谷紅注射液致過敏性休克1 例

楊曉芬

1 病例資料

患者, 女, 年齡44 歲, 因“反復(fù)腰背部酸脹痛3+年,再發(fā)加重半個(gè)月”于2022 年3 月3 日就診, 患者訴3+年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛不適, 為酸脹痛, 時(shí)有雙側(cè)臀部脹痛, 疼痛尚可忍受, 伴間歇性肩部酸脹痛、頭暈頭痛不適, 間歇性雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適, 呈酸脹痛, 雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)疼痛, 盤腿稍受限, 上下樓梯時(shí)疼痛, 呈隱痛, 感天氣變涼時(shí)疼痛加劇, 活動(dòng)稍受限。無尿頻、尿急、尿痛, 無惡心、嘔吐；無心悸、胸悶；無發(fā)熱、盜汗、消瘦。就診于外院, 予針灸、理療、輸液后好轉(zhuǎn)出院。本次入院癥狀：腰背部、頸肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適, 為酸脹痛, 時(shí)有雙側(cè)臀部脹痛, 疼痛尚可忍受。頭暈頭痛不適, 舌淡苔白, 脈弦緊。入院中醫(yī)診斷：痹病(寒濕入侵, 肝腎不足, 氣滯血瘀), 入院西醫(yī)診斷：①腰椎間盤突出；②腰椎退行性病變；③頸椎間盤突出；④脊椎退行性病變；⑤腦動(dòng)脈供血不足；⑥雙膝關(guān)節(jié)退行性變。

查體：體溫36.6℃, 脈搏76 次/min, 呼吸頻率20 次/min, 血壓(BP)：127/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般情況好, 發(fā)育正常, 神清；心率76 次/min, 律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹部平軟, 全腹部無壓痛。

輔助檢查：顱內(nèi)多普勒：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈動(dòng)脈血流速度減慢。頸部血管彩超：①雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁稍毛躁；②雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流速度減慢。頸椎CT：頸椎退行性變并C2～3椎間盤突出。腰椎CT：腰椎輕度退行性變并4～5 椎間盤突出。頭顱CT：未見明顯異常。雙側(cè)關(guān)節(jié)正側(cè)位：雙膝關(guān)節(jié)退行性變。

既往史：平素體健, 否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性病史, 否認(rèn)“乙型肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史,無手術(shù)外傷史, 無輸血史, 無藥物過敏史。

入院當(dāng)日中午予谷紅注射液20 ml(通化谷紅制藥有限公司)溶于200 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,用藥原因?yàn)楦纳颇X部循環(huán), 液體輸入50 ml 時(shí)于12:05突發(fā)呼吸困難, 胸悶、氣促、面色蒼白、乏力等癥狀,立即查看患者并告知上級(jí)醫(yī)師及科室成員, 患者表現(xiàn)為精神緊張、呼吸困難、口唇發(fā)紺, 血壓56/45 mm Hg,心率109 次/min, 呼吸頻率30 次/min, 考慮過敏性休克立即停止給藥, 予心電監(jiān)護(hù), 指脈氧監(jiān)測(cè)、低流量吸氧,立即建立雙側(cè)靜脈通道, 以0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注, 給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜脈推注(靜推),于12:10 予“鹽酸腎上腺素1 mg”肌內(nèi)注射及“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg”靜推, 患者呼吸較前平緩, 呼吸頻率26 次/min, 心率100 次/min, 血壓77/56 mm Hg。于12:23 給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg”靜推,患者于12:30 訴呼吸明顯得以改善, 無呼吸困難, 面色紅潤(rùn), 口唇無發(fā)紺, 查生命征：體溫36.8℃, 脈搏90 次/min, 呼吸頻率20 次/min, 心率90 次/min, 血壓100/70 mm Hg, 患者癥狀改善, 密切觀察患者病情情況。

初步診斷：過敏性休克(谷紅注射液可能性大)

