Nomogram預(yù)測模型在針灸治療卵巢功能不全妊娠結(jié)局中的價(jià)值

康慧，李蘭，冷靜

作者單位：湖北省第三人民醫(yī)院康復(fù)科，湖北 武漢430000

隨著社會(huì)進(jìn)步，環(huán)境污染、生育年齡推遲等因素綜合影響，卵巢功能衰退呈上升趨勢、年輕化趨勢［1］。調(diào)查顯示，卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是女性不孕的重要原因［2］。POI病機(jī)不明，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜（常見有月經(jīng)改變、內(nèi)分泌異常等），部分病人生育力降低，較難自然妊娠，且當(dāng)前尚未出現(xiàn)能促進(jìn)POI病人自然妊娠的可靠方法［3］。如何滿足POI病人的生育需求、有效提高POI病人妊娠率是現(xiàn)階段生殖領(lǐng)域研究亟待解決的難題。目前常用的激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）、促排藥等，尚無法從根源上解決問題，且存在安全性問題［4-5］。就西醫(yī)現(xiàn)有的POI治療方法，著眼于發(fā)展能兼顧有效性、安全性的中醫(yī)治療策略意義重大。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，針灸治療POI效果顯著，可促進(jìn)內(nèi)源性激素分泌與月經(jīng)周期恢復(fù)，以實(shí)現(xiàn)改善卵巢功能與提高受孕率的目的。然而，針灸等多種因素均可影響POI病人妊娠結(jié)局。因此，在發(fā)展可靠POI治療策略的同時(shí)，探討針灸對POI病人妊娠結(jié)局的主要影響因素、構(gòu)建針灸后POI病人妊娠概率的預(yù)測模型顯示出積極意義，國內(nèi)外相關(guān)研究少之又少。本研究通過分析接受針灸治療的137例POI病人的臨床資料，采用最小絕對收縮和選擇算子（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）回歸與Cox回歸相結(jié)合的方法篩選針灸對POI病人妊娠結(jié)局的主要影響因素，嘗試構(gòu)建預(yù)測針灸對POI病人妊娠結(jié)局的Nomogram預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2019年1月至2021年1月在湖北省第三人民醫(yī)院接受針灸治療的POI病人137例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) POI診斷標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)具備下述3項(xiàng)）［7］：①年齡＜40歲；②出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，時(shí)間≥4個(gè)月；③檢測（檢測時(shí)間選擇月經(jīng)周期第2～4天）基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平，兩次檢測結(jié)果（兩次檢測時(shí)間至少相隔4周）顯示FSH均＞25 IU/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為POI；②均在本院接受針灸治療，且針刺治療操作均由本院針灸康復(fù)科主治醫(yī)師嚴(yán)格按照院內(nèi)POI針灸處方及針灸操作規(guī)范完成；③視聽功能正常，可正常溝通；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患惡性腫瘤；②存在針灸治療禁忌；③患精神疾??；④未完成隨訪；⑤先天性生殖器官發(fā)育異常；⑥患重要臟器功能障礙；⑦子宮、雙側(cè)卵巢或雙側(cè)輸卵管切除。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 年齡、學(xué)歷、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、體育活動(dòng)（≥3次/周，≥0.5小時(shí)/次）、腰臀比、月經(jīng)情況、既往HRT治療史、流產(chǎn)次數(shù)、既往流產(chǎn)史、既往妊娠史、既往分娩史、盆腔手術(shù)史、輔助生殖經(jīng)歷、FSH水平、FSH與黃體生成素（luteinizing hormone，LH）比值、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、行針次數(shù)、留針時(shí)間、針具。

1.3.2 構(gòu)建LASSO-Cox模型 先采用LASSO回歸篩選潛在預(yù)測因素（LASSO回歸系數(shù)未壓縮至零），將篩選出的預(yù)測因素為自變量，妊娠結(jié)局為因變量，時(shí)間變量為隨訪時(shí)間，構(gòu)建多因素Cox回歸模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 23.0。連續(xù)性變量符合正態(tài)分布，用描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用LASSO回歸與Cox回歸相結(jié)合的方法篩選影響針灸對POI病人妊娠結(jié)局的主要影響因素；將篩選出的預(yù)測因素引入R3.6.3軟件與rms程序包，構(gòu)建基于LASSO-Cox模型的針灸對POI病人妊娠結(jié)局影響的列線圖預(yù)測模型；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線與校準(zhǔn)曲線評估列線圖模型的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 妊娠組與未妊娠組在年齡、學(xué)歷、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、體育活動(dòng)（≥3次/周，≥0.5小時(shí)/次）、腰臀比、既往HRT治療史、流產(chǎn)次數(shù)、既往流產(chǎn)史、既往妊娠史、既往分娩史、盆腔手術(shù)史、輔助生殖經(jīng)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)、留針時(shí)間、針具方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1。

表1 接受針灸治療的卵巢功能不全137例臨床特征比較

2.2 LASSO回歸結(jié)果 考慮到表1中20個(gè)潛在影響因素間可能存在相關(guān)性，本研究納入病例數(shù)量偏少，因此，借助LASSO回歸進(jìn)行變量篩選，對20個(gè)潛在影響因素予以降維處理，最終獲得5個(gè)非零特征：月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)。

2.3 多因素Cox回歸分析結(jié)果 以是否妊娠（妊娠=1，未妊娠=0）為因變量，LASSO回歸模型篩選出的5個(gè)非零特征（月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)）為自變量，構(gòu)建多因素Cox回歸模型。結(jié)果顯示，月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)為針灸對POI病人妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 接受針灸治療的卵巢功能不全病人137例多因素Cox回歸分析

