C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體聯(lián)合超敏肌鈣蛋白I 在急性主動脈夾層早期診斷中的應(yīng)用價值

王艷 曹積慧

主動脈夾層是指由于各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂, 主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜, 使中膜分離, 并沿著主動脈長軸方向擴展, 形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài), 主動脈腔被分隔為真腔和假腔［1］。絕大多數(shù)主動脈夾層患者發(fā)病急驟而且兇險, 預(yù)后很差, 如果得不到及時有效的救治, 死亡率極高。據(jù)報道約50%的患者在48 h 內(nèi)死亡, 70%在1 周內(nèi)死亡, 90%在3 個月內(nèi)死亡。因此臨床醫(yī)生把該類疾病發(fā)病的第一小時稱為“黑色1 小時”, 大約有＞20%的患者于這個時間段死亡［2］。主動脈夾層臨床表現(xiàn)多樣, 典型表現(xiàn)為急性胸、背、腹部撕裂樣疼痛,但也可表現(xiàn)為不典型疼痛, 極少患者無疼痛癥狀, 而是以腦梗死或急性心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn), 具有一定的隱蔽性［3］。急性主動脈夾層缺少一種簡單、快捷、有效、特異度和靈敏度均較高的實驗室檢查指標(biāo)［4］, 從而使早期診斷變得困難。有相關(guān)報道顯示, D-二聚體在主動脈夾層與非主動脈夾層患者間存在差異［5］, 主動脈夾層患者血漿中的D-二聚體水平均有所升高［6］。眾所周知, 肌鈣蛋白作為心臟壞死標(biāo)記物之一, 是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo), 已得到臨床驗證。C 反應(yīng)蛋白是重要的炎性標(biāo)記物, 有研究顯示, C 反應(yīng)蛋白在主動脈夾層患者中明顯升高［7］。本研究旨在探討C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體和超敏肌鈣蛋白I 在急性主動脈夾層早期診斷中的應(yīng)用價值, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月經(jīng)急診于本院住院治療的30 例急性主動脈夾層患者作為急性主動脈夾層組, 其中男19 例, 女11 例；平均年齡(58.46±13.65)歲。另選取同期收治入院的30 例急性心肌梗死患者作為急性心肌梗死組, 其中男22 例, 女8 例；平均年齡(65.56±14.15)歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。兩組患者均首次發(fā)作胸悶、胸痛經(jīng)急診收入院。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 急性主動脈夾層組患者納入標(biāo)準(zhǔn):①典型胸痛：撕裂樣劇痛, 起始即達(dá)到疼痛高峰,不能緩解；②典型血管癥狀：高血壓病史、測量血壓高,或伴有左右上肢血壓不一致, 右側(cè)偏高, 或脈壓差大,或伴有上腹部或下肢疼痛；③所有患者均經(jīng)胸腹部平掃CT、胸腹主動脈CT 血管造影(CTA)或冠狀動脈(冠脈)造影明確診斷；④均為首次發(fā)病且經(jīng)急診入院患者。急性心肌梗死組患者納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性心肌梗死診斷和治療指南［8］中的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性胸痛史、心電圖發(fā)生異常改變、心肌壞死標(biāo)記物濃度變化；②患者意識清晰、生命體征穩(wěn)定；③所有患者均根據(jù)心電圖動態(tài)演變、心肌壞死標(biāo)志物、冠脈造影等檢查明確診斷；④均為首次發(fā)病且經(jīng)急診入院患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有免疫功能障礙、惡性腫瘤、肝肺腎及其他器官功能嚴(yán)重障礙患者；②合并深靜脈血栓、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染及炎癥反應(yīng)性疾病的患者；③既往有肺栓塞、非首次發(fā)作主動脈夾層、急性心肌梗死的患者；④認(rèn)知、精神障礙患者。

1.3 方法 所有患者急診入院時檢測C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平及超敏肌鈣蛋白I 水平。D-二聚體檢測采用實驗室免疫法, 正常參考值為0～0.5 mg/L。超敏肌鈣蛋白I 采用實驗室免疫法, 正常參考值為0～15 ng/L。C 反應(yīng)蛋白檢測采用實驗室免疫法, 正常參考值為0～10 mg/L。D-二聚體和C 反應(yīng)蛋白值均在患者入急診后1 h 內(nèi)獲得, 發(fā)病后3 h 內(nèi)測量超敏肌鈣蛋白I。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平及超敏肌鈣蛋白I 升高情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性主動脈夾層組患者C 反應(yīng)蛋白(45.7±15.6)mg/L、D-二聚體(4.25±0.58)mg/L 均高于急性心肌梗死組的(12.7±3.8)、(0.47±0.07)mg/L, 超敏肌鈣蛋白I 升高占比10%低于急性心肌梗死組的100%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平及超敏肌鈣蛋白I 升高情況比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組患者C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平及超敏肌鈣蛋白I 升高情況比較［ ±s, n(%)］

注：與急性心肌梗死組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) C 反應(yīng)蛋白(mg/L) D-二聚體(mg/L) 超敏肌鈣蛋白I 升高急性主動脈夾層組 30 45.7±15.6a 4.25±0.58a 3(10)a急性心肌梗死組 30 12.7±3.8 0.47±0.07 30(100)t/χ2 11.257 35.439 49.091 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

