全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口肺癌手術(shù)的療效比較及對炎性因子、肺功能的影響

張梁，李文海，黨乙，翟恒鈺

作者單位：國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安710100

肺癌是一種臨床常見的胸部惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率居中國和全球首位［1-3］。病人往往伴隨著咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療有助于遏制病情的發(fā)展，改善病人的預(yù)后。手術(shù)仍是治療肺癌的主要手段，胸腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)90年代逐漸在臨床廣泛開展的一種胸外科微創(chuàng)手術(shù)，主要包括全胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，二者各有特點(diǎn)，本研究通過對96例早期肺癌病人進(jìn)行兩種手術(shù)方式治療，比較兩種手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照手術(shù)方式不同，將2020年2月至2022年1月國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的96例早期肺癌病人分為VATS組（n=48）和VAMT組（n=48）。兩組病人臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 早期肺癌96例臨床基線資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI及穿刺活檢初步診斷為非小細(xì)胞肺癌；②按照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［4］為Ⅰ～Ⅱ期，病灶直徑不超過5 cm；③淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移；④術(shù)前未接受開胸手術(shù)及放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他肺部疾?。虎陬A(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3個(gè)月病人；③合并有其他腫瘤或腫瘤史病人；④有胸膜炎史、胸外傷史病人；⑤認(rèn)知障礙病人。病人或其近親屬對本研究內(nèi)容知情并接受，自愿簽署同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 方法 兩組病人術(shù)前一周內(nèi)均保持清淡飲食，進(jìn)行心肺功能鍛煉。術(shù)前8 h禁食。手術(shù)均采用靜脈復(fù)合麻醉，麻醉后使其置于健側(cè)臥位，上肢外展，墊高胸部30°左右。雙腔氣管插管，術(shù)中保持健側(cè)肺部通氣。

VATS組：采用三孔操作法。于病人腋中線第7或第8肋間作胸腔鏡切孔，約1.5 cm，放置胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，第4或第5肋間作操作孔，約4 cm，肩胛下線和腋后線間第8肋間作副操作孔，約1.5 cm。胸腔鏡下確認(rèn)病變位置及大小，松解肺韌帶，分離粘連、游離氣管及血管，切除病變位置所在肺葉，對肺門、縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。隨后使用生理鹽水沖洗胸腔，止血，根據(jù)病人情況，放置1～2根胸腔引流管，縫合傷口。

VAMT組：于病人腋中線第7或第8肋間作胸腔鏡切孔，約1.5 cm，放置胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，腋中線第4或第5肋間作輔助切口，約8 cm，胸腔鏡下確認(rèn)病變位置及大小，松解肺韌帶，分離粘連、游離氣管及血管，切除病變位置所在肺葉，對肺門、縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。隨后使用生理鹽水沖洗胸腔，止血，根據(jù)病人情況，放置1～2根胸腔引流管，縫合傷口。

兩組手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)操作，術(shù)后均給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)引流量及引流液性質(zhì)結(jié)合病人狀態(tài)確定引流管拔除時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)結(jié)果：分別記錄兩組分別成功接受VATS手術(shù)和VAMT手術(shù)的病人例數(shù)及術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的病人例數(shù)。②術(shù)中指標(biāo)：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。③術(shù)后指標(biāo)：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組病人術(shù)后24 h疼痛情況；觀察并記錄兩組術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。④疼痛應(yīng)激指標(biāo)及炎性因子：手術(shù)前后病人于空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 mL，離心，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）（試劑盒購自Proteintech中國公司）測定血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、P物質(zhì)（SP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。⑤肺功能指標(biāo)：采用瑞士席勒Spirovit SP-1肺功能檢測儀檢測兩組病人術(shù)前及術(shù)后1周肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV）、峰值呼氣流速（PEF）。⑥血?dú)夥治鲋笜?biāo)：收集病人股動脈血10 mL置于含肝素的抗凝管中，冰水中保存。30 min內(nèi)采用雷度米特ABL80血?dú)夥治鰞x測定兩組病人術(shù)前及術(shù)后1周動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。⑦并發(fā)癥情況：記錄兩組病人肺不張、肺漏氣、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行分析。病人年齡、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)、疼痛應(yīng)激指標(biāo)、炎性因子水平、肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后差異比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；病人性別、腫瘤分期、腫瘤部位、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較 VATS組有47例病人成功接受VATS手術(shù)，1例病人術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸術(shù)；VAMT有46例病人成功接受VAMT手術(shù)，2例病人術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸術(shù)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.34，P=0.557）。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VATS組術(shù)中出血量明顯低于VAMT組（P＜0.05）。見表2。

