多發(fā)性硬化患者治療前后IL-17、IL-23、IL-27、TNF-α 變化及與頭顱MRI 增強病灶數(shù)目的相關(guān)性探討

胡西西，何遠宏，高靈通，程曉榆

（1.義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科,河南 三門峽 472300；2.鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 鄭州450000 ）

多發(fā)性硬化（Multiple sclerosis,MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性自身免疫性疾病，其中炎癥、脫髓鞘和軸突喪失甚至發(fā)生在該病的早期階段。不同患者的病程差異很大，盡管近年來取得了顯著的治療進展，但MS 仍然是年輕人神經(jīng)殘疾的最常見原因之一[1]。MS 的發(fā)作通常發(fā)生在20～40 歲，全球MS 中位患病率為每10 萬人中有33 人[2]，女性群體患病率是男性群體的2～3 倍[3]。病理評估是診斷MS 的金標準，可闡明臨床疾病表現(xiàn)，并指導臨床探索新的治療方法。然而，該方法存在一定的局限性，包括可用的供體數(shù)量有限、樣本通常代表不常見的病例以及無法進行隨訪，因此尋找其他快速、準確的MS 臨床診斷手段或評價指標仍然是當前該病的重要研究方向。

影像技術(shù)的進步和診斷標準的不斷完善使得早期診斷和治療成為可能，其中核磁共振成像技術(shù)（MRI）對MS 的不同病理改變敏感，包括炎癥、脫髓鞘和神經(jīng)軸突缺失等，在早期診斷、監(jiān)測疾病進展、病程動態(tài)監(jiān)測和療效評價等方面具有重要作用。Inglese 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)MRI 增強掃描技術(shù)能夠探究MS 發(fā)生和發(fā)展的具體病理機制，并示蹤特定的腦組織損傷標志。在MS 患者中，神經(jīng)炎癥是由免疫細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元之間的相互作用誘導、維持的[5]，神經(jīng)炎癥可以通過局灶性炎性脫髓鞘（T2 加權(quán)圖像上的高信號）和血腦屏障通透性增加（釓后T1 加權(quán)圖像上的局灶性對比增強）來間接測定。據(jù)統(tǒng)計，約25%～50%的MS 患者可通過延遲高分辨率對比后T2 FLAIR MRI 觀察到軟腦膜炎性浸潤[6-8]。因此，本研究擬通過比較MS 治療前后的相關(guān)炎癥因子如IL-17、IL-23、IL-27、TNF-α 等的水平變化及頭顱MRI 增強病灶數(shù)目變化，并分析頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與IL-17、IL-23、IL-27、TNF-α 的相關(guān)性，來探究炎性因子對MS 發(fā)病的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究擬采用回顧性分析的方法，隨機選取2018 年1 月至2021 年5 月于義馬煤業(yè)集團股份有限公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為MS 患者的病人86 例。其中，男患者32 例，女患者54例；最大年齡60 歲，最小年齡20 歲，平均年齡（38.13±7.38）歲。本研究嚴格遵守中華人民共和國相關(guān)臨床科學研究倫理審核標準，并積極征得入選患者的知情同意。

1.2 診斷標準 多發(fā)性硬化診斷國際專家小組制定的《2010 年修訂版多發(fā)性硬化診斷標準解讀》[9]。

1.3 納排標準 納入標準：（1）符合診斷標準者；（2）患者年齡＞18 歲者；（3）臨床病例資料完整者。

排除標準：（1）酒精濫用者；（2）肝功能異常者；（3）伴有自身免疫性疾病、血液功能障礙、其他類型惡性腫瘤者；（4）對本研究用藥過敏者。

1.4 治療方法 采用大劑量甲潑尼龍鞘內(nèi)注射治療。將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉[商品名：米樂松。批準文號：國藥準字H20143136。生產(chǎn)企業(yè)：重慶華邦制藥有限公司。規(guī)格：40 mg（以甲潑尼龍計）]1支+0.9%氯化鈉溶液（批準文號：國藥準字H32025239。生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司。規(guī)格：100 mL:0.9 g）5 mL 對MS 患者進行鞘內(nèi)注射，每隔2 d 對MS 患者進行1 次注射，持續(xù)注射3 d 后，給予MS 患者甲潑尼龍片[商品名：美卓樂。批準文號：H20150245。生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Italia S.r.l.（意大利）。規(guī)格：4 mg×30 s]50 mg，口服，日一次，持續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 統(tǒng)計頭顱MRI 增強病灶數(shù)目 86 例MS 患者均作MRI 平掃與增強掃描。使用美國GE SIGNA Pioneer 3.0T 定量圖譜磁共振。首先采用SE序列行MRI 平掃檢查，T1WI TR 設(shè)定為400 ms、TE 設(shè)定為20 ms，T2WI TR 設(shè)定為2 800 ms、TE設(shè)定為110 ms，然后將矩陣設(shè)定為256×256、層后距離5 mm、層間距離1 mm，增強劑使用GD-DTPA，按0.1 mL／kg 靜脈注射，行MRI 作軸位、冠位、矢位增強掃描。

1.5.2 MS 患者的炎性因子檢測 分別于治療前后清晨空腹采集MS 患者靜脈血10 mL，ELISA 法檢測MS 患者血清IL-17、IL-23、IL-27、TNF-α 水平，每一樣品平行測定不少于2 次。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究所有實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料若滿足正態(tài)分布，以（）表示，采用t 檢驗，各指標之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析法；計量資若不滿足正態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位間距表示，兩組之間的差異采用秩和檢驗分析，各指標之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。以α=0.05 為統(tǒng)計學檢驗水準，P＜0.05 視為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 MS 患者治療前后MRI 增強掃描病灶數(shù)目比較 MS 患者治療前后的MRI 增強病灶數(shù)目變化不明顯[（5.02±1.26）vs（5.48±1.39）]，兩者之間比較無差異，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 MS 患者治療前后的MRI 增強病灶數(shù)目比較