胸痛是急診及心內(nèi)科最常見的急危重癥, 其中高危且需要快速診斷處理的包括主動脈夾層、急性冠脈綜合征和肺栓塞［9］, 尤其是主動脈夾層最為兇險, 其是指血液從主動脈腔流經(jīng)撕裂的血管內(nèi)膜流入主動脈中膜引起血腫、內(nèi)膜剝離的一種心血管急癥［10］。根據(jù)其撕裂部位及擴展程度, 會使患者出現(xiàn)急性心肌梗死、心腦動脈供血不足、腦梗死、瓣葉關(guān)閉不全、肝腎重要臟器壞死等癥狀, 起病急驟, 正是基于主動脈夾層的多樣性、復(fù)雜性, 臨床極易漏診、誤診, 死亡率極高［11］。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死極其相似, 但兩者的治療方法卻完全相反, 如果誤將主動脈夾層患者抗凝治療, 將危及患者生命, 因此對于急性胸痛入院患者快速且準(zhǔn)確的鑒別診斷十分關(guān)鍵［12］。

CT、磁共振成像、X 線檢查、超聲心動圖、實驗室檢查等是臨床最常選用的明確診斷主動脈夾層的檢查方法, 尤其是CTA 可以直觀、立體地對夾層部位、范圍及假腔血栓發(fā)生情況進行分析, 分辨率極高［13］。但由于有鑒別診斷意義的CT、磁共振成像等檢查耗時長、價格較昂貴、無法在床旁進行, 檢查時需要多人搬動患者及隨時監(jiān)護其生命體征, X 線檢查、超聲心動圖、心電圖的特異性、診斷率低下, 而相關(guān)的實驗室檢查由于簡單、便捷、省時、即使患者生命體征不穩(wěn)定亦可以在搶救室及時獲得的優(yōu)點, 在搶救過程中變得尤其重要。主動脈夾層相比其他心血管疾病發(fā)病率相對較低, 但近年來發(fā)病率逐年上升, 且臨床癥狀多樣化、病情兇險, 病死率極高。手術(shù)或介入治療是其唯一且效果確切的治療手段, 如果在急診科為了明確診斷而長時間滯留, 因較長的術(shù)前準(zhǔn)備而錯過最佳救治時間, 死亡率就會進一步增加［14］。

肌鈣蛋白I 升高是心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志, 且靈敏度和特異度很高, 其只在心房肌和心室肌中存在［15］。而超敏肌鈣蛋白I 由于靈敏度和精密度的提高, 檢出時間可以較傳統(tǒng)的肌鈣蛋白更加提前, 可以使30%的患者得到更早的診斷。即便是早期極其細(xì)微的升高, 也可以利用其變化大小和速度判斷是否為心肌梗死, 這種新的診斷策略更加適用于急診診斷。本研究急性心肌梗死組30 例患者血清超敏肌鈣蛋白I 均升高, 但急性主動脈夾層組患者僅有3 例升高, 這是由于急性心肌梗死和主動脈夾層病變所累及的部位不同, 因此急性胸痛患者, 如果存在時間窗內(nèi)超敏肌鈣蛋白I 明顯升高, 應(yīng)首先考慮急性心肌梗死。

正常人的血漿或全血中亦可以檢測到D-二聚體,但只有發(fā)生凝血后, 交聯(lián)纖維蛋白形成和降解的特異性產(chǎn)物D-二聚體才能被激活, 其能夠反映出機體中的纖溶活性、凝血活動等［16］。因此, D-二聚體被臨床認(rèn)為是反映體內(nèi)血漿高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)激活的重要分子標(biāo)志物［17］?；颊甙l(fā)生主動脈夾層時由于主動脈內(nèi)膜的破裂以及主動脈假腔造成的血流緩慢激活了凝血纖溶系統(tǒng)［18］, 最終導(dǎo)致了D-二聚體的升高。急性心肌梗死患者也會出現(xiàn)D-二聚體的升高, 但由于易發(fā)生冠脈斑塊破裂的血管直徑、血栓長度及破裂范圍均小于主動脈夾層, 導(dǎo)致D-二聚體的波動范圍亦?。?9］,本次研究結(jié)果亦證實, 主動脈夾層的患者D-二聚體水平更高。

主動脈夾層和急性冠脈綜合征發(fā)生時均存在炎癥反應(yīng)。血清C 反應(yīng)蛋白又稱急性期反應(yīng)蛋白, 是一種早期、敏感、非特異性、臨床廣泛應(yīng)用的提示炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能不全的標(biāo)記物, 當(dāng)機體組織損傷時, C 反應(yīng)蛋白可急劇增加, 提示機體處于應(yīng)激狀態(tài), 病情嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明, 主動脈夾層患者C 反應(yīng)蛋白水平更高。

綜上所述, 急性主動脈夾層與急性心肌梗死患者的C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體和超敏肌鈣蛋白I 水平存在差異, 在急診發(fā)病早期, C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體和超敏肌鈣蛋白I 聯(lián)合檢測可以用于急性心肌梗死和急性主動脈夾層早期的鑒別診斷, 但最終確診仍需要進一步的影像學(xué)檢查。