宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生膀胱麻痹的影響因素

王華玲，尹丹，萬小蘭

宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生膀胱麻痹的影響因素

王華玲1，尹丹2，萬小蘭1

1.江西省腫瘤醫(yī)院婦瘤一病區(qū)，江西南昌 330029；2.江西省腫瘤醫(yī)院胸外二病區(qū)，江西南昌 330029

探討宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的影響因素。選取2020年3月至2022年7月在江西省腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)治療的86例宮頸癌患者為研究對(duì)象，分析宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的影響因素。86例患者中宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)膀胱麻痹30例（34.88%），未出現(xiàn)膀胱麻痹56例（65.12%）。單因素分析顯示，淋巴結(jié)切除數(shù)目、手術(shù)途徑、宮旁組織切除寬度、陰道斷端長(zhǎng)度、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)范圍與宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；年齡、臨床分期、病理類型、術(shù)前放化療、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。多因素分析顯示，淋巴結(jié)切除數(shù)目≥10個(gè)（=2.692，95%：1.051～6.899）、宮旁組織切除寬度≥3cm（=5.000，95%：1.924～12.996）、陰道斷端長(zhǎng)度≥3cm（=4.325，95%：1.669～11.207）、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥5d（=3.574，95%：1.405～9.090）、廣泛子宮切除（=3.067，95%：1.127～8.341）是宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的高危因素（<0.05）。宮頸癌根治術(shù)后患者易發(fā)生膀胱麻痹，其發(fā)生與淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁組織切除寬度、陰道斷端長(zhǎng)度、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)范圍有關(guān)。

膀胱麻痹；宮頸癌根治術(shù)；淋巴結(jié)切除數(shù)目；宮旁組織切除寬度；陰道斷端長(zhǎng)度；導(dǎo)尿管留置時(shí)間

宮頸癌具體發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染、遺傳、分娩次數(shù)、性行為、吸煙等因素密切相關(guān)，前中期可引起陰道排液和流血，晚期可出現(xiàn)便秘、尿急、尿頻、貧血、下肢腫痛及惡病質(zhì)等，預(yù)后較差[1-2]。對(duì)早期宮頸癌患者臨床首選根治性手術(shù)治療，以徹底切除腫瘤病灶，延長(zhǎng)患者的生存期，但手術(shù)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分患者發(fā)生膀胱麻痹，表現(xiàn)為膀胱感覺下降、尿潴留、尿失禁、排尿困難等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。因此有效預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后膀胱麻痹至關(guān)重要。本研究選取2020年3月至2022年7月在江西省腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)治療的86例宮頸癌患者，分析宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的影響因素，為臨床制定防治對(duì)策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月至2022年7月在江西省腫瘤醫(yī)院行根治性手術(shù)治療的86例宮頸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌診斷與治療指南（第四版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②首次接受手術(shù)治療；③年齡>18歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有惡性腫瘤病史；②既往有泌尿系統(tǒng)結(jié)石；③既往有盆腔手術(shù)史；④肝腎等重要臟器功能異常；⑤術(shù)前存在排尿異常等現(xiàn)象；⑥存在感染性或血液系統(tǒng)疾??；⑦不耐受手術(shù)治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經(jīng)江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：2021ky147）。

1.2 方法與觀察指標(biāo)

以調(diào)查問卷和醫(yī)院電子病歷相結(jié)合的方式收集入組患者的資料，包含年齡、臨床分期、病理類型、手術(shù)途徑、術(shù)前放化療、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁組織切除寬度、陰道斷端長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)范圍及術(shù)后是否發(fā)生膀胱麻痹等，并分析以上指標(biāo)對(duì)患者發(fā)生膀胱麻痹的影響?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)尿不盡、排尿困難、充溢性尿失禁、尿潴留、膀胱感覺下降等癥狀，即可判定其發(fā)生膀胱麻痹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌根治術(shù)后患者的膀胱麻痹發(fā)生情況

本研究中宮頸癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)膀胱麻痹30例（34.88%）設(shè)為麻痹組；未出現(xiàn)膀胱麻痹56例（65.12%）設(shè)為非麻痹組。

2.2 宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的影響因素分析

2.2.1 單因素 淋巴結(jié)切除數(shù)目、手術(shù)途徑、宮旁組織切除寬度、陰道斷端長(zhǎng)度、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、手術(shù)范圍與宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；年齡、臨床分期、病理類型、術(shù)前放化療、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的單因素分析[n（%）]

