全身免疫炎癥指數(shù)、EGRIS評分對吉蘭-巴雷綜合征病人發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)測價值

郭悅劼，謝勇

作者單位：郴州市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，湖南 郴州423000

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是以進(jìn)行性、對稱性肢體無力為主要特征的急性免疫性周圍神經(jīng)病，大約25%病人可累及呼肌導(dǎo)致死亡［1］。呼吸衰竭是GBS最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，進(jìn)展迅速，盡管免疫治療、機(jī)械通氣等治療手段不斷進(jìn)步，但病人總體預(yù)后不佳，因此早期預(yù)測呼吸衰竭風(fēng)險，并采取積極主動的治療策略迫在眉睫。Walgaard等［2］根據(jù)GBS病人發(fā)生呼吸衰竭的危險因素制定了Erasmus GBS呼吸功能不全評分（erasmus GBS respiratory insufficiency score，EGRIS）模型用于評估呼吸衰竭風(fēng)險。該模型被認(rèn)為是一種簡單、靈敏、有效的預(yù)測呼吸衰竭模型，但最近研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)、人種應(yīng)用效能差異較大。人體炎癥-免疫反應(yīng)在GBS進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。有文獻(xiàn)［3-5］報道，與健康對照組相比，GBS病人外周血炎癥標(biāo)志物明顯升高，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to 1ymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（monocyte to lymphocyte ratio，MLR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），同時這些指標(biāo)在呼吸衰竭病人中更高，提示炎性指標(biāo)具有作為預(yù)測呼吸衰竭的潛能。

全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）是由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與血小板數(shù)量構(gòu)成的復(fù)合性指標(biāo)，能客觀地反映人體炎癥狀態(tài)，已用于多種疾病早期診斷、預(yù)后預(yù)測等［6-8］，顯示出良好的預(yù)測效果，但SII是否對GBS病人呼吸衰竭發(fā)生具有預(yù)測價值尚不清楚。

本研究觀察了全身免疫炎癥指數(shù)、EGRS評分對吉蘭-巴雷綜合征病人發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)測價值，希望為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照住院號隨機(jī)選取2018年5月至2021年5月在郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的123例GBS病人。根據(jù)病人治療期間是否發(fā)生呼吸衰竭分為呼吸衰竭組（30例）、非呼吸衰竭組（93例）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②年齡滿足18周歲；③首次發(fā)?。虎芙谖词褂妹庖咭种苿┑雀蓴_本次研究結(jié)果的藥物；⑤研究對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并組織器官惡性腫瘤者；②精神疾病者；③臨床資料缺失。

1.2 呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我們將呼吸衰竭定義為一種因不可忍受的呼吸窘迫，最終需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。是否使用機(jī)械通氣由主診醫(yī)生做出決定，但至少滿足以下一個主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)［10］：①呼吸窘迫；②高二氧化碳血癥（PaCO2＞48 mmHg）；③低氧血癥（PaO2＜56 mmHg）；④肺活量≤15 mL/kg。次要標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽困難；②一般治療無法清除支氣管分泌物；③嚴(yán)重的球麻痹。

1.3 臨床資料收集 包括性別、年齡、從GBS發(fā)病到住院時間、發(fā)病前有無上呼吸道感染，有無面神經(jīng)麻痹、舌咽和迷走神經(jīng)缺陷、動眼神經(jīng)和/或外展神經(jīng)缺陷、自主神經(jīng)功能障礙和疼痛，吸煙史、外傷史和外科治療史，高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD），入院時英國醫(yī)學(xué)研究理事會（medical research council，MRC）評分及SII值。

MRC評分標(biāo)準(zhǔn)［11］：對身體兩側(cè)的6組肌群（雙側(cè)肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈）進(jìn)行分級，每組分0～5級，總分60分，分值越低癱瘓程度越嚴(yán)重。

在入院后24 h內(nèi)采集外周靜脈血檢測中性粒細(xì)胞（neutrophil，N）、血小板（platelets，P）和淋巴細(xì)胞（lymphocyte，L）數(shù)量，通過以下公式計算SII值：N×（P/L）［6］。

1.4 EGRIS評分 根據(jù)Walgaard等［2］制定的評分標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至入院時間：＞7 d為0分，4～7 d為1分，≤3 d為2分；②面癱和/或球麻痹：無0分，有1分；③MRC評分：＞50為0分，＞40～50為1分，＞30～40為2分，＞20～30為3分，≤20為4分，①+②+③分值相加即為EGRIS總分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，使用logistic回歸分析影響呼吸衰竭的相關(guān)因素，受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析SII、EGRS評分對GBS病人發(fā)生呼吸衰竭的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 呼吸衰竭組與非呼吸衰竭組病人在性別、年齡、前驅(qū)感染、面神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，吸煙史、外傷史和外科治療史，高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥和COPD方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)病到住院時間、EGRIS評分及SII比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 GBS病人發(fā)生呼吸衰竭的多因素分析 在兩組病人一般資料對比分析基礎(chǔ)上，我們選擇對呼吸衰竭發(fā)生率有差異影響的發(fā)病到住院時間（＜7.4 d=1，≥7.4 d=0）、EGRIS評分（≥4.5分=1，＜4.5分=0）及SII（≥1 472.5=1，＜1 472.5=0）作為自變量，以呼吸衰竭為因變量（有：Y=1，無：Y=0），進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析。結(jié)果顯示，EGRIS評分及SII是GBS病人發(fā)生呼吸衰竭的危險因素。見表2。

表2 吉蘭-巴雷綜合征病人發(fā)生呼吸衰竭的多因素分析

2.3 EGRIS評分及SII對呼吸衰竭的預(yù)測價值EGRIS評分聯(lián)合SII預(yù)測呼吸衰竭的AUC高于EGRIS評分、SII（Z=7.06，P=0.023）。說明兩者聯(lián)合能準(zhǔn)確的預(yù)測GBS病人發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險。見表3。

