胞瞼，在臟屬脾，脾與胃相表里，故胞瞼病常從脾胃論治；血輪指兩眥，在臟屬心，心主血，故稱血輪，兩眥疾病多責(zé)之于心和小腸；氣輪指白睛，在臟屬肺，白睛疾病常責(zé)之于肺和大腸；風(fēng)輪指黑睛，在臟屬肝，黑睛疾病多從肝膽論治；水輪指瞳神，在臟屬腎，腎與膀胱相表里，瞳神疾病常從腎和膀胱論治。具體到辨證方法，中醫(yī)眼科還有辨外障與內(nèi)障、辨翳與膜、辨常見癥（如辨視覺、辨痛癢、辨紅腫、辨眵淚等）。

3 從全科醫(yī)師的特點淺談眼科規(guī)培期間學(xué)習(xí)安排

3.1立足本職需要全科醫(yī)師主要在基層醫(yī)療機構(gòu)提供預(yù)防保健、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、急危重癥患者的院前急救與轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。因為在全科醫(yī)師3 年的規(guī)培時間內(nèi)，分配給眼科的時間是2 周［5］，加上眼科本身的精細化分工及獨有的檢查方法，所以全科醫(yī)生不可能有足夠的學(xué)習(xí)時間和實踐機會達到專業(yè)眼科住院醫(yī)師水平，就需要全科醫(yī)師回歸到本職需求，即掌握最常見而且不需要大型檢查儀器就可診治的疾病，因此在專業(yè)性較強的眼科全科醫(yī)師規(guī)培期間的學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重。

3.2在有限時間內(nèi)掌握眼科常見病多發(fā)病比如眼瞼疾病、結(jié)膜疾病及眼表的一些疾病，因為這幾方面的疾病是眼科門診最常見、需要檢查儀器最少、治療所需藥物也容易獲得、在社區(qū)門診完全可以診治的。

3.2.1瞼腺炎眼瞼病中的瞼腺炎，又稱麥粒腫，可以發(fā)生在各個年齡段的人群中，營養(yǎng)不良的兒童、糖尿病患者及抵抗力低下者較易患病，表現(xiàn)為眼瞼紅腫熱痛，專科檢查按壓紅腫處有明顯壓痛，可觸及硬結(jié)。西醫(yī)病因多為葡萄球菌感染，特別是金黃色葡萄球菌感染。中醫(yī)病機多為風(fēng)熱之邪外襲、脾胃積熱、脾胃虛弱等。治療原則為未化膿者，內(nèi)外合治，促其消散；已化膿者，切開排膿。具體治療方法包括局部使用抗生素滴眼液，每日4～6 次，睡前用抗生素眼膏；內(nèi)服藥根據(jù)炎癥嚴重程度選用全身抗生素或磺胺類藥物；早期還可以用中醫(yī)耳尖放血，有很好的效果。中藥治療可貫穿于本病始終，根據(jù)辨證論治原則，選用疏風(fēng)清熱止痛或清熱瀉火解毒的方藥，如銀翹散或仙方活命飲加減。如果膿已成，未破潰者，需要手術(shù)切開排膿，建議轉(zhuǎn)診至眼科?？七M一步治療。

3.2.2結(jié)膜炎結(jié)膜疾病中結(jié)膜炎是最常見、最多見的，按病因可分為感染性與非感染性結(jié)膜炎。感染性結(jié)膜炎中以細菌性結(jié)膜炎為最多發(fā)。細菌性結(jié)膜炎顧名思義是由細菌感染引起的，在急性期，又俗稱“紅眼病”，有一定的傳染性。表現(xiàn)為眼紅、黃色黏液或膿性分泌物增多，尤其晨起常使睫毛粘在一起造成睜眼困難，?？茩z查可見結(jié)膜充血、結(jié)膜囊分泌物增多。中醫(yī)病因病機多為風(fēng)熱相搏，內(nèi)外相和，交攻于目。治療上局部滴眼藥是必不可少的，選用敏感抗生素滴眼液或眼膏（如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、紅霉素眼膏或氧氟沙星眼膏等），滴眼液每日4～6 次，眼膏睡前1 次。中醫(yī)的內(nèi)治加外治有很好的效果，結(jié)膜病屬胞瞼和白睛范疇，致病因素多為風(fēng)熱，通過辨證論治，給予疏風(fēng)散邪、清熱瀉火等方藥（如銀翹散或瀉肺飲加減）；急性期點刺放血。

非感染性結(jié)膜炎中，過敏性結(jié)膜炎是目前最常見的，尤其春秋季節(jié)變換之際，可占據(jù)眼科門診量的一半以上。過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)。臨床主要癥狀為眼部奇癢，也可有異物感、畏光，癥狀多于夜間加重，專科檢查可見結(jié)膜充血、水腫，急性期可表現(xiàn)為結(jié)膜高度水腫，呈魚泡樣，結(jié)膜囊可見白色絲狀黏液性分泌物。中醫(yī)認為本病多由風(fēng)邪外襲，或脾胃濕熱內(nèi)蘊，風(fēng)濕熱相搏，上壅于目所致。治療上局部應(yīng)給予抗過敏性眼藥，包括抗組胺藥（如富馬酸依美斯汀滴眼液）、肥大細胞穩(wěn)定劑（如色苷酸鈉滴眼液、吡嘧司特鉀滴眼液）、雙效藥物（如鹽酸奧洛他定滴眼液、氮卓斯汀滴眼液）、非甾體消炎藥（如普拉洛芬滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液）。癥狀嚴重時，短期內(nèi)局部給與糖皮質(zhì)激素滴眼液，但應(yīng)警惕激素滴眼液的并發(fā)癥。中醫(yī)治療以疏風(fēng)、清熱、止癢、除濕為主，所用的方藥有驅(qū)風(fēng)一字散、除濕湯及羌活勝風(fēng)湯等。

