基于整合營(yíng)養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式探索

陳雯卿，高波，李媛，陳晨，王淑安，陳曉甜

基于整合營(yíng)養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式探索

陳雯卿，高波，李媛，陳晨，王淑安，陳曉甜

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇南京 210008

探討整合營(yíng)養(yǎng)模式教學(xué)法在臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中的應(yīng)用效果。選取2021年6月至2022年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科實(shí)習(xí)的南京中醫(yī)藥大學(xué)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)60名學(xué)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30名，其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的授課方式，實(shí)驗(yàn)組采用整合營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式；實(shí)習(xí)結(jié)束后，比較兩組學(xué)生的理論知識(shí)考核評(píng)分，采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行人文評(píng)價(jià)及收集學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)的滿意度。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)帶教的滿意度高于對(duì)照組（<0.05）。整合營(yíng)養(yǎng)臨床教學(xué)模式可有效提高營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的綜合成績(jī)、教學(xué)質(zhì)量與滿意度。

整合營(yíng)養(yǎng)；臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)；臨床實(shí)踐；教學(xué)方法

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療的重要組成部分，與臨床醫(yī)學(xué)一樣，具有較強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，是理論與實(shí)踐并重的學(xué)科[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科的融合互補(bǔ)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分[2]。實(shí)習(xí)學(xué)生不僅需要掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，還需要有臨床營(yíng)養(yǎng)診療能力，為今后的臨床營(yíng)養(yǎng)工作打好基礎(chǔ)。

近年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科快速發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生越來(lái)越多，但臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐教學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL），以教師為中心，學(xué)生處于被動(dòng)地位，目前常規(guī)教學(xué)方法不能滿足教學(xué)要求[3-4]。2021年1月起南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科組建整合營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)（holistic integrated nutrition management team，HINMT），創(chuàng)建了一種創(chuàng)新型臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐模式[5]。該模式以病例為基礎(chǔ)，以營(yíng)養(yǎng)不良為導(dǎo)向，將“營(yíng)養(yǎng)篩查–診斷評(píng)定–干預(yù)”貫穿于整個(gè)疾病治療和康復(fù)過(guò)程中，實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)管理，借鑒整合思維開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)診療實(shí)踐?；谡蠣I(yíng)養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式，以學(xué)生為中心，將教學(xué)地點(diǎn)由營(yíng)養(yǎng)科轉(zhuǎn)移至病房、置管室、護(hù)理間等，在帶教老師的指導(dǎo)下，全程參與患者的營(yíng)養(yǎng)診療過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)臨床問(wèn)題展開(kāi)討論，讓學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的理論知識(shí)，從而提高臨床營(yíng)養(yǎng)科的教學(xué)質(zhì)量和增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力。本研究基于整合營(yíng)養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式在臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)中的應(yīng)用效果，將整合營(yíng)養(yǎng)模式應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京中醫(yī)藥大學(xué)營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生系2021年6月至2022年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科實(shí)習(xí)的60名學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30名，兩組學(xué)生的年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

教學(xué)由臨床營(yíng)養(yǎng)科的帶教老師負(fù)責(zé)，采用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教材及臨床實(shí)習(xí)帶教。對(duì)照組采用LBL教學(xué)方法，授課過(guò)程中以教師為主體，按照教學(xué)大綱內(nèi)容教學(xué)進(jìn)行提問(wèn)和答疑。實(shí)驗(yàn)組在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中采用整合營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式，帶教老師的講課內(nèi)容與對(duì)照組相同，將教學(xué)地點(diǎn)由營(yíng)養(yǎng)科轉(zhuǎn)移至病房、置管室、護(hù)理間等，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生全程參與以臨床營(yíng)養(yǎng)科為主體的營(yíng)養(yǎng)診療過(guò)程，由臨床營(yíng)養(yǎng)科帶教老師在現(xiàn)場(chǎng)提出和解決問(wèn)題，引導(dǎo)和激勵(lì)學(xué)生展開(kāi)討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

以試卷和問(wèn)卷形式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，包括理論與實(shí)踐考試、人文內(nèi)容的調(diào)查問(wèn)卷，教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后對(duì)教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3.1 理論知識(shí)考核 實(shí)習(xí)結(jié)束后，由臨床營(yíng)養(yǎng)帶教老師統(tǒng)一出題，針對(duì)授課內(nèi)容，以試卷形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。試卷由選擇題、判斷題、填空題和問(wèn)答題組成，試卷總分100分，考核內(nèi)容包括理論內(nèi)容與實(shí)踐內(nèi)容，理論考核包括整合營(yíng)養(yǎng)概念、營(yíng)養(yǎng)診療流程、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療方式/途徑、營(yíng)養(yǎng)診療五階梯等；實(shí)踐考核內(nèi)容包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)置管方式選擇和置管的禁忌證、適應(yīng)證及置管注意事項(xiàng)、腸內(nèi)置管操作等。

1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查 滿意度調(diào)查以問(wèn)卷形式進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容主要包括是否有效利用時(shí)間、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)突出及是否有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床溝通能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、提高解決問(wèn)題的能力、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、建立臨床思維及是否有更多參與機(jī)會(huì)并對(duì)教學(xué)方法總體滿意度進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)問(wèn)題按照“是”“否”“無(wú)所謂（態(tài)度不明確）”三級(jí)評(píng)分[6]。

