住院2型糖尿病病人血糖波動(dòng)異常與身體成分的相關(guān)性

方瓊蕾，胡競(jìng)成，吳夢(mèng)嬌，馬紫珺，杜宣，施畢旻

作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州215000

連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）數(shù)據(jù)表明，與糖耐量正常的健康人相比，2型糖尿病病人血糖波動(dòng)顯著增加［1］，血糖波動(dòng)的異常是各類因素調(diào)節(jié)紊亂的結(jié)果，其中胰島β細(xì)胞分泌的胰島素發(fā)揮關(guān)鍵作用，同時(shí)飲食、運(yùn)動(dòng)和降糖藥物等因素也參與其中［2］。血糖的異常波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此關(guān)注血糖波動(dòng)儼然成為糖尿病血糖管理的重要內(nèi)容，探索血糖異常波動(dòng)的影響因素對(duì)延緩2型糖尿病病人其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要作用［3］。

身體成分主要由脂肪、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽和水分組成。有研究報(bào)道，內(nèi)臟脂肪含量是非裔美國(guó)肥胖女性發(fā)生糖耐量受損的獨(dú)立影響因素［4］，且2型糖尿病病人較血糖正常人群更容易發(fā)生肌肉力量和功能減退［5］，因此，內(nèi)臟脂肪和骨骼肌含量等身體成分因素可能均在血糖代謝和胰島素抵抗過(guò)程中發(fā)揮重要作用。在非糖尿病人群中，Klimontov［6］研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪含量是平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）和血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）的獨(dú)立影響因素，但目前尚無(wú)2型糖尿病人群中相關(guān)報(bào)道。因此，本研究擬探討住院2型糖尿病病人血糖波動(dòng)與身體成分中內(nèi)臟脂肪面積（VFA）、骨骼肌含量（SMM）的潛在關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2019年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科189例住院就診的2型糖尿?。═2DM）病人臨床資料，其中男性113例，女性76例，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，近3個(gè)月降糖方案保持穩(wěn)定不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病合并急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、近期有激素類藥物使用史、自身免疫性疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)/減退等其他內(nèi)分泌疾病病人，妊娠期婦女。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：倫研批第96號(hào)），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集 所有受試者記錄性別、年齡，病程，穿單衣單褲，脫鞋襪，量身高、體質(zhì)量、腰圍，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。使用直接節(jié)段多頻率生物電阻抗（DSM-BIA）設(shè)備（Inbody770，拜斯倍斯醫(yī)療器械有限公司，上海，中國(guó)）收集體脂肪百分比、VFA、SMM、細(xì)胞外水分比等。收集病人用藥記錄及糖尿病并發(fā)癥診斷資料。根據(jù)2017年發(fā)布的《糖尿病病人血糖波動(dòng)管理專家共識(shí)》［7］，MAGE＜3.9 mmol/L作為正常血糖波動(dòng)的參考標(biāo)準(zhǔn)，分為正常血糖波動(dòng)組和異常血糖波動(dòng)組。

1.2.2 臨床生化指標(biāo)檢測(cè) 受試者均禁食12 h，次日晨空腹采集外周血，分別用于檢測(cè)臨床生化指標(biāo)（全自動(dòng)7600生化分析儀，日本Hitachi公司），包括空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）等；糖化血紅蛋白（HbA1c）使用日本Tosoh公司HLC-723G8高壓液相色譜法檢測(cè)；空腹C肽（FCP）采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（AIA-2000ST，日本Tosoh公司）檢測(cè)。使用FCP替代血清胰島素改良穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR） HOMA-IR=1.5+FBG×FCP/2800，胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β），HOMA-β=0.27×FCP/（FBG-3.5）［8］。

1.2.3 CGM 病人入院后維持原降糖方案，行標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病飲食，均參加科內(nèi)每日兩次的適量體育鍛煉。使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS，美國(guó) Medtronic MiniMed公司）連續(xù)72 h記錄受試者皮下組織間液葡萄糖水平，監(jiān)測(cè)范圍為2.2～22.2 mmol/L。每24小時(shí)可記錄288個(gè)連續(xù)感應(yīng)值。采用血糖儀每天測(cè)定4次指尖末梢血糖水平進(jìn)行校準(zhǔn)。72 h監(jiān)測(cè)結(jié)束后，計(jì)算MAGE和SDBG。