3.2.3干眼癥眼表疾病中，干眼癥目前患病率最高，電子產(chǎn)品的普及、疫情期間網(wǎng)上辦公及網(wǎng)課學(xué)習(xí)等情況，使干眼癥的發(fā)病逐年增多。干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和眼表組織病變癥狀的多種疾病的總稱。干眼癥病因繁多，與年齡、性別、熒光屏接觸時間、工作環(huán)境、吸煙、糖尿病及眼部手術(shù)等因素有關(guān)。表現(xiàn)為眼干澀、異物感、灼熱感、喜眨眼、畏光、視力波動、不能耐受煙塵環(huán)境等，?？茩z查有結(jié)膜充血，瞼板腺口有黃色分泌物或白色角質(zhì)蛋白阻塞而致腺口凸起變形，淚膜破裂時間小于10 s，熒光素染色著色等。中醫(yī)認為本病多由外感癘邪、肺氣不宣、脾胃濕熱、肝腎虧虛等引起。治療方面以重建完整淚膜、緩解癥狀為原則。具體治療方法包括補充人工淚液、刺激分泌、使用抗炎滴眼液等，聯(lián)合中醫(yī)辨證給予方藥（如桑白皮湯、生脈散、六味地黃丸、丹梔逍遙散等），調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境。同時還可以選擇針灸、熱敷、按摩、熏蒸等非藥物療法。

3.2.4白內(nèi)障白內(nèi)障是眼科門診的常見病、多發(fā)病，也是老年人致盲性眼病，老年性白內(nèi)障是最為常見的類型，80歲以上老人，白內(nèi)障患病率為100%。全科醫(yī)師面對的是社區(qū)患者，我國進入老齡化社會后，白內(nèi)障患病率亦在日益增高，但由于認知程度、關(guān)注及重視程度不一，仍會出現(xiàn)“伸手不見五指”的白內(nèi)障患者。全科醫(yī)師應(yīng)熟悉本病，給患者做好宣教，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，為患者指明方向。白內(nèi)障又稱晶狀體混濁，是由諸多因素如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射等，導(dǎo)致晶狀體發(fā)生變性、形成混濁。主要癥狀有視力下降、眼前黑影、眩光或復(fù)視等，?？茩z查見不同程度的晶狀體混濁。目前尚無效果肯定的藥物可治療白內(nèi)障，手術(shù)是治療白內(nèi)障惟一有效的方法。隨著白內(nèi)障手術(shù)從復(fù)明性手術(shù)時代進入屈光手術(shù)時代，其指征也已經(jīng)發(fā)生了顯著的變化。新版美國眼科臨床指南提出了5 個白內(nèi)障手術(shù)指征：（1）白內(nèi)障引起視功能下降，不再滿足患者的需要；（2）有顯著的屈光參差合并白內(nèi)障；（3）白內(nèi)障影響后段疾病的診斷和治療；（4）存在晶狀體源性炎癥或繼發(fā)性青光眼；（5）晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉［6］。因此白內(nèi)障手術(shù)指征已經(jīng)不是視力必須低于0.3，或患者口中的“看不到”，首要指征是患者的需要。

3.3培訓(xùn)方式全科醫(yī)師規(guī)培的3 年中，在眼科的時間一般只有2 周。對于只有2 周時間的全科醫(yī)師，規(guī)培期間的培訓(xùn)方式可以科室小講課為主，其次為教學(xué)查房，還有醫(yī)院大講課、病例討論、臨床及模擬訓(xùn)練及出站考試等形式可選擇［7］。教學(xué)模式方面可采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-based learning，CBL）。有臨床研究［8，9］報道全科住培教學(xué)模式中PBL、CBL、導(dǎo)師小組教學(xué)模式占據(jù)前3 名。其中PBL 教學(xué)模式是目前國際上采用較多、效果比較受認可的教學(xué)方法之一。不管是PBL 還是CBL 教學(xué)模式，都以學(xué)員為中心，激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)興趣，可短時間內(nèi)提高住培醫(yī)師對常見病的識別和診斷能力。以學(xué)員為中心的主動學(xué)習(xí)，還可增加學(xué)員對住培基地的歸屬感，而歸屬感又會影響學(xué)員規(guī)培期間的學(xué)習(xí)積極性［10］。

4 結(jié)語

隨著住培在我國的廣泛開展，規(guī)培也是全科醫(yī)師畢業(yè)后進入臨床的必經(jīng)之路。因為全科醫(yī)師服務(wù)面廣，除了涉及內(nèi)、外、婦、兒等?？频膬?nèi)容，還涉及行為科學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的內(nèi)容，并且在3年的規(guī)培中，全科醫(yī)師在眼科的時間只有短短2周，不可能達到眼科?？漆t(yī)師的技術(shù)水平。所以建議從全科醫(yī)師接觸的患者及病種的特點出發(fā)，有所側(cè)重，掌握其臨床能夠治療的常見病、多見?。ㄈ缪鄄€疾病中的麥粒腫，眼表疾病中的結(jié)膜炎、干眼癥），熟悉需眼科治療的常見?。ㄈ绨變?nèi)障），切實為社區(qū)患者解決問題。在培訓(xùn)方式及教學(xué)模式上，可采用科室小講課、PBL、CBL教學(xué)等，積極發(fā)揮學(xué)員的自主能動性，增加學(xué)員的歸屬感，從而提高短時間內(nèi)的學(xué)習(xí)效率，使每位學(xué)員都有所收獲。