1.3.3 人文評(píng)價(jià) 人文評(píng)價(jià)以問(wèn)卷形式進(jìn)行，內(nèi)容主要包括學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷等。包括20個(gè)問(wèn)題，如“能把患者看作一個(gè)完整的人，而不僅僅關(guān)心他的疾病和營(yíng)養(yǎng)”“能夠站在患者的立場(chǎng)考慮問(wèn)題”“能根據(jù)患者的文化背景、理解能力等不同狀況進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)”等。采用李克特量表計(jì)分法設(shè)計(jì)評(píng)分[7]：完全符合計(jì)5分，基本符合計(jì)4分，不能確定計(jì)3分，基本不符合計(jì)2分，完全不符合計(jì)1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的理論知識(shí)考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考核成績(jī)（77.63±7.09）分，高于對(duì)照組的（73.60±7.34）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=–2.164，<0.05）。

2.2 兩組學(xué)生的教學(xué)效果與滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力評(píng)估、臨床溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的教學(xué)效果與滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組學(xué)生的人文評(píng)價(jià)評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的人文評(píng)價(jià)評(píng)分中位數(shù)為99分，對(duì)照組學(xué)生的評(píng)分中位數(shù)為100分，Mann-Whitney檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組學(xué)生的人文評(píng)價(jià)總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=444.500，=0.931）。

3 討論

目前臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐教學(xué)模式仍停留在LBL教學(xué)模式，學(xué)生跟隨帶教老師見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)，參加教學(xué)查房、教學(xué)講座及教學(xué)考試等，以教師為中心，學(xué)生處于被動(dòng)地位，過(guò)于注重知識(shí)的傳授，忽視關(guān)鍵的技能培養(yǎng)，學(xué)生的獨(dú)立思考問(wèn)題和解決問(wèn)題能力沒(méi)有得到較好的培養(yǎng)[4-5,7-8]。如今隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，臨床技能培養(yǎng)模式也在不斷改變，臨床營(yíng)養(yǎng)診療成為臨床綜合治療中不可或缺的部分[9]。LBL教學(xué)模式已無(wú)法滿足臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的人才教學(xué)需求，臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐教學(xué)模式亟待改革和創(chuàng)新。

在整合醫(yī)學(xué)思維的指引下，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科組建國(guó)內(nèi)首個(gè)HINMT模式。HINMT從疾病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題出發(fā)，將臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)中最先進(jìn)的理論與最成熟的技術(shù)及最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)整合，以營(yíng)養(yǎng)不良為導(dǎo)向，開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)診療實(shí)踐，解決日常實(shí)際問(wèn)題[5]。該模式不僅提高臨床營(yíng)養(yǎng)工作效率，也讓患者實(shí)際獲益，踐行臨床營(yíng)養(yǎng)科服務(wù)臨床、服務(wù)患者的人文精神和理念，受到醫(yī)患的一致好評(píng)[5]。

本研究在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科建立HINMT臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐模式的基礎(chǔ)上，將整合營(yíng)養(yǎng)模式第一次創(chuàng)新性地應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)系學(xué)生的臨床教學(xué)中，將教學(xué)中心轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生，將教學(xué)地點(diǎn)由營(yíng)養(yǎng)科轉(zhuǎn)移至病房、置管室、護(hù)理間等。在帶教老師的指導(dǎo)下，全程參與患者的營(yíng)養(yǎng)診療過(guò)程，現(xiàn)場(chǎng)提出問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)特定病例，系統(tǒng)運(yùn)用臨床營(yíng)養(yǎng)的理論知識(shí)展開(kāi)討論，形成規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療體系思維，從而提高學(xué)生的臨床溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高自主分析和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，在教學(xué)中充分結(jié)合基于問(wèn)題的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的要求，根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的實(shí)踐性，將學(xué)生需要掌握的臨床基本概念與原理相結(jié)合，帶學(xué)生到特定場(chǎng)景與案例中學(xué)習(xí)，通過(guò)HINMT一同討論、分析臨床營(yíng)養(yǎng)診療方案，幫助學(xué)生舉一反三，建立規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)診療思維，使臨床教學(xué)方式更符合臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐的要求，從而達(dá)到提高臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的目的[10]。

以往的臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)習(xí)帶教主要以教師為主體，以教師在科內(nèi)或臨床營(yíng)養(yǎng)科診室講解病例為主，實(shí)習(xí)學(xué)生們?nèi)鄙僮灾鲗W(xué)習(xí)和接觸患者的機(jī)會(huì)，自主學(xué)習(xí)和臨床溝通能力不足，在面對(duì)具體病例時(shí)，缺乏整體性的臨床思維。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考核評(píng)分高于對(duì)照組，且對(duì)該教學(xué)模式有較高的滿意度，說(shuō)明基于整合營(yíng)養(yǎng)的臨床營(yíng)養(yǎng)教學(xué)模式有助于建立規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)診療思維，有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。該教學(xué)模式能更好地適應(yīng)新時(shí)代對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)人才的需求。

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（2022–09–27）

（2023–09–09）

R459.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.028

陳曉甜，電子信箱：xttchen@163.com