表3 ROC曲線結(jié)果

3 討論

呼吸衰竭是GBS病人常見并發(fā)癥，可延長住院時間，甚至危及生命，因此早期預(yù)測呼吸衰竭可以協(xié)助臨床醫(yī)師盡早干預(yù)及做好充分準(zhǔn)備，從而改善病人預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量。為此國內(nèi)外學(xué)者探索了呼吸衰竭的危險因素，如發(fā)病到住院時間、炎性因子等。但這些指標(biāo)的預(yù)測價值有待商榷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本課題探討了EGRIS聯(lián)合SII對GBS病人呼吸衰竭的預(yù)測價值，希望為臨床對呼吸衰竭病人的早期識別和干預(yù)提供幫助。

EGRIS是Walgaard等［2］利用發(fā)病至入院時間、面部/球神經(jīng)麻痹及入MRC評分構(gòu)建的一種模型，該量表操作簡單，可迅速預(yù)測出GBS病人發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險。Cameron等［12］對比了四個常用模型對GBS病人發(fā)生呼呼吸衰竭的預(yù)測能力，結(jié)果顯示EGRIS模型預(yù)測GBS病人呼吸衰竭的效能最佳。馬來西亞、日本學(xué)者分析EGRIS對GBS病人機(jī)械通氣的預(yù)測價值時發(fā)現(xiàn)，EGRIS≥5時病人發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險明顯升高［13-14］。喬保俊等［15］利用EGRIS對155例GBS病人1周內(nèi)發(fā)生機(jī)械通氣的風(fēng)險進(jìn)行了預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGRIS對機(jī)械通氣的風(fēng)險具有良好的預(yù)測效能，特異度達(dá)90.0%。這些結(jié)果說明EGRIS對呼吸衰竭具有良好的預(yù)測價值，但我們應(yīng)該看到EGRIS在不同種族、地區(qū)預(yù)測效能差異較大。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)截斷值為3.75時，EGRIS預(yù)測呼吸衰竭的靈敏度為72.01%，特異度為69.01%，AUC為0.75，與中國其他學(xué)者的研究結(jié)果相差不大［17］，再次驗證了EGRIS評分對中國GBS病人呼吸衰竭的預(yù)測價值的可靠性。在實際醫(yī)療過程中，當(dāng)GBS病人EGRIS≥3.75分時，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及早干預(yù)，防止呼吸衰竭的發(fā)生。

部分GBS病人存在前驅(qū)感染情況，相關(guān)學(xué)者對炎性指標(biāo)對呼吸衰竭預(yù)測價值進(jìn)行了一些探索，如有研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、C-反應(yīng)蛋白/白蛋白比值及血小板與淋巴細(xì)胞比率（platelet lymphocyte ratio，PLR）對GBS病人呼吸衰竭具有一定的預(yù)測價值［18-20］。另外Wu等［21］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EGRIS評分聯(lián)合NLR預(yù)測GBS病人呼吸功能不全的靈敏度94.2%，特異度81.4%。

SII是根據(jù)N、P和L數(shù)量計算出來的指標(biāo)。SII值越高病人體內(nèi)炎性水平越強(qiáng)、免疫反應(yīng)越弱。N、P、L及C-反應(yīng)蛋白等單一的炎癥指標(biāo)，容易受到其他因素的干擾，準(zhǔn)確性差。而SII是一種更加穩(wěn)定可靠的新型炎癥指標(biāo)，更能全面地反映宿主免疫及炎癥狀態(tài)。本研究logistic多因素分析表明，SII是GBS病人呼吸衰竭的獨立危險因素，ROC曲線分析顯示，SII預(yù)測呼吸衰竭發(fā)生的靈敏度、特異度分別為96.67%、67.61，說明SII具有較高的預(yù)測效能，這與其他人研究結(jié)果相似［21］。分析原因可能是SII與人體重癥感染相關(guān)，從而提高了GBS病人呼吸衰竭發(fā)生率。提示臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)SII≥1.663，需警惕呼吸衰竭的發(fā)生，盡早做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

有學(xué)者認(rèn)為EGRIS量表的指標(biāo)不全，評分主觀性強(qiáng)，這可降低量表準(zhǔn)確性［18］，建議將EGRIS與其他實驗室生物學(xué)標(biāo)志物結(jié)合以增加客觀性、準(zhǔn)確性，基于此本研究探討了EGRIS聯(lián)合SII對呼吸衰竭的預(yù)測能力。ROC結(jié)果顯示兩者聯(lián)合的AUC明顯高于單一指標(biāo)。因此，我們認(rèn)為，兩者聯(lián)合對GBS病人呼吸衰竭的預(yù)測價值更大。EGRIS量表中3個指標(biāo)及血常規(guī)結(jié)果均是容易獲取的數(shù)據(jù)，操作性強(qiáng)，可為醫(yī)務(wù)人員的早期診斷、干預(yù)提供幫助。因此臨床醫(yī)生除應(yīng)關(guān)注GBS的臨床表現(xiàn)之外，還應(yīng)關(guān)注病人的各項評分及血常規(guī)指標(biāo)，以便及早預(yù)見到呼吸衰竭的發(fā)生，盡早干預(yù)，降低病死率。

綜上所述，EGRIS聯(lián)合SII能更好地預(yù)測GBS病人呼吸衰竭風(fēng)險。由于EGRIS、SII指標(biāo)更容易獲取，適用于各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。但本研究樣為單個醫(yī)院樣本，病例數(shù)較少，研究結(jié)果容易引起偏倚，有待進(jìn)一步大樣本、多中心驗證。