陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲征象預(yù)測胎盤植入產(chǎn)后出血的價值

張敬麗,閆媛媛,谷小樂

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450007)

胎盤植入是因子宮蛻膜異常導(dǎo)致胎盤絨毛侵入子宮肌層,嚴(yán)重者可達(dá)漿膜層[1-2],該病根據(jù)侵入深度可分為粘連型、植入型及穿透型3種[3]。不同類型胎盤植入病人均有發(fā)生產(chǎn)后大出血、子宮破裂等風(fēng)險,對母嬰生命有嚴(yán)重威脅[4]。隨著二孩政策實施,目前我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢,胎盤植入發(fā)生率也隨之增加[5]。超聲影像技術(shù)以其簡便、無創(chuàng)性等優(yōu)勢逐漸成為胎盤植入診斷的首選方式[6-7]。已有研究結(jié)果表明,胎盤植入的確診具有滯后性,如何提高胎盤植入診斷率并預(yù)測其兇險程度,對改善母嬰結(jié)局具有重要價值[8]。超聲顯像技術(shù)作為胎盤植入診斷的主要檢查方法,其評估價值已得到臨床認(rèn)可,其中包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲檢查方式,兩種方式單獨檢測存在一定局限性,如何提高胎盤植入評估價值已成為臨床研究重點。為此,本研究探討二者聯(lián)合應(yīng)用對胎盤植入評估價值并分析其與產(chǎn)后出血的關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2019年9月—2022年3月,選擇于鄭州市中心醫(yī)院行胎盤植入評估檢查的產(chǎn)婦668例。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠;行剖宮產(chǎn)術(shù);病人臨床及影像學(xué)資料完整;病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):多胎妊娠病人;合并妊娠期相關(guān)其他疾病;臨床與超聲影像學(xué)資料不完整;有超聲檢查禁忌證。按照產(chǎn)前最近1次評分,對納入受檢產(chǎn)婦進(jìn)行篩選,篩選出可疑胎盤植入病例,根據(jù)胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]對產(chǎn)婦進(jìn)行診斷。胎盤植入診斷根據(jù)手術(shù)中所見,或術(shù)后的病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷。①術(shù)中所見:胎盤組織穿透或植入子宮肌層,或胎盤不能自行剝離,或胎盤娩出不完整,行徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無間隙。②病理學(xué)檢查:分娩后根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果確診為胎盤植入。

1.2 研究方法

1.2.1胎盤植入分型 根據(jù)分娩所見或分娩后組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行胎盤植入分型,共分為3種類型,分型標(biāo)準(zhǔn)[10]如下。①粘連型:胎盤粘連在子宮肌層表面;②植入型:胎盤絨毛入侵至子宮肌層間;③穿透型:胎盤組織穿透子宮肌層或至漿膜層,甚至累及周圍重要臟器。

1.2.2超聲顯像檢查方法 所有受試者均行經(jīng)腹部或(和)經(jīng)陰道超聲檢查。先行經(jīng)腹部超聲檢查,大體了解胎盤形態(tài)和位置,觀察胎盤的下緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系,再測量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的距離。若經(jīng)腹部超聲檢查后出現(xiàn)有經(jīng)陰道超聲檢查的禁忌證者,則將受試者排除。

(1)產(chǎn)前經(jīng)腹部超聲檢查 由本院2名高年資影像學(xué)醫(yī)師用彩色多普勒超聲(彩超)診斷儀(GE公司,型號Volusion E8)對受試者進(jìn)行檢查,探頭頻率設(shè)為3.5 MHz。病人取仰臥位,在檢查前將膀胱充盈至100 mL。從腹部對胎盤行橫、縱、斜等切面探查,注意胎盤部位、厚度、胎盤后低回聲帶及胎盤基底部血流等征象,觀察膀胱線完整程度,胎盤實質(zhì)中有無陷窩,陷窩中有無快速射流血液。

(2)產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲檢查 由本院2名高年資影像學(xué)醫(yī)師完成檢查,病人在檢查前將膀胱充盈至100 mL,取截石位。采用超聲診斷儀的陰道探頭,頻率設(shè)為5.0～8.0 MHz,在探頭上涂抹消毒耦合劑,套上專用探頭隔離套將探頭緩慢輕柔置于病人陰道內(nèi)。重點觀察宮腔下段部分胎盤的超聲現(xiàn)象,注意胎盤部位、厚度、胎盤后低回聲帶及胎盤基底部血流等征象,觀察膀胱線完整程度,胎盤實質(zhì)中有無陷窩,陷窩中有無快速射流血液;尤其要注意宮頸形態(tài)完整、宮頸內(nèi)血流情況等征象。

