顏淵紅,陳祥科,趙光強(qiáng)
作者單位:三亞市人民醫(yī)院,a康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b呼吸內(nèi)科,海南 三亞572022
吞咽障礙通常是由于下頜、咽喉、食管等部位功能異常而無(wú)法經(jīng)口腔將食物運(yùn)送至胃內(nèi),為腦卒中的常見并發(fā)癥之一。有關(guān)調(diào)查顯示,30%~70%的吞咽障礙由腦卒中所引發(fā)[1]。腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)病人多因吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題,且易因誤吸而誘發(fā)肺炎,嚴(yán)重者可死于窒息。臨床針對(duì)此病病人多在吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練(motor imagery training,MIT),MIT通過使大腦有意識(shí)地反復(fù)模擬吞咽動(dòng)作,有助于修復(fù)受損的吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[2]。但MIT在開展過程中,病人多因想象能力低下及執(zhí)行不到位而致訓(xùn)練效果受到影響。研究表明,將鏡像療法引入MIT中,通過鏡像使病人形成一個(gè)符合自身情況的視覺畫面,進(jìn)而可激發(fā)其想象力,確保其在MIT中對(duì)每個(gè)操作執(zhí)行到位,從而可提高病人訓(xùn)練效果[3]。體外膈肌起搏器(external diaphragm pacemaker,EDP)治療主要是通過對(duì)膈神經(jīng)施加脈沖刺激而發(fā)揮治療效應(yīng),既往多用于呼吸系統(tǒng)疾病治療中,近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn),其對(duì)于吞咽障礙亦具有改善作用[4]。目前,缺乏有關(guān)鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP在DAS治療中的研究,故本研究探討了鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP對(duì)DAS的干預(yù)效果,以期為今后對(duì)DAS實(shí)施更有效的干預(yù)提供參考依據(jù)。
1.1 樣本量計(jì)算 本研究為隨機(jī)對(duì)照組研究,主要研究終點(diǎn)指標(biāo)為吞咽功能干預(yù)效果,次要研究指標(biāo)為表面肌電圖結(jié)果、生活質(zhì)量。結(jié)合文獻(xiàn)資料及前期預(yù)試驗(yàn),預(yù)計(jì)觀察組吞咽功能干預(yù)有效率為95%,對(duì)照組為72%,設(shè)雙側(cè)α=0.05,把握度為90%,利用PASS15軟件計(jì)算得到共需樣本量72例,考慮到5%~10%脫落率,實(shí)際納入78例。
1.2 一般資料 以2019年1月至2021年10月三亞市人民醫(yī)院收治的78例DAS病人為研究對(duì)象,無(wú)脫落病例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《腦卒中防治指南》[5]有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)腦卒中首次發(fā)生,且病情基本穩(wěn)定者;(3)通過吞咽造影檢查證實(shí)為口咽期吞咽障礙;(4)伴有呼吸功能異常,即氧合指數(shù)不超過300 mmHg,胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部存在斑片狀陰影,左側(cè)膈肌活動(dòng)度小于3.15 cm,右側(cè)小于2.75 cm;(5)年齡范圍為30~75歲,且卒中病程在3個(gè)月以下者;(6)病人或其近親屬均在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)卒中前已存在吞咽障礙者;(2)其他器官嚴(yán)重功能損害者;(3)存在其他肺部疾病者;(4)聽力、認(rèn)知障礙者;(5)不能有效執(zhí)行康復(fù)措施者。將78例病人按隨機(jī)數(shù)字表法劃分至對(duì)照組(n=39)、觀察組(n=39)內(nèi),兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(批號(hào)201806138)。
表1 腦卒中后吞咽障礙78例基線資料比較