1.2.4 血糖波動(dòng)參數(shù)的評(píng)估 采用CGM檢測(cè)結(jié)果計(jì)算得到：（1）MAGE，篩選24 h內(nèi)波動(dòng)幅度大于1個(gè)血糖標(biāo)準(zhǔn)差的有效血糖波動(dòng)，MAGE為所有有效血糖波動(dòng)幅度的平均值；（2）SDBG，為24 h內(nèi)多點(diǎn)偏離平均血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（第25、第75百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用Spearman相關(guān)檢驗(yàn)VFA、SMM與MAGE、SDBG的相關(guān)性。采用多重線性回歸分析MAGE、SDBG與VFA、SMM的關(guān)系，二元logistic回歸分析MAGE與VFA的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病程、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、細(xì)胞外水分比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間年齡、體質(zhì)量、BMI、腰圍、UA、HDL-C、HOMA-IR、HOMA-β、VFA和SMM比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 VFA與血糖波動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明，VFA分別與MAGE（r=-0.25，P=0.001）、SDBG（rs=0.25，P＜0.001）呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)圖1。

圖1 VFA與血糖波動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)分析：A為VFA與MAGE呈負(fù)相關(guān)；B為VFA與SDBG呈負(fù)相關(guān)

2.3 SMM與血糖波動(dòng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明，SMM與MAGE、SDBG呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.22，-0.23，P分別為0.002，0.001）。見(jiàn)圖2。

2.4 多重線性逐步回歸分析MAGE、SDBG與VFA的關(guān)系 分別以MAGE、SDBG為因變量，行多重線性逐步回歸，結(jié)果顯示VFA是MAGE、SDBG的影響因素。隨著VFA的增加，MAGE逐漸減?。Ｐ?，β=-0.24，P=0.001）；依次調(diào)整年齡、病程、細(xì)胞外水分比、骨骼肌質(zhì)量、BMI、腰圍、TC、LDL-C、TG、HDL-C、UA、FPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β后顯示，VFA與MAGE仍相關(guān)（模型5，β=-0.39，P=0.01）；隨著VFA的增加，SDBG逐漸降低（模型1，β=-0.26，P＜0.001）；依次調(diào)整年齡、病程、細(xì)胞外水分比、骨骼肌質(zhì)量、BMI、腰圍、TC、LDL-C、TG、HDL-C、UA、FPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β后顯示，VFA與SDBG仍顯著相關(guān)（模型5，β=-0.32，P=0.033）。見(jiàn)表2。

表2 多元線性回歸分析MAGE、SDBG與VFA的關(guān)系

2.5 多重線性逐步回歸分析MAGE、SDBG與SMM的關(guān)系 分別以MAGE、SDBG為因變量，行多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示SMM不是MAGE、SDBG的獨(dú)立影響因素。隨著SMM的增加，MAGE逐漸減小（模型1，β=-0.22，P=0.003）；依次調(diào)整年齡、病程、細(xì)胞外水分比、VFA、BMI、腰圍、TC、LDL-C、TG、HDL-C、UA、FPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β后顯示，SMM與MAGE無(wú)相關(guān)性（模型5，β=-0.21，P=0.069）；隨著SMM的增加，SDBG逐漸降低（模型1，β=-0.23，P=0.001）；依次調(diào)整年齡、病程、細(xì)胞外水分比、VFA、BMI、腰圍、TC、LDL-C、TG、HDL-C、UA、FPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β后顯示，SMM與SDBG無(wú)相關(guān)性。（模型5，β=-0.19，P=0.101）。見(jiàn)表3。

表3 多元線性回歸分析MAGE、SDBG與SMM的關(guān)系

2.6 二元logistic逐步回歸分析MAGE與VFA的關(guān)系 二元logistic逐步回歸結(jié)果顯示高VFA是血糖波動(dòng)異常發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。隨著VFA的增加，MAGE逐漸減小［模型1，OR=0.99，OR的95%CI：（0.98，1.00），P=0.013］；依次調(diào)整年齡、病程、細(xì)胞外水分比、TC、LDL-C、TG、HDL-C、UA、FPG、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β、BMI、腰圍、SMM后顯示，VFA與血糖波動(dòng)異常發(fā)生仍顯著相關(guān)［模型5，OR=0.98，OR的95%CI：（0.97，1.00），P=0.039］。見(jiàn)表4。

