肌肉能量技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對IB 型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷術(shù)后康復(fù)的影響

高旭，張萬全，鄭澤

（1.江蘇省榮軍醫(yī)院康復(fù)治療部，江蘇無錫 214035；2.無錫市中心康復(fù)醫(yī)院工傷康復(fù)科，江蘇無錫 214151）

三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，是一種由纖維軟骨和韌帶構(gòu)成的多種堅(jiān)韌組織的解剖實(shí)體，具有維持遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定和尺側(cè)力學(xué)傳遞的重要作用[1-3]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道每年有20～30 萬TFCC 損傷患者， 占全部腕關(guān)節(jié)外傷的15%～20%，TFCC 損傷典型癥狀為腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和尺側(cè)疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加劇，且可伴有關(guān)節(jié)彈響和握力減退，嚴(yán)重影響了患者日常生活和工作[4-5]。 根據(jù)Pamler 分型，ⅠB 型TFCC 損傷的定義為尺側(cè)附著物撕脫伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折，是TFCC 最常見的損傷類型[6]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)包括生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)，可以松解關(guān)節(jié)粘連、增加關(guān)節(jié)間隙和滑利關(guān)節(jié)， 恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。但有文獻(xiàn)報(bào)道單純的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療對于腕關(guān)節(jié)損傷患者的治療效果比較有限[7]。 肌肉能量技術(shù)(MET)是一種針對肌肉、肌腱等軟組織問題的康復(fù)治療方法，可以通過等長收縮、自發(fā)抑制或交互抑制來拉長或放松肌肉，改善肌肉骨骼功能，減少疼痛，并改善血液循環(huán)和淋巴回流。 目前已有文獻(xiàn)報(bào)道MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對肩周炎、網(wǎng)球肘、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等多部位的骨關(guān)節(jié)疾病損傷有明確的治療效果，但對腕關(guān)節(jié)損傷是否有效，尚未見報(bào)道[8-10]?；诖?，本研究選取2020 年3 月—2022 年9 月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的42 例IB 型TFCC 損傷術(shù)后患者為對象，通過分組對照，探究MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對IB 型TFCC 損傷經(jīng)術(shù)后的康復(fù)療效。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省榮軍醫(yī)院收治的42 例IB 型TFCC損傷術(shù)后患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI 診斷或關(guān)節(jié)鏡下確診為ⅠB 型TFCC 損傷[11-12]。 （2）年齡在18～60 歲。 （3）術(shù)后35～90 d。 （4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)退行性病變。（2）術(shù)后感染。（3）合并心血管慢性疾病。（4）合并上肢外周神經(jīng)損傷。（5）局部骨折未做內(nèi)固定處理。（6）認(rèn)知功能障礙和未控制的精神障礙。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中觀察組（n=21）：男13 例，女8 例；年齡21～64 歲，平均（32.36±7.63）歲；術(shù)后病程35～88 d，平均（59.72±8.54）d。 對照組（n=21）：男11 例，女10 例；年齡20～58 歲，平均（29.11±9.39）歲；術(shù)后病程35～85 d，平均（56.63±11.65）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。選擇物理因子治療、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。物理因子治療采用超聲波儀器（美國Chattanooga 公司，國械注進(jìn)20162090611,型號：2776），超聲頻率1 MHz,輸出強(qiáng)度0.1～0.3 W/cm1＞2,輻射范圍4.0 cm2,在患處涂耦合劑后,用探頭緊貼皮膚,在該部位來回移動(dòng)探頭,移動(dòng)速度1 cm/s,超聲強(qiáng)度0.5 ～1.0 W/cm1＞2,每次治療時(shí)間5 min，觀察組每天治療1 次，對照組每天治療2 次，持續(xù)8 周；關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向包括腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏和前臂的旋前旋后，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均以患者稍有疼痛感或彈性抵抗感比較明顯為宜，每次訓(xùn)練總時(shí)間20 min，對照組每天訓(xùn)練2 次，每周8 次，觀察組每天訓(xùn)練1 次，每周4 次，持續(xù)8 周；肌力訓(xùn)練包括抗阻訓(xùn)練和握力訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）抗阻訓(xùn)練：用沙袋進(jìn)行伸腕、屈腕、前臂旋前旋后的抗阻訓(xùn)練，沙袋重量初始采用0.5 kg，每兩周加0.5 kg，每個(gè)動(dòng)作保持8～10 s，每組10 個(gè)，每次3 組，組間休息1 min；（2）握力訓(xùn)練采用橡膠握力球，用最大力氣去抓握，每個(gè)保持8～10 s，每組10 個(gè)，每次3 組，組間休息1 min。 對照組每天上午和下午各進(jìn)行一次肌力訓(xùn)練，每周8 次，觀察組每天訓(xùn)練1 次，每周4 次，持續(xù)8 周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌肉能量技術(shù)和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。（1）肌肉能量技術(shù)：訓(xùn)練包括4 種運(yùn)動(dòng)模式，即等長收縮后放松(PIR)、收縮-放松(CR)、交互抑制(RI)、收縮-放松-拮抗肌收縮（CRAC）。 訓(xùn)練的主要肌群為患側(cè)前臂肌群， 運(yùn)動(dòng)方向包括腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈、尺橈偏以及前臂旋前旋后，每種運(yùn)動(dòng)模式治療師均施加阻力對抗患者10%～20%最大力量。 PIR 的模式是將患者腕關(guān)節(jié)至活動(dòng)的最大限度,并對其給予一定阻力后, 維持等長收縮5 s 左右后對相關(guān)肌群予以放松，間歇10 s，重復(fù)10 次。 其他三種運(yùn)動(dòng)模式的步驟與PIR 大致相同，不同之處是運(yùn)動(dòng)幅度均為患者最大主動(dòng)活動(dòng)范圍，患者抵抗阻力5 s 左右。 每次訓(xùn)練總時(shí)間30 min，1 次/d，4 次/周，持續(xù)8 周。 （2）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)： 視患者具體情況選擇關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)Ⅰ～Ⅳ級治療手法。 患者取仰臥位或坐位，患肢伸直，腕下墊薄墊，治療操作時(shí)采用滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉的方式，治療師一手固定患者腕關(guān)節(jié),另一手沿著前臂長軸牽拉腕關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)緩慢地、有節(jié)律地來回推動(dòng)腕關(guān)節(jié),進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)，治療強(qiáng)度以無痛或輕微疼痛為宜。 每次治療時(shí)間為20 min，1次/d，4 次/周，持續(xù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法（VAS）：0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛。 （2）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：利用關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量尺去測量患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)掌屈、背伸和前臂旋前旋后的活動(dòng)度。 （3）上肢功能評分量表（DASH）： 用于日常生活活動(dòng)與上肢不適應(yīng)癥狀的評價(jià)，分?jǐn)?shù)越低表示上肢功能越好。評分表分為兩部分，共包含30 項(xiàng)指標(biāo)。 第1 部分含23 項(xiàng)指標(biāo)，主要評估日常生活能力和社會活動(dòng)能力的受限程度；第2 部分含7 項(xiàng)指標(biāo)，主要評估上肢的不適癥狀及對睡眠的影響、患者的自我滿意程度。 每項(xiàng)指標(biāo)各對應(yīng)5 個(gè)等級的分值，即毫無困難1 分、有點(diǎn)困難2 分、中等困難但能做到3 分、非常困難4 分、無法做到5 分。 計(jì)算公式：DASH 值=(30 項(xiàng)指標(biāo)得分總和-30（最低值）)／1.20[13]。 分別在治療前、治療4 周后和治療8 周后觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療4 周后，兩組VAS 評分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 治療8 周后， 兩組VAS 評分均較治療前降低， 觀察組VAS 評分相比治療4 周后明顯降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組VAS 評分相比治療4 周后改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組VAS 評分的比較[（±s），分]

