鏡像療法引導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練聯(lián)合體外膈肌起搏器對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能及生存質(zhì)量的影響

顏淵紅，陳祥科，趙光強(qiáng)

作者單位：三亞市人民醫(yī)院，a康復(fù)醫(yī)學(xué)科，b呼吸內(nèi)科，海南 三亞572022

吞咽障礙通常是由于下頜、咽喉、食管等部位功能異常而無(wú)法經(jīng)口腔將食物運(yùn)送至胃內(nèi)，為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有關(guān)調(diào)查顯示，30%～70%的吞咽障礙由腦卒中所引發(fā)［1］。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）病人多因吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，且易因誤吸而誘發(fā)肺炎，嚴(yán)重者可死于窒息。臨床針對(duì)此病病人多在吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開(kāi)展運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練（motor imagery training，MIT），MIT通過(guò)使大腦有意識(shí)地反復(fù)模擬吞咽動(dòng)作，有助于修復(fù)受損的吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)［2］。但MIT在開(kāi)展過(guò)程中，病人多因想象能力低下及執(zhí)行不到位而致訓(xùn)練效果受到影響。研究表明，將鏡像療法引入MIT中，通過(guò)鏡像使病人形成一個(gè)符合自身情況的視覺(jué)畫面，進(jìn)而可激發(fā)其想象力，確保其在MIT中對(duì)每個(gè)操作執(zhí)行到位，從而可提高病人訓(xùn)練效果［3］。體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）治療主要是通過(guò)對(duì)膈神經(jīng)施加脈沖刺激而發(fā)揮治療效應(yīng)，既往多用于呼吸系統(tǒng)疾病治療中，近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于吞咽障礙亦具有改善作用［4］。目前，缺乏有關(guān)鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP在DAS治療中的研究，故本研究探討了鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP對(duì)DAS的干預(yù)效果，以期為今后對(duì)DAS實(shí)施更有效的干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算 本研究為隨機(jī)對(duì)照組研究，主要研究終點(diǎn)指標(biāo)為吞咽功能干預(yù)效果，次要研究指標(biāo)為表面肌電圖結(jié)果、生活質(zhì)量。結(jié)合文獻(xiàn)資料及前期預(yù)試驗(yàn)，預(yù)計(jì)觀察組吞咽功能干預(yù)有效率為95%，對(duì)照組為72%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，利用PASS15軟件計(jì)算得到共需樣本量72例，考慮到5%～10%脫落率，實(shí)際納入78例。

1.2 一般資料 以2019年1月至2021年10月三亞市人民醫(yī)院收治的78例DAS病人為研究對(duì)象，無(wú)脫落病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦卒中防治指南》［5］有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腦卒中首次發(fā)生，且病情基本穩(wěn)定者；（3）通過(guò)吞咽造影檢查證實(shí)為口咽期吞咽障礙；（4）伴有呼吸功能異常，即氧合指數(shù)不超過(guò)300 mmHg，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部存在斑片狀陰影，左側(cè)膈肌活動(dòng)度小于3.15 cm，右側(cè)小于2.75 cm；（5）年齡范圍為30～75歲，且卒中病程在3個(gè)月以下者；（6）病人或其近親屬均在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中前已存在吞咽障礙者；（2）其他器官嚴(yán)重功能損害者；（3）存在其他肺部疾病者；（4）聽(tīng)力、認(rèn)知障礙者；（5）不能有效執(zhí)行康復(fù)措施者。將78例病人按隨機(jī)數(shù)字表法劃分至對(duì)照組（n=39）、觀察組（n=39）內(nèi)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批號(hào)201806138）。

表1 腦卒中后吞咽障礙78例基線資料比較

1.3 方法 所有病人均開(kāi)展吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，內(nèi)容包括：（1）口腔感覺(jué)訓(xùn)練：主要為舌肌訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激訓(xùn)練；（2）代償性訓(xùn)練：主要以點(diǎn)頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、空吞咽為主，同時(shí)在進(jìn)食時(shí)調(diào)整所用工具。上述訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，2次/天，連續(xù)開(kāi)展4周。