2.2.2 多因素 淋巴結(jié)切除數(shù)目≥10個(gè)、宮旁組織切除寬度≥3cm、陰道斷端長(zhǎng)度≥3cm、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥5d、廣泛子宮切除是宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的高危因素（<0.05），見表2、表3。

表2 發(fā)生膀胱麻痹的影響因素變量賦值

3 討論

膀胱麻痹降低患者的生活質(zhì)量，影響治療信心，甚至誘發(fā)上尿路損害、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命安全[6-7]。本研究中，86例患者中宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)膀胱麻痹30例（34.88%），未出現(xiàn)膀胱麻痹56例（65.12%），提示宮頸癌根治術(shù)后患者易發(fā)生膀胱麻痹?？赡苁且?qū)m頸癌根治術(shù)中需將子宮韌帶及其周圍支撐組織離斷、切除，從而引起膀胱、直腸、神經(jīng)血管的功能與相對(duì)位置發(fā)生異常改變，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能與完整性造成雙重?fù)p害。

本研究中，淋巴結(jié)切除數(shù)目≥10個(gè)、宮旁組織切除寬度≥3cm、陰道斷端長(zhǎng)度≥3cm、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥5d、廣泛子宮切除是宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的高危因素。分析原因：①腸系膜下神經(jīng)叢在腰神經(jīng)與腹主動(dòng)脈分叉處匯合形成上腹下神經(jīng)叢，此神經(jīng)在術(shù)中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)易受到損傷；上腹下神經(jīng)叢在骶前形成骶前神經(jīng)，與腹膜壁層深面緊貼，與周圍脂肪組織、淋巴組織交織為形狀不規(guī)則的網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)，此神經(jīng)在行骶前淋巴結(jié)切除時(shí)易發(fā)生損傷；而延續(xù)于上腹下神經(jīng)的盆腔神經(jīng)叢支配膀胱，在淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷支配膀胱的上、下位神經(jīng)；隨著淋巴結(jié)切除數(shù)目增加，相應(yīng)的神經(jīng)損害越多，越會(huì)加重患者膀胱功能障礙，誘發(fā)膀胱麻痹[8-9]。②宮頸癌根治術(shù)中需靠近盆壁處切斷主韌帶，靠近骶骨處切斷子宮韌帶，不可避免地需將部分盆腔內(nèi)臟神經(jīng)切除，導(dǎo)致逼尿肌喪失正常的副交感、交感神經(jīng)支配，損傷控制排尿反射的周圍神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)與修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)因子減少，致使肌纖維萎縮變性而發(fā)生功能紊亂，增加發(fā)生膀胱麻痹的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。③宮頸癌根治術(shù)需切除陰道上段及其組織至少3cm，將輸尿管推開才能切除更多的宮旁組織，在膀胱宮頸韌帶中分離輸尿管，易造成走行于陰道旁組織復(fù)合體中的下腹下神經(jīng)膀胱支及膀胱周圍的支持組織、血供發(fā)生損傷，促使下尿道與膀胱神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致其感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙，造成患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等，增加發(fā)生膀胱麻痹的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。④導(dǎo)尿管留置能緩解術(shù)后暫時(shí)性排尿障礙，但長(zhǎng)期留置可致逼尿肌收縮力降低與膀胱張力減弱，增加膀胱麻痹發(fā)生的可能性[14]。⑤廣泛子宮切除對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)輸尿管外神經(jīng)、膀胱副交感神經(jīng)、盆叢神經(jīng)與周圍韌帶等組織的廣泛性損傷，對(duì)膀胱副交感自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與交感神經(jīng)的傳導(dǎo)形成破壞，降低膀胱壁彈性肌肉纖維的特性，影響膀胱收縮與括約肌松弛，故易誘發(fā)膀胱麻痹[12]。

