規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師倦怠焦慮抑郁發(fā)生率meta分析

陳輝,李小颯,王藝,王紫嬌,黃亞渝,梁蓉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032 1 內(nèi)科學(xué)教研室(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)基地); 2 心身科)

職業(yè)倦怠是一種集情感耗竭、去人格化和低個人成就感為一體的多維度綜合征[1]。倦怠越嚴(yán)重,焦慮、抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度也越高[2]。2013年,國家正式啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)計(jì)劃,這是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,旨在保證臨床醫(yī)師均質(zhì)化,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師(簡稱住培醫(yī)師)既要完成培訓(xùn)計(jì)劃,又面臨成家立業(yè)等多方面的壓力,是倦怠、焦慮和抑郁的高發(fā)人群。但與其他醫(yī)師相比,對住培醫(yī)師在倦怠、焦慮和抑郁等方面的研究相對較少,且不同研究報(bào)道的發(fā)生率差別也很大,甚至存在相互矛盾的現(xiàn)象。這對探索降低其倦怠、焦慮和抑郁發(fā)生率的干預(yù)措施造成了非常大的困擾。因此,本研究對已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)住培醫(yī)師倦怠、焦慮和抑郁發(fā)生率的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,旨在明確住培醫(yī)師倦怠、焦慮和抑郁的發(fā)生率,為探索降低其發(fā)生率的有效策略提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來源

文獻(xiàn)從中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫檢索獲取。中英文檢索詞分別為:住院醫(yī)師,規(guī)范化培訓(xùn),倦怠,焦慮,抑郁,心理;standardized residency training,burnout,anxiety,depression。時間截至2023年3月31日,同時檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①橫斷面或前瞻性研究;②研究對象為參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師;③使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表診斷和評估倦怠、焦慮和抑郁。排除標(biāo)準(zhǔn):使用自制問卷作為倦怠、焦慮和抑郁的測量工具的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名住培專職秘書獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和信息提取。采用自制的格式統(tǒng)一的Excel登記表提取下列信息:第一作者、發(fā)表年份、所在省(自治區(qū)、直轄市)、研究設(shè)計(jì)、專業(yè)類別、住培時間、樣本量、平均年齡、男性比例、本科生比例、專業(yè)碩士研究生(專碩)比例、已婚比例、診斷工具、結(jié)果定義(即具體診斷標(biāo)準(zhǔn)或篩查工具診斷界值)和發(fā)生率等信息。相同樣本的多個研究則納入研究資料最詳細(xì)的,如遇分歧,通過討論或交由第3名研究者解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用美國衛(wèi)生保健和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的橫斷面/患病率研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)包含11個條目,每個條目均用“是”“否”或“不清楚”作答,選“是”得1分,選“否”或者“不清楚”得0分?？偡?～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。如遇分歧,通過討論或交由第3名研究者解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用合并率及其95%可信區(qū)間作為效應(yīng)量,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。用I2檢驗(yàn)的值來反映異質(zhì)性大小:I2<50%異質(zhì)性較小,應(yīng)用固定效應(yīng)模型;I2≥50%異質(zhì)性較大,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。應(yīng)用漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征

表1 倦怠相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征

表2 焦慮相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征

表3 抑郁相關(guān)文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選方法

2.2 倦怠發(fā)生率meta分析

倦怠的診斷方法多采用Maslach工作倦怠問卷(Maslach Burnout Inventory)進(jìn)行診斷。12項(xiàng)研究報(bào)道了住培醫(yī)師倦怠的整體發(fā)生率[2,9,22-23,25-27,32-36]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(yàn)(t=-1.61,P=0.14)提示無明顯發(fā)表偏倚。見圖2A。研究間的異質(zhì)性較明顯(I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,住培醫(yī)師倦怠發(fā)生率為62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)。見圖3A。采用逐一剔除納入文獻(xiàn)方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示未發(fā)生方向性改變,提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。見圖3B。

A:倦怠;B:焦慮;C:抑郁。

A:森林圖;B:敏感性分析。

2.3 焦慮發(fā)生率meta分析

焦慮的診斷方法多采用SAS自評焦慮量表進(jìn)行診斷。11項(xiàng)研究報(bào)道了住培醫(yī)師焦慮的整體發(fā)生率[11-12,14,17,21,24,31,37-40]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(yàn)(t=1.02,P=0.33)提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。見圖2B。由于研究間的異質(zhì)性較明顯(I2=99%),用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,住培醫(yī)師焦慮發(fā)生率為37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)。見圖4A。采用逐一剔除納入文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示未發(fā)生方向性改變,提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。見圖4B。

A:森林圖;B:敏感性分析。

2.4 抑郁發(fā)生率meta分析

抑郁診斷方法多采用SDS抑郁自評量表進(jìn)行診斷。15項(xiàng)研究報(bào)道了住培醫(yī)師抑郁的整體發(fā)生率[2,5,10,13-14,17,19-20,31,33,37-41]。漏斗圖幾乎呈對稱分布,Egger’s檢驗(yàn)(t=0.22,P=0.83)提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。見圖2C。研究間異質(zhì)性較明顯(I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示,住培醫(yī)師抑郁發(fā)生率為44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。見圖5A。采用逐一剔除納入文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示未發(fā)生方向性改變,提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。見圖5B。