患者用谷紅注射液前未輸注其他藥物。

2 討論

2.1 報(bào)告關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和報(bào)告類型判斷 本例患者無藥物過敏史, 谷紅注射液的適應(yīng)證為腦血管疾病如供血不足、腦血栓、腦栓塞及腦出血恢復(fù)期；肝病、神經(jīng)外科手術(shù)等引起的意識(shí)功能低下、智力減退、記憶力障礙等；還可用于治療冠心病、脈管炎等。患者腦動(dòng)脈供血不足用谷紅注射液符合該藥的用藥適應(yīng)證?；颊哂霉燃t注射液靜脈滴注前未使用其他藥物?；颊哂霉燃t注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液200 ml 靜脈滴注, 而谷紅注射液藥品說明書的用法用量是靜脈滴注,10～20 ml 用5%或10%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml 稀釋后應(yīng)用, 稀釋比例為1∶25, 而本例患者的稀釋比例卻為1∶10, 明顯超出該藥品說明書規(guī)定的稀釋比例, 故不排除超濃度用藥引起過敏性休克的可能。靜脈滴注50 ml 后發(fā)生過敏性休克, 患者用谷紅注射液前未用其他藥物。該患者在靜脈滴注谷紅注射液50 ml 后出現(xiàn)不良反應(yīng), 符合用藥和不良反應(yīng)出現(xiàn)的合理時(shí)間關(guān)系；查閱患者所用谷紅注射液藥品說明書不良反應(yīng)載有過敏性休克, 且文獻(xiàn)檢索有過敏性休克的相關(guān)報(bào)道, 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)原則［1］關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為可能有關(guān)。根據(jù)《常見嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)技術(shù)規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于過敏性休克不良反應(yīng)判定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為血壓迅速下降,患者入院檢查血壓為127/79 mm Hg, 發(fā)生不良反時(shí)血壓降為56/45 mm Hg, 心率109 次/min, 同時(shí)伴有面色蒼白, 乏力, 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為呼吸困難(呼吸頻率30 次/min)、胸悶、氣促, 符合藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告過敏性休克的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 谷紅注射液導(dǎo)致過敏性休克機(jī)制分析 谷紅注射液為復(fù)方制劑, 主要成分為乙酰谷酰胺和紅花提取液,是一種中西藥復(fù)方制劑。雖然谷紅注射液引起變態(tài)反應(yīng)的病例少見, 但谷紅注射液中的紅花提取液本身成分復(fù)雜, 含有鞣質(zhì)、酶、皂苷、角質(zhì)蛋白等多種大分子物質(zhì), 靜脈滴注后, 上述物質(zhì)作為抗原, 具有高度致敏活性, 易導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)［2］。乙酰谷酰胺單方制劑也有引起不良反應(yīng)的報(bào)告［3］, 嚴(yán)重者也可引起過敏性休克［4,5］。乙酰谷酰胺和紅花提取液的復(fù)方制劑一定程度上增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率, 故臨床使用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者的用藥情況, 一旦發(fā)生不良反應(yīng), 應(yīng)積極搶救治療。