1.3 方法 所有病人均開展吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練,內(nèi)容包括:(1)口腔感覺訓(xùn)練:主要為舌肌訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練、K點(diǎn)刺激訓(xùn)練;(2)代償性訓(xùn)練:主要以點(diǎn)頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、空吞咽為主,同時(shí)在進(jìn)食時(shí)調(diào)整所用工具。上述訓(xùn)練時(shí)間為10~15 min,2次/天,連續(xù)開展4周。
對(duì)照組在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施鏡像療法引導(dǎo)的MIT,此訓(xùn)練在安靜的環(huán)境下開展。訓(xùn)練前告知病人訓(xùn)練的目的及具體流程,隨后指導(dǎo)其進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)醫(yī)者通過電腦為病人播放錄制的健康人進(jìn)食的視頻,視頻中配有和進(jìn)食畫面相匹配的畫外音。視頻主要內(nèi)容為餐桌上擺放著色香味俱佳的食物,畫面中的對(duì)象拿起桌上的工具開始進(jìn)餐,將食物送入口中后閉合嘴唇,然后利用舌頭對(duì)食物進(jìn)行攪拌,攪拌充分后將食物轉(zhuǎn)移向舌根。吞咽食物時(shí)使喉部抬升,待將其咽下后飲用適量水,發(fā)出吞咽的響聲,同時(shí)給出飲水時(shí)喉抬升的特寫畫面。進(jìn)食后環(huán)轉(zhuǎn)舔拭唇邊的油漬。將上述視頻內(nèi)容連續(xù)播放3~5次,要求病人在觀看視頻的過程中模仿進(jìn)食動(dòng)作,包括攪拌食物及推送食物、喉抬升等。視頻觀看結(jié)束后要求病人緊閉雙眼,且在身心放松的情況下在腦海中回放視頻中進(jìn)食的情景,連續(xù)回放3次后結(jié)束。每次訓(xùn)練時(shí)間為0.5 h,2次/天,連續(xù)訓(xùn)練4周。
觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用EDP(廣州雪利昂生物科技有限公司,型號(hào)HLO-GJ13A)進(jìn)行治療,具體方法:使病人保持半仰臥狀態(tài),頭稍向后仰。以醫(yī)用酒精對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒,然后將起搏電極、輔助電極分別放置在胸鎖乳突肌外緣下1/3、鎖骨中線第2肋間位置,每個(gè)電極端頭均用電糊進(jìn)行勻涂,并用膠布妥善固定;對(duì)膈神經(jīng)施加脈沖刺激,刺激強(qiáng)度循序漸進(jìn)增強(qiáng),但需在病人可耐受范圍內(nèi)。參數(shù)設(shè)置:每分鐘起搏次數(shù)為9次,脈沖寬度及頻率分別為200 μs、40 Hz。每次治療時(shí)間為0.5 h,2次/天,每周治療10次,連續(xù)治療4周。此組病人先行EDP治療,0.5 h后再行MIT,MIT方法同對(duì)照組。
1.4 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能干預(yù)效果:于干預(yù)前、干預(yù)4周后通過洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test,WST)[6]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。具體方法:要求病人飲用溫水30 mL,記錄飲水耗時(shí),同時(shí)觀察飲水期間有無(wú)嗆咳發(fā)生。吞咽功能共有5級(jí),其中在無(wú)嗆咳的情況下5 s內(nèi)飲盡溫水判定為1級(jí);飲水耗時(shí)5 s以上,且分為兩次,飲水期間未出現(xiàn)嗆咳情況判定為2級(jí);飲水耗時(shí)5 s以上,一次性飲盡,期間出現(xiàn)嗆咳情況判定為3級(jí);飲水耗時(shí)5 s以上,分為兩次,期間出現(xiàn)嗆咳情況判定為4級(jí);無(wú)法飲水,頻繁嗆咳判定為5級(jí)。WST為1級(jí)判定為干預(yù)顯效,WST為2級(jí)判定為干預(yù)有效,WST為3級(jí)或以上判定為干預(yù)無(wú)效。干預(yù)總有效率=(39-無(wú)效例數(shù))/39×100%。(2)表面肌電圖檢測(cè):采用OT Bioelettronica表面肌電測(cè)試儀(意大利OT公司,型號(hào)Sessantaquattro)對(duì)兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后吞咽波幅、時(shí)程予以檢測(cè)。將四通道同步電極分別放在病人兩側(cè)舌骨上、下肌群上,要求其吞咽溫水2 mL,對(duì)上述指標(biāo)作好記錄。 (3)生活質(zhì)量評(píng)定:于干預(yù)前、干預(yù)4周后應(yīng)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallow- ing disorder patients quality life scale,SWAL-QOL)[7]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。