鑒于宮頸癌根治術(shù)后膀胱麻痹的危害性和相關(guān)危險(xiǎn)因素，可從以下幾個(gè)方面預(yù)防：①加強(qiáng)評(píng)估。術(shù)前對(duì)患者的病情、是否合并基礎(chǔ)疾病和尿路感染等情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病和尿路感染的患者，控制好病情后再進(jìn)行手術(shù)。②加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前1周指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能鍛煉，包括提肛、排尿功能鍛煉及腹壁肌肉的舒張、收縮訓(xùn)練，以增加盆底肌和尿道周圍肌肉的協(xié)調(diào)性，并在術(shù)前3d遵醫(yī)囑采用甲硝唑和3%過氧化氫溶液進(jìn)行陰道沖洗，避免術(shù)中細(xì)菌通過盆腔進(jìn)入陰道發(fā)生感染。③加強(qiáng)排尿鍛煉。術(shù)后在尿管拔除前3d，對(duì)患者進(jìn)行間歇夾閉尿管練習(xí)，每2h松開尿管進(jìn)行放排尿1次，以刺激排尿反射恢復(fù)，并定時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿中斷鍛煉，囑患者在站立位的情況下自行排尿，排尿轉(zhuǎn)動(dòng)腰部20次，以促進(jìn)排尿。④預(yù)防切口和尿路感染。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量≥2500ml，并抬高床頭30°～50°，保障引流的有效性；加強(qiáng)尿管護(hù)理，定時(shí)更換尿袋，妥善固定尿管，避免脫出或打折；嚴(yán)格記錄尿液顏色、性質(zhì)和量的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)處理，術(shù)后每日采用0.05%碘伏擦洗會(huì)陰部，保證尿道口、尿管和周圍皮膚清潔。⑤盡早拔除尿管。每日評(píng)估患者尿管留置情況，在達(dá)到治療目的及患者病情允許的情況下盡快拔除尿管。

表3 宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的多因素分析

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)后患者易發(fā)生膀胱麻痹，淋巴結(jié)切除數(shù)目≥10個(gè)、宮旁組織切除寬度≥3cm、陰道斷端長(zhǎng)度≥3cm、導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥5d、廣泛子宮切除是宮頸癌根治術(shù)后患者發(fā)生膀胱麻痹的高危因素，針對(duì)各因素制定相應(yīng)的防治對(duì)策，有望減少膀胱麻痹的發(fā)生。

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Analysis of influencing factors of bladder paralysis in patients with cervical cancer after radical surgery

WANG Hualing, YIN Dan, WAN Xiaolan

1.Ward 1 of Gynecological Tumor, Jiangxi Cancer Hospital, Nanchang 330029, Jiangxi, China; 2.Ward 2 of Thoracic Surgery, Jiangxi Cancer Hospital, Nanchang 330029, Jiangxi, China

To investigate the influencing factors of bladder paralysis in patients with cervical cancer after radical surgery.86 patients with cervical cancer who underwent radical surgery in Jiangxi Cancer Hospital from March 2020 to July 2022 were selected as the study subjects. Data were collected and the influencing factors of bladder paralysis in patients with cervical cancer after radical surgery were analyzed.Among the 86 patients, 30 patients (34.88%) had bladder paralysis after radical surgery, and 56 patients (65.12%) had no bladder paralysis; Univariate analysis showed that the number of lymph nodes removed, the surgical approach, the removal width of para uterine tissues, the length of vaginal stump, the indwelling time of urinary catheter, and the scope of surgery were related to the occurrence of bladder paralysis in patients after radical surgery for cervical cancer, and the difference was statistically significant (<0.05); Age, clinical stage, pathological type, preoperative radiotherapy and chemotherapy, intraoperative bleeding, operation time, and postoperative hospital stay were not related to the occurrence of bladder paralysis in patients with cervical cancer after radical surgery, and the difference was no statistically significant (>0.05); Multivariate analysis showed that the number of lymph nodes removed was≥10 (=2.692, 95%: 1.051-6.899), the width of para uterine tissues removed was≥3cm (=5.000, 95%: 1.924-12.996), the length of vaginal stump was≥3cm (=4.325, 95%: 1.669-11.207), the indwelling time of urinary catheter was≥5d (=3.574, 95%: 1.405-9.090), extensive hysterectomy (=3.067, 95%: 1.127-8.341) were high risk factors for bladder paralysis in patients with cervical cancer after radical surgery (<0.05).Bladder paralysis is easy to occur in patients with cervical cancer after radical surgery, which is related to the number of lymph nodes removed, the width of para uterine tissues removed, the length of vaginal stump, the duration of catheter indwelling, and the scope of surgery.

Bladder paralysis; Radical treatment of cervical cancer; Number of lymph nodes removed; Excision width of periuterine tissue; Length of vaginal stump; Catheter retention time

R473.73

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.004

江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202210993）

萬小蘭，電子信箱：372807213@qq.com

（2022–11–08）

（2023–09–01）