2.2 MS 患者治療前后相關(guān)炎性因子水平 與治療前相比較，MS 患者治療后的IL-17、IL-23、TNF-α水平明顯降低，兩者之間差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后IL-27 水平明顯升高，與治療前比較，差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MS 患者治療前后的炎性因子比較（pg/mL，）

表1 MS 患者治療前后的炎性因子比較（pg/mL，）

2.3 MS 患者頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與炎性因子水平變化的相關(guān)性分析 MS 患者頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與IL-17、IL-23、TNF-α 水平呈正相關(guān)性，具有統(tǒng)計學意義（r=0.266，P=0.013；r=0.237，P=0.028；r=0.252，P=0.019）；與IL-27 水平呈負相關(guān)性，具有統(tǒng)計學意義（r=-0.324，P=0.002）。見表2。

表2 MS 患者頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與炎性因子水平變化相關(guān)性

3 討論

以炎癥和脫髓鞘為特征的局灶性腦白質(zhì)病變是MS 組織病理學最明顯的標志。炎性浸潤主要由來源于血液的吞噬細胞、T 細胞和B 細胞組成[10]，在疾病早期常見的活動性脫髓鞘病變中主要為圓形和泡沫狀形態(tài)的吞噬細胞的炎性細胞群。在病變形成的最初階段，這些吞噬細胞的細胞質(zhì)中含有髓磷脂碎片，表明髓磷脂正在分解[11]。在疾病后期，具有完全或部分吞噬細胞邊緣的混合活性/非活性病變和幾乎完全缺乏吞噬細胞的非活性病變變得更加突出[12]。與復發(fā)緩解型MS 相比，繼發(fā)性和原發(fā)性進行性MS 患者中混合活動/非活動病變的概率的升高更明顯，并且與疾病嚴重程度相關(guān)[13]。因此能夠識別MS 病變類型的MRI 技術(shù)對預測MS 預后具有較高價值。早期活動性脫髓鞘病變階段的組織病理學在補體沉積、免疫球蛋白和少突膠質(zhì)丟失量方面是不均勻的，這表明不同的病理機制均可能觸發(fā)病變的形成。本研究結(jié)果顯示，MRI 增強掃描可清晰顯示MS 患者的病灶，這表明大多數(shù)增強的MS 病灶可以在使用3T 掃描儀獲得的DIR 和FLAIR 序列上識別，這些病灶可能表示大腦存在炎性改變。

IL-23 是由受刺激的巨噬細胞和樹突狀細胞分泌的促炎細胞因子之一，是T 細胞依賴性炎癥反應(yīng)生長的增強因子，在慢性和自身免疫性疾病的發(fā)展中起著重要作用[14]，Th17 細胞通過非T 細胞的促進IL-23 的分泌，并刺激生成IL-17，IL-23 促進TH17 細胞產(chǎn)生IL-6、IL-17、IL-2、TNF-α 和粒細胞-單核細胞集落刺激因子[15]。在MS 患者的大腦中，T 淋巴細胞和巨噬細胞位于急性斑塊的活動邊緣，均能夠分泌TNF-α[16]，能夠在體外對髓鞘和膠質(zhì)細胞產(chǎn)生損傷[17]。TNF-α 不僅發(fā)揮促炎和細胞毒性作用，而且對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變具有抑制、修復和再生作用[18]。本研究結(jié)果顯示，MS 患者治療后IL-17、IL-23、TNF-α 水平明顯低于治療前（P＜0.05），提示MS 的發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)相關(guān)；另一方面，本研究結(jié)果還證實了MS 患者頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與IL-17、IL-23、TNF-α 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），這也證實了本研究的上述發(fā)現(xiàn)。

IL-27 是IL-6/IL-12 細胞因子家族的成員，由EBI3 和p28 兩個亞單位組成，具有促炎和抗炎兩種特性，參與多種自身免疫性疾病的發(fā)病機制[19]。p28 對IL-27 有特異性，而EBI3 結(jié) 合p35 構(gòu)成IL-35 細胞因子。然而，EBI3 被認為是IL-27 細胞因子的代表，因為它通常由抗原呈遞細胞產(chǎn)生，而IL-35 由淋巴細胞產(chǎn)生，特別是Foxp3+調(diào)節(jié)性T 細胞[20]和調(diào)節(jié)性B 細胞[21]。有研究者[22]在中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細胞中觀察到EBI3 的表達，但在MS斑塊中的淋巴細胞中表達為陰性，因此在MS 中星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生的是IL-27，而不是IL-35。本研究結(jié)果顯示，MS 患者治療后的IL-27 水平明顯高于治療前（P＜0.05），且MS 患者頭顱MRI 增強病灶數(shù)目與IL-27 水平呈負相關(guān)（P＜0.05），結(jié)合有關(guān)該細胞因子的其他相關(guān)文獻，表明IL-27 在自身免疫性疾病中具有調(diào)節(jié)作用，推測IL-27 對炎癥性疾病的有抑制或治療作用。

綜上，MS 患者的IL-17、IL-23、TNF-α 水平升高，IL-27 水平降低，則頭顱MRI 增強病灶數(shù)目增多，作為參與到MS 發(fā)病機制中的炎性因子，IL-17、IL-23、TNF-α 具有促進炎性反應(yīng)的作用，IL-27 具有抑制炎性反應(yīng)的作用，因此，可根據(jù)IL-17、IL-23、IL-27、TNF-α 水平變化指導臨床治療。