(3)經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查 在受試者無超聲使用禁忌證的前提下,采用并聯(lián)試驗的診斷方法對受試者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲檢查,經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲征象[11-12]如下。①胎盤位置:正常,邊緣或低置,完全低置;②胎盤厚度:不足3 cm,3～5 cm,超過5 cm;③胎盤后低回聲帶:連續(xù),局部有中斷,消失;④膀胱線:連續(xù),中斷,消失;⑤胎盤陷窩:無陷窩,有陷窩,融合成片且伴有沸水征;⑥基底部血流信號:血流規(guī)則,血流增多或成團(tuán),出現(xiàn)跨界血管征象。

1.2.3妊娠結(jié)局和產(chǎn)后出血診斷 病人行剖宮產(chǎn)術(shù)中記錄其妊娠結(jié)局。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]:剖宮產(chǎn)胎兒分娩中病人出血量超過1 000 mL。

1.2.4質(zhì)量控制方法 嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象,超聲檢查由本院2名高年資影像學(xué)醫(yī)師完成檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同類型病人一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

本文共確診胎盤植入病人44例,粘連型27例、植入型10例、穿透型7例。3組病人年齡、孕周、孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)相比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.173～1.320,P>0.05)。見表1。

表1 不同類型病人一般資料相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷胎盤植入價值

本文44例胎盤植入病人,經(jīng)陰道超聲檢出39例,經(jīng)腹部超聲檢出35例,聯(lián)合檢出42例。結(jié)果顯示,聯(lián)合檢查的靈敏度(88.64%)、特異度(98.72%)均高于單獨檢查。見表2。

表2 經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查診斷胎盤植入的價值(χ/%)

2.3 聯(lián)合超聲征象與產(chǎn)后出血關(guān)系單因素分析

本文44例胎盤植入病人產(chǎn)后未出血者(對照組)26例,發(fā)生出血者(觀察組)18例。兩組胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤厚度等征象比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等征象相比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.218～8.307,P<0.05)。見表3。

表3 聯(lián)合超聲檢查征象與產(chǎn)后出血關(guān)系單因素分析(例)

2.4 聯(lián)合超聲征象與產(chǎn)后出血關(guān)系多因素分析

將胎盤位置(正常=0,異常=1)、宮頸形態(tài)(完整=0,不完整=1)、胎盤基底部血流信號(規(guī)則=0,不規(guī)則=1)等作為自變量,產(chǎn)后出血(未出血=0,出血=1)作為因變量進(jìn)行二分類法多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示,胎盤位置為病人產(chǎn)后出血的影響因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.923,95%CI=1.356～3.046,P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合超聲檢查征象與產(chǎn)后出血關(guān)系多因素分析

2.5 胎盤位置對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值

以胎盤位置繪制預(yù)測產(chǎn)后出血的ROC曲線。結(jié)果顯示,當(dāng)截斷值為3.81時,曲線下面積(AUC)為0.801,胎盤位置預(yù)測產(chǎn)后出血的靈敏度與特異度分別為83.3%和76.9%。見圖1。

圖1 胎盤位置預(yù)測產(chǎn)后出血的ROC曲線

3 討 論

植入性胎盤譜系疾病(PASDs)是一類在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為胎盤絨毛不同程度地異常黏附于或侵入子宮肌層的疾病,主要包括胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入[14-15]。這類疾病是妊娠期最危險的并發(fā)癥之一,可引起致死性大出血和鄰近器官受累,發(fā)生彌散性血管內(nèi)出血、嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至引起產(chǎn)婦的死亡[16-17]。近年來該病發(fā)病趨勢逐漸上升,引起臨床醫(yī)生高度重視[18-19]。本研究共納入668例產(chǎn)婦,經(jīng)術(shù)中或術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為胎盤植入者44例,其中粘連型27例、植入型10例、穿透型7例,3種類型病人的年齡、孕周、孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較差異無顯著意義。此研究結(jié)果提示,3種類型的胎盤植入與產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次及剖宮產(chǎn)次數(shù)等因素?zé)o關(guān),但上述因素均對產(chǎn)婦有嚴(yán)重的影響。