對(duì)照組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像療法引導(dǎo)的MIT，此訓(xùn)練在安靜的環(huán)境下開(kāi)展。訓(xùn)練前告知病人訓(xùn)練的目的及具體流程，隨后指導(dǎo)其進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)醫(yī)者通過(guò)電腦為病人播放錄制的健康人進(jìn)食的視頻，視頻中配有和進(jìn)食畫面相匹配的畫外音。視頻主要內(nèi)容為餐桌上擺放著色香味俱佳的食物，畫面中的對(duì)象拿起桌上的工具開(kāi)始進(jìn)餐，將食物送入口中后閉合嘴唇，然后利用舌頭對(duì)食物進(jìn)行攪拌，攪拌充分后將食物轉(zhuǎn)移向舌根。吞咽食物時(shí)使喉部抬升，待將其咽下后飲用適量水，發(fā)出吞咽的響聲，同時(shí)給出飲水時(shí)喉抬升的特寫畫面。進(jìn)食后環(huán)轉(zhuǎn)舔拭唇邊的油漬。將上述視頻內(nèi)容連續(xù)播放3～5次，要求病人在觀看視頻的過(guò)程中模仿進(jìn)食動(dòng)作，包括攪拌食物及推送食物、喉抬升等。視頻觀看結(jié)束后要求病人緊閉雙眼，且在身心放松的情況下在腦海中回放視頻中進(jìn)食的情景，連續(xù)回放3次后結(jié)束。每次訓(xùn)練時(shí)間為0.5 h，2次/天，連續(xù)訓(xùn)練4周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用EDP（廣州雪利昂生物科技有限公司，型號(hào)HLO-GJ13A）進(jìn)行治療，具體方法：使病人保持半仰臥狀態(tài)，頭稍向后仰。以醫(yī)用酒精對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，然后將起搏電極、輔助電極分別放置在胸鎖乳突肌外緣下1/3、鎖骨中線第2肋間位置，每個(gè)電極端頭均用電糊進(jìn)行勻涂，并用膠布妥善固定；對(duì)膈神經(jīng)施加脈沖刺激，刺激強(qiáng)度循序漸進(jìn)增強(qiáng)，但需在病人可耐受范圍內(nèi)。參數(shù)設(shè)置：每分鐘起搏次數(shù)為9次，脈沖寬度及頻率分別為200 μs、40 Hz。每次治療時(shí)間為0.5 h，2次/天，每周治療10次，連續(xù)治療4周。此組病人先行EDP治療，0.5 h后再行MIT，MIT方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）吞咽功能干預(yù)效果：于干預(yù)前、干預(yù)4周后通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）［6］對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。具體方法：要求病人飲用溫水30 mL，記錄飲水耗時(shí)，同時(shí)觀察飲水期間有無(wú)嗆咳發(fā)生。吞咽功能共有5級(jí)，其中在無(wú)嗆咳的情況下5 s內(nèi)飲盡溫水判定為1級(jí)；飲水耗時(shí)5 s以上，且分為兩次，飲水期間未出現(xiàn)嗆咳情況判定為2級(jí)；飲水耗時(shí)5 s以上，一次性飲盡，期間出現(xiàn)嗆咳情況判定為3級(jí)；飲水耗時(shí)5 s以上，分為兩次，期間出現(xiàn)嗆咳情況判定為4級(jí)；無(wú)法飲水，頻繁嗆咳判定為5級(jí)。WST為1級(jí)判定為干預(yù)顯效，WST為2級(jí)判定為干預(yù)有效，WST為3級(jí)或以上判定為干預(yù)無(wú)效。干預(yù)總有效率=（39-無(wú)效例數(shù)）/39×100%。（2）表面肌電圖檢測(cè)：采用OT Bioelettronica表面肌電測(cè)試儀（意大利OT公司，型號(hào)Sessantaquattro）對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后吞咽波幅、時(shí)程予以檢測(cè)。將四通道同步電極分別放在病人兩側(cè)舌骨上、下肌群上，要求其吞咽溫水2 mL，對(duì)上述指標(biāo)作好記錄。 （3）生活質(zhì)量評(píng)定：于干預(yù)前、干預(yù)4周后應(yīng)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallow- ing disorder patients quality life scale，SWAL-QOL）［7］對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。SWAL-QOL包括11個(gè)維度，由44個(gè)均按5級(jí)評(píng)分法（一直存在計(jì)為1分，經(jīng)常存在計(jì)為2分，有時(shí)存在計(jì)為3分，幾乎無(wú)計(jì)為4分，無(wú)計(jì)為5分）評(píng)分的條目。得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布后用表述，年齡、表面肌電圖結(jié)果、SWAL-QOL評(píng)分組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；性別、具體疾病、受教育程度、干預(yù)有效率等計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)效果比較 觀察組干預(yù)有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=5.19，P=0.020），見(jiàn)表2。