SWAL-QOL包括11個(gè)維度,由44個(gè)均按5級(jí)評(píng)分法(一直存在計(jì)為1分,經(jīng)常存在計(jì)為2分,有時(shí)存在計(jì)為3分,幾乎無(wú)計(jì)為4分,無(wú)計(jì)為5分)評(píng)分的條目。得分越高,表示生活質(zhì)量越好。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0軟件分析,計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布后用表述,年齡、表面肌電圖結(jié)果、SWAL-QOL評(píng)分組間比較采用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)干預(yù)前后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);性別、具體疾病、受教育程度、干預(yù)有效率等計(jì)數(shù)資料用例(%)描述,用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組干預(yù)效果比較 觀察組干預(yù)有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.19,P=0.020),見表2。
表2 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)效果比較/例(%)
2.2 兩組表面肌電圖比較 兩組干預(yù)前吞咽最大波幅、時(shí)程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組吞咽最大波幅均明顯升高(P<0.05),吞咽時(shí)程均明顯縮短(P<0.05),且觀察組吞咽最大波幅明顯高于對(duì)照組(P<0.05),吞咽時(shí)程明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
表3 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后兩側(cè)舌骨上、下肌群表面肌電圖結(jié)果比較/
注:①與本組干預(yù)前比較,P<0.05。
干預(yù)后1.31±0.36①1.05±0.29①3.64<0.001例數(shù)39 39最大波幅/μV干預(yù)前323.34±30.51 321.75±28.49 0.24 0.811干預(yù)后568.14±57.68①671.20±65.29①7.39<0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值吞咽時(shí)程/s干預(yù)前1.77±0.45 1.69±0.42 0.82 0.415
2.3 兩組SWAL-QOL評(píng)分比較 兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組SWAL-QOL評(píng)分均明顯增高(P<0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。
表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較/(分,)
表4 腦卒中后吞咽障礙78例干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較/(分,)
注:SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表。①與本組干預(yù)前比較,P<0.05。
組別對(duì)照組觀察組t值P值干預(yù)后139.46±16.72①161.41±17.89①5.60<0.001例數(shù)39 39干預(yù)前94.49±17.30 96.21±18.56 0.42 0.674
人體的吞咽行為受中樞神經(jīng)通路控制。而當(dāng)腦卒中發(fā)生后,因相關(guān)神經(jīng)通路損傷,導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽障礙。研究表明,腦神經(jīng)系統(tǒng)在受損的3個(gè)月內(nèi)仍具有較好的可塑性,在適宜的刺激下可實(shí)現(xiàn)功能重組[8]。這為DAS病人早期的康復(fù)干預(yù)提供了可靠的理論支持。對(duì)于DAS病人,除開展吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練外,臨床還主張對(duì)其實(shí)施MIT。MIT為一種具有較大潛力的康復(fù)干預(yù)手段,是指引導(dǎo)病人在腦內(nèi)反復(fù)進(jìn)行動(dòng)作模擬,在無(wú)運(yùn)動(dòng)輸出的情況下產(chǎn)生和真實(shí)運(yùn)動(dòng)相似的生理效應(yīng),促使特定腦區(qū)受到激活,最終使受到破壞的運(yùn)動(dòng)功能重建。