表2 早期肺癌96例術(shù)中指標(biāo)比較/

表2 早期肺癌96例術(shù)中指標(biāo)比較/

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。

組別VATS組VAMT組t值P值術(shù)中出血量/mL 168.37±39.85 193.34±46.28 2.83 0.006例數(shù)48 48手術(shù)時(shí)間/min 173.64±53.35 159.67±49.61 1.33 0.187淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/枚16.34±3.64 15.88±3.47 0.63 0.528

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 VATS組術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后引流量明顯低于VAMT組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間明顯短于VAMT組（P＜0.05）。見表3。

表3 早期肺癌96例術(shù)后指標(biāo)比較/

表3 早期肺癌96例術(shù)后指標(biāo)比較/

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，VAS為視覺模擬評分法。

術(shù)后住院時(shí)間/d 7.88±1.83 9.69±2.34 4.22＜0.001組別VATS組VAMT組t值P值例數(shù)48 48 VAS評分/分4.03±0.91 4.95±1.12 4.42＜0.001術(shù)后引流量/mL 468.34±143.64 816.39±256.31 8.21＜0.001

2.4 兩組疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組NE、Cor、SP水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），VATS組NE、Cor、SP水平明顯低于VAMT組（P＜0.05）。見表4。

表4 早期肺癌96例疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較/

表4 早期肺癌96例疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較/

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，NE為去甲腎上腺素，Cor為皮質(zhì)醇，SP為P物質(zhì)。

NE/（ng/L）Cor/（ng/L）SP/（μg/L）例數(shù)48 56.92±6.89 149.62±19.38 58.93，＜0.001 47.32±6.37 135.61±18.64 57.91，＜0.001 3.08±0.51 8.31±1.26 52.50，＜0.001 48 55.87±6.84 265.31±31.85 74.32，＜0.001 48.25±6.28 231.51±29.57 69.93，＜0.001 3.15±0.50 17.65±2.67 60.27，＜0.001 0.68，0.499 21.92，＜0.001組別VATS組術(shù)前術(shù)后t，P值VAMT組術(shù)前術(shù)后t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后0.75，0.456 21.50，＜0.001 0.72，0.473 19.01，＜0.001

2.5 兩組炎性因子水平比較 術(shù)后，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），VATS組水平明顯低于VAMT組（P＜0.05）。見表5。

表5 早期肺癌96例炎性因子水平比較/

表5 早期肺癌96例炎性因子水平比較/

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，IL-6為白細(xì)胞介素-6，CRP為C反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子。

例數(shù)48 IL-6/（ng/L）組別VATS組術(shù)前術(shù)后t，P值VAMT組術(shù)前術(shù)后t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）5.23±1.38 9.35±2.61 21.03，＜0.001 7.96±1.18 15.34±3.69 24.14，＜0.001 19.64±3.84 35.67±5.92 37.05，＜0.001 48 5.34±1.39 12.06±3.06 28.43，＜0.001 8.12±1.12 26.31±4.94 41.94，＜0.001 20.06±3.87 47.31±6.52 56.68，＜0.001 0.53，0.595 9.16，＜0.001 0.39，0.698 4.67，＜0.001 0.68，0.497 12.33，＜0.001

2.6 兩組肺功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周，兩組FVC、FEV1、MVV、PEF較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），VATS組明顯高于VAMT組（P＜0.05）。見表6。