表2 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)效果比較/例（%）

2.2 兩組表面肌電圖比較 兩組干預(yù)前吞咽最大波幅、時(shí)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組吞咽最大波幅均明顯升高（P＜0.05），吞咽時(shí)程均明顯縮短（P＜0.05），且觀察組吞咽最大波幅明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），吞咽時(shí)程明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后兩側(cè)舌骨上、下肌群表面肌電圖結(jié)果比較/

注：①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

干預(yù)后1.31±0.36①1.05±0.29①3.64＜0.001例數(shù)39 39最大波幅/μV干預(yù)前323.34±30.51 321.75±28.49 0.24 0.811干預(yù)后568.14±57.68①671.20±65.29①7.39＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值吞咽時(shí)程/s干預(yù)前1.77±0.45 1.69±0.42 0.82 0.415

2.3 兩組SWAL-QOL評(píng)分比較 兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SWAL-QOL評(píng)分均明顯增高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較/（分，）

表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較/（分，）

注：SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表。①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值干預(yù)后139.46±16.72①161.41±17.89①5.60＜0.001例數(shù)39 39干預(yù)前94.49±17.30 96.21±18.56 0.42 0.674

3 討論

人體的吞咽行為受中樞神經(jīng)通路控制。而當(dāng)腦卒中發(fā)生后，因相關(guān)神經(jīng)通路損傷，導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽障礙。研究表明，腦神經(jīng)系統(tǒng)在受損的3個(gè)月內(nèi)仍具有較好的可塑性，在適宜的刺激下可實(shí)現(xiàn)功能重組［8］。這為DAS病人早期的康復(fù)干預(yù)提供了可靠的理論支持。對(duì)于DAS病人，除開(kāi)展吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練外，臨床還主張對(duì)其實(shí)施MIT。MIT為一種具有較大潛力的康復(fù)干預(yù)手段，是指引導(dǎo)病人在腦內(nèi)反復(fù)進(jìn)行動(dòng)作模擬，在無(wú)運(yùn)動(dòng)輸出的情況下產(chǎn)生和真實(shí)運(yùn)動(dòng)相似的生理效應(yīng)，促使特定腦區(qū)受到激活，最終使受到破壞的運(yùn)動(dòng)功能重建。MIT運(yùn)用于吞咽障礙病人中，在開(kāi)展的過(guò)程中使病人在腦內(nèi)做舌頭攪拌食物、喉抬升等動(dòng)作，通過(guò)上述虛擬運(yùn)動(dòng)可使口腔獲得類似于真實(shí)運(yùn)動(dòng)的生理刺激，并能激活和吞咽相關(guān)的傳導(dǎo)通路，實(shí)現(xiàn)吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建，從而使吞咽功能得到改善［9-10］。但研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人受到腦損傷的影響，在MIT過(guò)程中常無(wú)法獲得精確、清晰的想象畫面，甚至產(chǎn)生混亂想象，從而導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳［11］。近年來(lái)，鏡像療法被引入到腦卒中病人功能訓(xùn)練中。鏡像療法是利用鏡中的視動(dòng)錯(cuò)覺(jué)誘導(dǎo)患側(cè)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而促使患側(cè)功能改善。鏡像療法引導(dǎo)下的MIT在DAS病人干預(yù)中應(yīng)用，利用健康人的進(jìn)食視頻指導(dǎo)病人，可防止病人出現(xiàn)想象混亂情況，使其獲取精準(zhǔn)的吞咽想象畫面并不斷進(jìn)行模擬訓(xùn)練，從而可取得更好的康復(fù)效果［12］。