A:森林圖;B:敏感性分析。

3 討 論

與美國等西方國家較成熟的醫(yī)學(xué)教育體系相比,我國住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)起步相對較晚,地區(qū)間基礎(chǔ)參差不齊[42],這與人民日益增長的健康需求不匹配。目前,我國住培工作已經(jīng)從制度建設(shè)階段轉(zhuǎn)向質(zhì)量提升階段,而且住培工作要以“住培醫(yī)師”為中心。近年來,住培醫(yī)師心理健康方面的問題越來越突出。本文meta分析顯示,住培醫(yī)師倦怠、焦慮以及抑郁總體發(fā)生率分別為62.0%(95%CI=46.0%～77.0%)、37.0%(95%CI=21.0%～55.0%)和44.0%(95%CI=33.0%～55.0%)。這一結(jié)果要高于國外同類人群的研究。國外一項(xiàng)納入3萬多名住培醫(yī)師的meta分析表明,倦怠的總體發(fā)生率為47.3%(43.1%～51.5%)[43]。另一項(xiàng)納入近1萬名住院醫(yī)師的meta分析顯示,住院醫(yī)師抑郁的發(fā)生率為28.8%(20.9%～43.2%)[44]。其原因可能與國內(nèi)外住培體系不同、工作環(huán)境不同、住培醫(yī)師的管理方式、責(zé)權(quán)地位和基本保障不同等因素有關(guān)。

近期國外的一項(xiàng)大型研究表明,對倦怠等影響較大的因素主要是工作負(fù)荷、工作環(huán)境和工作生活失衡等,而收入水平、醫(yī)患關(guān)系和個人發(fā)展等因素影響較小[45]。與國外不同,我國醫(yī)療資源相對緊缺,醫(yī)生的工作量大、風(fēng)險(xiǎn)性較高、大部分醫(yī)療工作環(huán)境欠佳;與此同時,住培醫(yī)師剛好處于成家立業(yè)的關(guān)鍵時期,需要平衡工作、學(xué)習(xí)和生活,這也增加了住培醫(yī)師的心理負(fù)擔(dān)。美國研究生醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)建議住培醫(yī)師每周的工作時間不應(yīng)超過80 h,連續(xù)值班一般不要超過16 h,盡量避免超負(fù)荷工作[46]。研究表明,工作環(huán)境的改善和自身發(fā)展較好的預(yù)期有助于緩解倦怠、焦慮和抑郁[15,26-27]。

緩解住培醫(yī)師的倦怠、焦慮和抑郁要從多個方面入手。首先,要充分保障住培醫(yī)師的生活質(zhì)量,解決其后顧之憂,提高其認(rèn)同感和獲得感。研究表明,較滿意收入有助于緩解倦怠、焦慮和抑郁等[22,26]。其次,讓住培醫(yī)師對制度設(shè)計(jì)和過程管理充分了解,針對不同專業(yè)不同層次的住培醫(yī)師分層教學(xué),讓其有逐漸適應(yīng)的過程;同時給予住培醫(yī)師足夠的支持和應(yīng)有的尊重,主動傳授與病人的溝通技巧,訓(xùn)練與病人的交流能力,減少對醫(yī)療差錯和醫(yī)患關(guān)系的擔(dān)憂。再者,要對住培醫(yī)師定期開展心理健康教育,定期開設(shè)心理課程,提高心理認(rèn)知能力和自我調(diào)適能力。最后,來自社會、家庭和朋友的支持理解也可以減少住培醫(yī)師倦怠、焦慮和抑郁的罹患風(fēng)險(xiǎn),一旦發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師存在這方面的傾向,應(yīng)及時進(jìn)行心理疏導(dǎo),必要時尋求心身科醫(yī)師的幫助。

本研究尚存在下列局限性:①納入研究間存在較大的異質(zhì)性,研究質(zhì)量參差不齊,而且涉及不同的專業(yè)和培訓(xùn)階段,這為結(jié)果的解讀帶來了一定的困擾;②倦怠、焦慮和抑郁的診斷采用的是自評量表,而且存在多個版本,這對準(zhǔn)確評估倦怠、焦慮和抑郁的發(fā)生率有一定影響;③納入研究采用了不同的研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法,大部分是橫斷面研究,個別研究樣本量偏小,但在敏感性分析時研究結(jié)果比較穩(wěn)定。

綜上所述,本文住培醫(yī)師在培訓(xùn)期間倦怠、焦慮和抑郁的總體發(fā)生率略高于國外同類報(bào)道。緩解住培醫(yī)師的倦怠、焦慮和抑郁狀態(tài)要從多個方面入手,兼顧工作負(fù)荷、工作環(huán)境、生活平衡、收入水平、醫(yī)患關(guān)系和個人發(fā)展等因素,進(jìn)一步提高住培醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和科學(xué)管理水平。