表6 早期肺癌96例肺功能指標(biāo)比較/

表6 早期肺癌96例肺功能指標(biāo)比較/

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，F(xiàn)VC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第一秒用力呼氣量，MVV為每分鐘最大通氣量，PEF為峰值呼氣流速。

例數(shù)48 FVC/L組別VATS組術(shù)前術(shù)后t，P值VAMT組術(shù)前術(shù)后t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后FEV1/L MVV/（L/min）PEF/（L/s）2.59±0.28 1.84±0.20 36.76，＜0.001 1.89±0.38 1.39±0.24 17.96，＜0.001 71.23±6.69 61.87±5.89 18.64，＜0.001 4.98±0.67 4.05±0.47 19.05，＜0.001 48 2.61±0.29 1.46±0.14 51.96，＜0.001 1.90±0.39 1.06±0.20 28.54，＜0.001 72.14±6.55 55.26±5.11 35.17，＜0.001 5.13±0.65 3.41±0.43 36.25，＜0.001 1.11，0.268 6.96，＜0.001 0.34，0.732 10.78，＜0.001 0.13，0.899 7.32，＜0.001 0.67，0.502 5.87，＜0.001

2.7 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 術(shù)后1周，兩組病人PaO2均較術(shù)前升高，PaCO2均較治療前下降（均P＜0.05），兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 早期肺癌96例血?dú)庵笜?biāo)比較/（mmHg，）

表7 早期肺癌96例血?dú)庵笜?biāo)比較/（mmHg，）

注：VATS為全胸腔鏡手術(shù)，VAMT為胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，PaO2為動脈血氧分壓，PaCO2為動脈血二氧化碳分壓。

例數(shù)48 PaO2組別VATS組術(shù)前術(shù)后t，P值VAMT組術(shù)前術(shù)后t，P值兩組比較t，P值術(shù)前術(shù)后PaCO2 45.38±4.06 68.56±11.05 26.02，＜0.001 68.69±5.58 45.25±4.56 56.93，＜0.001 48 45.95±4.07 69.20±11.21 25.66，＜0.001 68.29±5.63 46.58±4.62 52.22，＜0.001 0.35，0.727 1.42，0.159 0.69，0.494 0.28，0.779

2.8 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.18，P=0.673）。見表8。

表8 早期肺癌96例并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（%）

3 討論

2018年全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌分別占據(jù)男女惡性腫瘤死亡率的第一位和第二位，空氣污染、吸煙、粉塵、遺傳等均與肺癌的發(fā)生有一定的關(guān)系［5］。相關(guān)研究表明，中國居民肺癌發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢［6］。開胸手術(shù)曾經(jīng)一度是早期肺癌病人的首選治療方案，能夠?qū)⒉≡罴傲馨徒Y(jié)徹底清除［7］，但開胸手術(shù)需在病人肋間撐開至少15 cm的切口，甚至需要切除一條肋骨，對病人機(jī)體損傷較大，切口痛感強(qiáng)烈且出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率很大，影響病人的恢復(fù)［8-9］。胸腔鏡手術(shù)能夠滿足大部分的肺部手術(shù)，如肺葉切除、淋巴結(jié)清掃等，已逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)［10-11］，其切口小，切口周圍肌肉受損較小且術(shù)后疼痛少、并發(fā)癥少［12-13］，更容易被病人接受。全胸腔鏡手術(shù)多數(shù)采用三孔操作法，是在病人肋間進(jìn)行小切口，切口內(nèi)放置胸腔鏡，通過與電視屏幕的結(jié)合，從主操作孔內(nèi)完成病灶清除及淋巴結(jié)的清掃。胸腔鏡輔助小切口手術(shù)不屬于完全意義的胸腔鏡手術(shù)，是在病人肋間做兩個(gè)小切口，一個(gè)放置胸腔鏡，另一個(gè)用于撐開肋間，暴露胸腔內(nèi)部組織，既能直視操作，又可通過電視屏幕輔助醫(yī)生清除死角位置處病灶及淋巴結(jié)，手術(shù)創(chuàng)口較開胸手術(shù)明顯減?。?4］。研究表明，這兩種手術(shù)方式能最大限度地保留病人的正常組織［15］。