MIT運(yùn)用于吞咽障礙病人中,在開展的過程中使病人在腦內(nèi)做舌頭攪拌食物、喉抬升等動(dòng)作,通過上述虛擬運(yùn)動(dòng)可使口腔獲得類似于真實(shí)運(yùn)動(dòng)的生理刺激,并能激活和吞咽相關(guān)的傳導(dǎo)通路,實(shí)現(xiàn)吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建,從而使吞咽功能得到改善[9-10]。但研究發(fā)現(xiàn),腦卒中病人受到腦損傷的影響,在MIT過程中常無(wú)法獲得精確、清晰的想象畫面,甚至產(chǎn)生混亂想象,從而導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳[11]。近年來(lái),鏡像療法被引入到腦卒中病人功能訓(xùn)練中。鏡像療法是利用鏡中的視動(dòng)錯(cuò)覺誘導(dǎo)患側(cè)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),從而促使患側(cè)功能改善。鏡像療法引導(dǎo)下的MIT在DAS病人干預(yù)中應(yīng)用,利用健康人的進(jìn)食視頻指導(dǎo)病人,可防止病人出現(xiàn)想象混亂情況,使其獲取精準(zhǔn)的吞咽想象畫面并不斷進(jìn)行模擬訓(xùn)練,從而可取得更好的康復(fù)效果[12]。
近年來(lái),研究發(fā)現(xiàn),吞咽的順利進(jìn)行亦有賴于良好的呼吸功能[13]。腦卒中后因呼吸肌功能降低,可影響口腔期食團(tuán)形成及其向舌根部推送的過程。且病人呼吸不協(xié)調(diào),易導(dǎo)致其吞咽期因吸氣而發(fā)生嗆咳[14-15]。因此,改善DAS病人呼吸功能至關(guān)重要。EDP是一種對(duì)呼吸功能具有調(diào)節(jié)作用的治療儀器,其治療原理為通過脈沖刺激引起膈神經(jīng)興奮,促使膈肌有效收縮,運(yùn)動(dòng)節(jié)律增強(qiáng),從而增加肺通氣量[16-17]。有關(guān)研究指出,EDP結(jié)合有效的功能訓(xùn)練對(duì)DAS病人的干預(yù)效果優(yōu)于單純功能訓(xùn)練[18]。當(dāng)前臨床尚無(wú)EDP結(jié)合鏡像療法引導(dǎo)下的MIT應(yīng)用于DAS干預(yù)中的研究,故本研究對(duì)此進(jìn)行了探討。
本研究結(jié)果顯示,觀察組吞咽障礙干預(yù)有效率優(yōu)于對(duì)照組;干預(yù)后,吞咽最大波幅明顯高于干預(yù)前及同期對(duì)照組,吞咽時(shí)程明顯短于干預(yù)前及同期對(duì)照組,提示本研究干預(yù)方法對(duì)DAS病人吞咽功能的改善效果較為顯著。究其原因,鏡像療法引導(dǎo)下的MIT通過引導(dǎo)病人在腦中不斷回放進(jìn)食畫面,模擬舌頭攪拌食物、喉抬升等進(jìn)食動(dòng)作,有助于激活參與吞咽活動(dòng)的腦神經(jīng),從而使吞咽功能有一定恢復(fù)。但其不足之處在于對(duì)病人呼吸肌無(wú)實(shí)質(zhì)性的影響。而加用的EDP能夠彌補(bǔ)采取上述模擬訓(xùn)練的不足,可改善呼吸肌的肌力及吞咽呼吸協(xié)調(diào)性,避免進(jìn)食過程中因呼吸節(jié)律異常而發(fā)生誤吸,增強(qiáng)氣道保護(hù)作用,從而利于提高康復(fù)效果[18-19]。此外,運(yùn)用SWAL-QOL對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定,結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SWAL-QOL評(píng)分明顯高于干預(yù)前及同期對(duì)照組,提示本研究干預(yù)方法可顯著提高DAS病人生活質(zhì)量。這是由于鏡像療法引導(dǎo)下的MIT聯(lián)合EDP干預(yù)能通過有效調(diào)節(jié)DAS病人吞咽、呼吸功能而使病人攝食時(shí)的不適感及風(fēng)險(xiǎn)降低,吞咽時(shí)的痛苦減輕,由此造成的負(fù)面情緒得到緩解,加之機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善,從而可使其生活質(zhì)量大幅度提升。
綜上所述,對(duì)DAS病人實(shí)施鏡像療法引導(dǎo)的MIT聯(lián)合EDP干預(yù),可明顯減輕病人吞咽功能障礙,顯著改善表面肌電圖結(jié)果,有效提高生活質(zhì)量。本研究為小樣本研究,研究結(jié)論的說(shuō)服力尚不充分,故有待后續(xù)通過大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步驗(yàn)證。