表4 二元logistic回歸回歸分析MAGE與VFA的關(guān)系

3 討論

身體成分包括身體內(nèi)各種成分含量，如骨骼、肌肉、脂肪、礦物質(zhì)和水等。已有研究報(bào)道，2型糖尿病病人的瘦身體質(zhì)量含量、軀干及四肢瘦身體質(zhì)量含量均是HbA1c的獨(dú)立影響因素［10］，目前對(duì)于身體成分與血糖波動(dòng)潛在的關(guān)系尚未明確。本研究就住院T2DM病人身體成分與血糖波動(dòng)指標(biāo)關(guān)系的分析結(jié)果顯示：（1）較正常血糖波動(dòng)組，血糖波動(dòng)幅度較大的2型糖尿病病人胰島功能相對(duì)較差，內(nèi)臟脂肪面積和骨骼肌質(zhì)量水平偏低；（2）相關(guān)分析結(jié)果提示內(nèi)臟脂肪面積與MAGE、SDBG呈負(fù)相關(guān)；多元線性回歸分析顯示VFA分別是與MAGE和SDBG的獨(dú)立影響因素，且二元logistic逐步回歸結(jié)果顯示高VFA是血糖波動(dòng)異常發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素，而骨骼肌含量不是MAGE和SDBG的獨(dú)立影響因素，揭示2型糖尿病病人的血糖波動(dòng)與內(nèi)臟脂肪含量密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)臟脂肪面積是血糖波動(dòng)的影響因素，證實(shí)內(nèi)臟脂肪面積與血糖波動(dòng)密切相關(guān)，與既往結(jié)果研究一致［11］。CGM專家共識(shí)指出，MAGE和SDBG是評(píng)估血糖波動(dòng)的重要指標(biāo)［12］。血糖的變異性增加與低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)其潛在的機(jī)制可能因胰島β細(xì)胞的功能障礙所引起，而通過(guò)改善糖尿病病人病程初期胰島β細(xì)胞功能，可以顯著降低血糖的變異性［13-14］；也有研究結(jié)果顯示， HOMA-IR與血糖波動(dòng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)［15］，胰島素抵抗在2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。發(fā)生胰島素抵抗的糖尿病病人胰島素敏感性下降［16］，可降低血糖波動(dòng)幅度。胰島素促進(jìn)血糖波動(dòng)異?？梢酝ㄟ^(guò)增加胰島素抵抗來(lái)減輕，而內(nèi)臟脂肪面積的增加參與胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制［17-18］。因此，胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗也許是參與內(nèi)臟脂肪面積調(diào)節(jié)2型糖尿病病人血糖波動(dòng)指標(biāo)的潛在因素。

適量的內(nèi)臟脂肪含量是人體所必需，內(nèi)臟脂肪圍繞腹內(nèi)臟器，對(duì)肝、腎、脾臟等起到支撐、穩(wěn)定和保護(hù)的作用。但是長(zhǎng)期內(nèi)臟脂肪含量增加必然會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝疾?。?9］。本文發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)多因素校正后，內(nèi)臟脂肪面積對(duì)血糖波動(dòng)參數(shù)的負(fù)相關(guān)性仍然存在且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其對(duì)血糖波動(dòng)的保護(hù)作用可獨(dú)立于胰島素抵抗、胰島功能、病程、糖脂代謝指標(biāo)而存在，故筆者考慮維持適量的內(nèi)臟脂肪面積對(duì)減輕血糖波動(dòng)有著獨(dú)特意義，但是其適量的切點(diǎn)仍需收集大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，且其背后的機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

目前關(guān)于血糖波動(dòng)與身體成分的相關(guān)性研究較少，本研究結(jié)果提示骨骼肌質(zhì)量不是血糖波動(dòng)指數(shù)的影響因素，而內(nèi)臟脂肪面積是血糖波動(dòng)的獨(dú)立影響因素。因此，調(diào)整生活方式和選擇降糖藥物在控制血糖的同時(shí)，可以兼顧其對(duì)身體成分組成的影響從而達(dá)到減少血糖波動(dòng)的目的。筆者還將繼續(xù)探討軀干骨骼肌含量和四肢骨骼肌含量對(duì)血糖波動(dòng)的影響，探索身體成分對(duì)血糖波動(dòng)的影響和機(jī)制。