目前,臨床上胎盤植入病人在產(chǎn)前常無明確的體征與癥狀,也無確切的實驗診斷指標(biāo),故超聲顯像及MRI等產(chǎn)前影像學(xué)檢查成為診斷和研究胎盤附著異常的重要手段[20-21]。由于MRI的檢查費用較貴,且結(jié)果需專業(yè)醫(yī)師解讀,應(yīng)用范圍受限[22]。超聲顯像檢查由于其具有操作簡便、價格低廉等優(yōu)勢而廣泛用于各級產(chǎn)前檢查中,成為目前產(chǎn)前檢查的首選方式[23]。

本研究比較了單純經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲及二者聯(lián)合檢查對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率。以分娩所見或分娩組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示,經(jīng)陰道超聲的胎盤植入檢出率為88.63%(39/44),經(jīng)腹部超聲為79.55%(35/44),聯(lián)合超聲檢查則為95.45%(42/44),且聯(lián)合超聲檢查的靈敏度、特異度明顯高于單獨檢查。由此可知,聯(lián)合超聲檢查對診斷胎盤植入有一定的臨床價值。這可能是由于兩者聯(lián)合檢測可更好地動態(tài)展示胎盤后血流狀況及周邊組織血管中的湍流,確認(rèn)胎盤植入及植入的深度、廣度,從而提高其診斷準(zhǔn)確率[24-25]。研究表明,傳統(tǒng)的經(jīng)腹部彩超是通過檢測胎盤內(nèi)部與后方血流紊亂、胎盤增厚等特征,為胎盤植入提供評估依據(jù)[26]。但是,經(jīng)腹部彩超檢查在評估胎盤植入過程中,由于腹部有較多鄰近的組織器官,導(dǎo)致超聲圖像極易出現(xiàn)混響偽像,對評估準(zhǔn)確度有一定影響[27]。經(jīng)陰道彩超能有效減少腹部組織器官與腸道中氣體干擾,可降低混響偽像影響從而提高評估胎盤植入的準(zhǔn)確性[28]。但經(jīng)陰道彩超評估中,因腔內(nèi)探頭探測深度有限,對較深目標(biāo)的圖像顯示質(zhì)量不佳,特別對正常與低位胎盤無法顯示清楚,易發(fā)生誤診漏診[29]。因此,聯(lián)合經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查可以取長補(bǔ)短,提高胎盤植入診斷的敏感性和特異性[30]。產(chǎn)前提高胎盤植入病人診斷率并準(zhǔn)確評估植入兇險程度與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險,對更好處理妊娠終止時機(jī)、做好術(shù)前準(zhǔn)備,并減少母嬰不良妊娠結(jié)局等具有重要的臨床指導(dǎo)價值[31]。

本研究還分析了胎盤植入經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲征象與產(chǎn)后出血之間的關(guān)系。結(jié)果表明,與不出血組比較,出血組的胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等征象有明顯的差異,且胎盤位置是產(chǎn)后出血的危險因素。這提示聯(lián)合超聲檢查可以通過分析胎盤位置、宮頸形態(tài)、胎盤基底部血流等來評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險大小。在臨床上,由于經(jīng)陰道超聲檢查易受探頭探測深度局限,無法完全有效顯示深部胎盤位置圖像,對于正常與低位胎盤無法清晰顯示,影響評估準(zhǔn)確性[32-33]。超聲評分量表將典型植入征象作為預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)以評估胎盤植入類型,操作簡便且容易理解,一定程度上避免了超聲醫(yī)師主觀意識影響,得到臨床認(rèn)可[34-35]。另外,本研究通過ROC曲線分析顯示,胎盤位置對產(chǎn)后出血的預(yù)測截斷值為3.81,AUC為0.801,預(yù)測產(chǎn)后出血的靈敏度與特異度分別為83.3%和76.9%,提示聯(lián)合超聲檢查征象對胎盤植入病人產(chǎn)后出血具有一定預(yù)測價值[36],對降低因胎盤植入引起的產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險有一定的臨床參考意義。

綜上所述,產(chǎn)前經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查能預(yù)測胎盤植入病人類型并預(yù)估其不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險,臨床可根據(jù)病人超聲檢查評分準(zhǔn)確評估胎盤植入類型,決定其最佳終止妊娠時間,于術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,在確保病人安全下考慮胎兒成熟度與出生后結(jié)局,盡可能最大程度改善母嬰結(jié)局。本研究也存在一定局限性,如樣本量較小,結(jié)果存在一定偏倚性,今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步深入分析。