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)，吞咽的順利進(jìn)行亦有賴于良好的呼吸功能［13］。腦卒中后因呼吸肌功能降低，可影響口腔期食團(tuán)形成及其向舌根部推送的過(guò)程。且病人呼吸不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致其吞咽期因吸氣而發(fā)生嗆咳［14-15］。因此，改善DAS病人呼吸功能至關(guān)重要。EDP是一種對(duì)呼吸功能具有調(diào)節(jié)作用的治療儀器，其治療原理為通過(guò)脈沖刺激引起膈神經(jīng)興奮，促使膈肌有效收縮，運(yùn)動(dòng)節(jié)律增強(qiáng)，從而增加肺通氣量［16-17］。有關(guān)研究指出，EDP結(jié)合有效的功能訓(xùn)練對(duì)DAS病人的干預(yù)效果優(yōu)于單純功能訓(xùn)練［18］。當(dāng)前臨床尚無(wú)EDP結(jié)合鏡像療法引導(dǎo)下的MIT應(yīng)用于DAS干預(yù)中的研究，故本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽障礙干預(yù)有效率優(yōu)于對(duì)照組；干預(yù)后，吞咽最大波幅明顯高于干預(yù)前及同期對(duì)照組，吞咽時(shí)程明顯短于干預(yù)前及同期對(duì)照組，提示本研究干預(yù)方法對(duì)DAS病人吞咽功能的改善效果較為顯著。究其原因，鏡像療法引導(dǎo)下的MIT通過(guò)引導(dǎo)病人在腦中不斷回放進(jìn)食畫面，模擬舌頭攪拌食物、喉抬升等進(jìn)食動(dòng)作，有助于激活參與吞咽活動(dòng)的腦神經(jīng)，從而使吞咽功能有一定恢復(fù)。但其不足之處在于對(duì)病人呼吸肌無(wú)實(shí)質(zhì)性的影響。而加用的EDP能夠彌補(bǔ)采取上述模擬訓(xùn)練的不足，可改善呼吸肌的肌力及吞咽呼吸協(xié)調(diào)性，避免進(jìn)食過(guò)程中因呼吸節(jié)律異常而發(fā)生誤吸，增強(qiáng)氣道保護(hù)作用，從而利于提高康復(fù)效果［18-19］。此外，運(yùn)用SWAL-QOL對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SWAL-QOL評(píng)分明顯高于干預(yù)前及同期對(duì)照組，提示本研究干預(yù)方法可顯著提高DAS病人生活質(zhì)量。這是由于鏡像療法引導(dǎo)下的MIT聯(lián)合EDP干預(yù)能通過(guò)有效調(diào)節(jié)DAS病人吞咽、呼吸功能而使病人攝食時(shí)的不適感及風(fēng)險(xiǎn)降低，吞咽時(shí)的痛苦減輕，由此造成的負(fù)面情緒得到緩解，加之機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，從而可使其生活質(zhì)量大幅度提升。

綜上所述，對(duì)DAS病人實(shí)施鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP干預(yù)，可明顯減輕病人吞咽功能障礙，顯著改善表面肌電圖結(jié)果，有效提高生活質(zhì)量。本研究為小樣本研究，研究結(jié)論的說(shuō)服力尚不充分，故有待后續(xù)通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步驗(yàn)證。