2.3 相關(guān)文獻(xiàn)分析 利用中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)檢索關(guān)于谷紅注射液引起休克的病例個(gè)案報(bào)告, 共檢索到過敏性休克報(bào)告3 例［6-8］, 分別為遲發(fā)型過敏性休克1 例, 速發(fā)型過敏性休克1 例, 過敏性休克1 例。①遲發(fā)型過敏性休克病例［6］：男, 42 歲, 用藥原因?yàn)檫^敏性紫癜, 連續(xù)用谷紅注射液4 d 未出現(xiàn)不良反應(yīng),第5 天靜脈滴注谷紅注射液20 min 后, 液體滴入60 ml時(shí), 患者出現(xiàn)面色蒼白, 四肢濕冷、出冷汗、心率增快,神志清楚, 血壓下降60/30 mm Hg, 診斷為藥物過敏性休克。本例連續(xù)用藥4 d 未出現(xiàn)不良反應(yīng), 第5 天出現(xiàn)上述癥狀, 起病迅速發(fā)展快。②速發(fā)型過敏性休克病例［7］：男, 65 歲, 糖尿病史25 年, 高血壓病史9 年,用藥原因?yàn)楦纳莆⒀h(huán), 11 月19 日11:18, 靜脈滴注生理鹽水250 ml+谷紅注射液 5 ml, 剩余液體量約為180 ml 時(shí), 患者出現(xiàn)周身不適、皮膚瘙癢、流鼻涕, 意識(shí)清楚, 無寒顫, 立即停用, 隨后患者出現(xiàn)面部潮紅、意識(shí)模糊、呼吸困難、眼瞼水腫、言語遲鈍、舌根發(fā)硬, 監(jiān)護(hù)示心率測(cè)不出, 血壓驟降至80/60 mm Hg, 出現(xiàn)昏迷?？紤]過敏性休克極有可能是谷紅注射液所致。③過敏性休克病例［8］：女, 47 歲, 用藥原因?yàn)楦纳颇X循環(huán), 14:07 開始予谷紅注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml, 60 滴/min, 靜脈滴注；14:15 出現(xiàn)呼吸困難、頻繁打噴嚏、咳嗽咳痰、口唇發(fā)紺, 血壓85/50 mm Hg,全身皮膚發(fā)紫, 心率113 次/min, 立即停用, 予吸氧；14:20, 血壓77/47 mm Hg, 血氧飽和度72%, 呈進(jìn)行性下降, 考慮過敏性休克可能。利用CNKI 檢索關(guān)于與谷紅注射液所含成分紅花提取液相似紅花類藥物制劑過敏性休克相關(guān)報(bào)道, 查詢時(shí)間2010 年之后文獻(xiàn)報(bào)道, 查到多例過敏性休克個(gè)案報(bào)道［9-15］。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)不良反應(yīng)評(píng)估結(jié)果, 為控制藥品使用風(fēng)險(xiǎn),決定對(duì)紅花注射液說明書進(jìn)行修訂, 于2012 年8 月27 日發(fā)布《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于修訂紅花注射液說明書的通知》(國(guó)食藥監(jiān)注［2012］243 號(hào))增加警示語：本品不良反應(yīng)包括過敏性休克, 應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用, 用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥并及時(shí)救治。以上說明, 谷紅注射液所含成分紅花提取物存在導(dǎo)致過敏性休克的致敏因素, 谷紅注射液存在引起過敏性休克的可能。

2.4 臨床表現(xiàn)分析 有報(bào)道, 谷紅注射液不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間最短為5 min, 多數(shù)在用藥后30 min 以內(nèi)［16］, 本例患者不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間在輸入谷紅注射液50 ml 后,按照正常滴速(40～60 滴/min)估算大概在17～25 min 內(nèi),患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)道相似。此外, 劉欣欣等［17］對(duì)303 例藥品不良反應(yīng)分析, 谷紅注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)主要為全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、皮膚及附件損害、心血管系統(tǒng)損害等, 臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、高熱、心悸等。本例患者用藥后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血壓下降等過敏性休克癥狀與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。

2.5 應(yīng)對(duì)措施 針對(duì)谷紅注射液藥物本身存在的致敏性問題, 以及近年來文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)谷紅注射液的不良反應(yīng)分析［18-22］和紅花類制劑的不良反應(yīng)分析［23-26］, 為減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生, 特別是嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生, 建議依據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治, 選擇適宜的中成藥治療, 在使用谷紅注射液前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無紅花制劑過敏史和乙酰谷酰胺過敏史, 對(duì)過敏體質(zhì)者慎用。使用過程中嚴(yán)格按照說明書的用法用量,避免超劑量、超濃度用藥, 嚴(yán)格控制輸液速度。在使用30 min 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、胸悶等不適癥狀建議立即停藥, 同時(shí)做好相應(yīng)急救措施。同時(shí)建議生產(chǎn)企業(yè)對(duì)該藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況和發(fā)生原因進(jìn)行深入研究分析, 從而進(jìn)一步提高該藥品臨床使用的安全性。