2.4 Nomogram預(yù)測模型 將Cox回歸模型篩選出的5個(gè)變量作為預(yù)測因素，是否妊娠（妊娠=1，未妊娠=0）為臨床結(jié)局，構(gòu)建基于LASSO-Cox模型的針灸對POI病人妊娠結(jié)局影響的Nomogram預(yù)測模型。見圖1。

圖1 Nomogram預(yù)測模型

2.5 預(yù)測性能 繪制ROC曲線，曲線下面積（6個(gè)月妊娠概率）0.78，95%CI：（0.69，0.88）、曲線下面積（12個(gè)月妊娠概率）0.74，95%CI：（0.63，0.85），繪制相應(yīng)的校準(zhǔn)曲線，結(jié)果顯示該預(yù)測模型校準(zhǔn)曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線極為接近。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)中無POI此病名，依據(jù)POI病人臨床表現(xiàn)通常歸為“血枯”“閉經(jīng)”等范疇。“年未老經(jīng)水早斷”（出自《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中POI存在相通之處。一項(xiàng)Meta分析顯示，針灸對于改善POI療效肯定，且效果優(yōu)于西藥［8］。然而，接受針灸治療的POI病人妊娠結(jié)局受多重因素影響，探討針灸對POI病人妊娠結(jié)局的主要影響因素、構(gòu)建針灸后POI病人妊娠概率的預(yù)測模型意義重大。

本研究采用LASSO回歸與Cox回歸相結(jié)合的方法篩選影響針灸對POI病人妊娠結(jié)局的主要影響因素共5項(xiàng)：（1）月經(jīng)情況：一項(xiàng)采用針灸法治療POI的研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療并不能提高POI閉經(jīng)病人的月經(jīng)回潮率［9］。王麗等［10］研究顯示，在單純中藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，更顯著改善卵巢儲(chǔ)備功能低下閉經(jīng)的卵巢儲(chǔ)備功能。提示，早期發(fā)現(xiàn)、診斷POI顯示出積極意義，當(dāng)病人存在月經(jīng)紊亂時(shí)宜及早就醫(yī)，方能贏得更多治愈可能。（2）基礎(chǔ)FSH水平和FSH與LH比值：女性生殖內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控，其中，F(xiàn)SH、LH能直接影響卵泡生成過程與雌激素合成過程［11］。另外，雌激素還可直接作用于FSH與LH的合成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，針灸可調(diào)節(jié)卵巢早衰大鼠血清性激素水平（影響FSH、LH水平高低改變），改善生殖內(nèi)分泌環(huán)境［12］。（3）基礎(chǔ)AFC：基礎(chǔ)AFC高低變化可用于評估卵巢儲(chǔ)備功能情況，其高低變化與妊娠概率密切相關(guān)［13］。研究表明，針灸治療POI可減輕病人臨床癥狀，增加AFC，促進(jìn)卵巢的生殖功能得以明顯恢復(fù)［14］。楊福霞等［15］學(xué)者采用針刺方法治療POI，同樣顯示針刺前后病人的AFC增加。ESHRE的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)在評估卵巢儲(chǔ)備功能時(shí)同樣將AFC作為評估指標(biāo)之一［16］。（4）行針次數(shù)：行針次數(shù)可影響針刺效應(yīng)，行針次數(shù)的有效蓄積可產(chǎn)生相應(yīng)的針刺效應(yīng)，以治愈疾病。本研究中，行針次數(shù)2次時(shí)針刺效應(yīng)最明顯，提示，規(guī)律增加刺激量可促進(jìn)療效提升。然而，需要注意的是，行針次數(shù)并非越多越好，疾病不同，最佳行針次數(shù)也存在差異。

Nomogram是基于多因素分析、通過整合篩選出的預(yù)測指標(biāo)而開發(fā)的直觀圖，能直觀、準(zhǔn)確預(yù)測某結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近些年，已有學(xué)者將Nomogram用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，預(yù)測復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠［17］、宮腔粘連病人妊娠預(yù)后［18］、雙胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［19］等。本研究創(chuàng)新性利用LASSO-Cox模型篩選預(yù)測指標(biāo)（共5項(xiàng)，分別是月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)），與當(dāng)前關(guān)于POI病人妊娠結(jié)局的影響因素存在相似之處，說明可信度高，再采用R軟件（R3.6.3版）構(gòu)建預(yù)測針灸對POI病人妊娠結(jié)局的Nomogram預(yù)測模型，方便醫(yī)患雙方能快速估算臨床妊娠概率，針對性調(diào)整針灸等治療方案，以提高妊娠概率。

綜上所述，基于LASSO-Cox模型篩選出的月經(jīng)情況、基礎(chǔ)FSH水平、FSH與LH比值、基礎(chǔ)AFC、行針次數(shù)等5個(gè)因素構(gòu)建的Nomogram預(yù)測模型，能個(gè)體化預(yù)測POI病人針灸后妊娠結(jié)局。本研究局限性：針灸對卵巢功能不全病人妊娠結(jié)局的影響因素較多，受人力、客觀條件等限制，臨床研究難以全面顧及，特別是在小樣本情況下（本研究僅選取137例在本院接受針灸治療的POI病人），控制難度較大，因此，本研究僅納入臨床常見的因素，未將穴位配伍、行針手法等可能影響本研究結(jié)果的因素納入其中。在納入的影響因素中，可能受影響因素間相關(guān)性、樣本量偏少的影響，妊娠組與未妊娠組在留針時(shí)間、針具方面比較雖然存在差異，但對影響因素采用LASSO回歸進(jìn)行進(jìn)一步變量篩選后，留針時(shí)間、針具兩個(gè)影響因素未納入進(jìn)一步的分析和模型預(yù)測，導(dǎo)致本研究預(yù)測模型的預(yù)測范圍減小。