本研究中，VATS組與VAMT組相比，VATS組有1例病人術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，VAMT組有2例病人術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，說明兩種手術(shù)方式均有效可行，術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)概率較小。手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全胸腔鏡手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)均能有效的清除肺部的病灶及淋巴結(jié)，達(dá)到治療的目的。VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h VAS評分明顯低于VAMT組，住院時(shí)間明顯短于VAMT組，說明全胸腔鏡手術(shù)較胸腔鏡輔助小切口手術(shù)視野更加開闊，醫(yī)生的操作能夠做到最精細(xì)化，清除病灶及淋巴結(jié)的時(shí)候能對出血部位及時(shí)止血，同時(shí)避免損傷肺部的健康血管及細(xì)小血管，故而術(shù)中出血及術(shù)后的引流液更少，疼痛感更低，住院時(shí)間更短，恢復(fù)更快。研究表明，機(jī)體受到創(chuàng)傷或手術(shù)后，腎上腺的活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促進(jìn)NE、Cor分泌［16］，SP則與機(jī)體疼痛程度相關(guān)［17］。本研究中，兩組NE、Cor、SP水平較術(shù)前明顯升高，VATS組NE、Cor、SP水平明顯低于VAMT組，表明兩種手術(shù)均產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛感，但全胸腔鏡手術(shù)較胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對肺部的神經(jīng)和肌肉損傷更小，病人疼痛感較VAMT組更低。肺功能受損時(shí)，機(jī)體急性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)［18］，術(shù)后，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α水平較術(shù)前明顯升高，是由于兩種手術(shù)均會對病人肺部組織造成一定的損傷，機(jī)體受到損傷的刺激分泌大量的炎性因子，VATS組炎性因子水平明顯低于VAMT組，是由于全胸腔鏡手術(shù)較胸腔鏡輔助小切口手術(shù)切口更小，同時(shí)手術(shù)過程中對肺部損傷更小，故炎癥反應(yīng)不如后者強(qiáng)烈。術(shù)后，由于疼痛，病人呼吸受到限制，肺功能較術(shù)前下降，但VATS組肺功能優(yōu)于VAMT組，原因在于全胸腔鏡手術(shù)不用撐開胸廓，對肺部的牽拉和肺部組織損傷更小，而胸腔鏡輔助小切口手術(shù)需要撐開胸廓，對肺部的牽拉和損傷程度較前者更大，表明全胸腔鏡手術(shù)對肺功能影響更?。?9］。肺癌病人由于肺泡內(nèi)分泌物瘀滯，肺泡表面活性因子遭到破壞，導(dǎo)致肺換氣功能變差，PaO2水平降低，Pa-CO2水平升高［20］。本研究中，術(shù)后1周，兩組PaO2水平明顯升高，PaCO2水平明顯降低，表明兩種手術(shù)方式均能顯著改善病人血?dú)夥治?。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能也與病人個(gè)體差異有關(guān)。Usuda等［21］研究發(fā)現(xiàn)，接受胸腔鏡手術(shù)切除肺葉的病人術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)優(yōu)于接受胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的病人，這與本研究具有一致性，但并無兩種手術(shù)其他指標(biāo)的對比，本研究在進(jìn)行術(shù)后肺功能比較的同時(shí)，對術(shù)后手術(shù)指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)、疼痛應(yīng)激指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)同時(shí)進(jìn)行了研究。

綜上所述，全胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療肺癌均能起到清除病灶、清掃癌細(xì)胞的目的，較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。但從整體看來，全胸腔鏡手術(shù)較胸腔鏡輔助小切口手術(shù)優(yōu)勢更加明顯，手術(shù)切口更小，療效更顯著，疼痛應(yīng)激指標(biāo)和炎性因子水平更低，對肺功能影響更小，值得在臨床推廣。但同時(shí)由于病人個(gè)人體質(zhì)差異，臨床應(yīng)制定符合病人實(shí)際情況的治療方案。