表1 兩組VAS 評分的比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較,aP＜0.05；與同組治療4 周后比較，bP＜0.05；與同組治療4 周后比較，cP＞0.05

組別治療前治療4 周后 治療8 周后觀察組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值5.89±1.08 5.93±1.12 0.118 0.907 3.43±0.79a 3.87±0.98a 1.602 0.117 1.68±0.64b 3.25±0.73c 7.411 0.000

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療4 周后，觀察組的腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度只有掌屈方向有明顯提高（P＜0.05），其他方向活動(dòng)度的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療8 周后，觀察組和對照組的腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度相比治療前、 治療4 周后均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（±s），°]

注：與同組治療前比較,aP＞0.05；與同組治療前比較,bP＜0.05；與同組治療4 周后比較，cP＜0.05；治療8 周后組間比較，dP＜0.05

組別時(shí)間腕關(guān)節(jié)背伸腕關(guān)節(jié)掌屈前臂旋前 前臂旋后觀察組（n=21）對照組（n=21）治療前治療4 周后治療8 周后治療前治療4 周后治療8 周后25.64±5.52 38.19±6.44b 66.89±8.71cd 23.83±6.97 26.67±4.35a 52.74±7.82c 28.46±5.24 43.72±6.68b 69.57±5.19cd 30.86±7.16 37.72±5.87b 55.29±8.65c 45.82±5.23 56.19±6.79b 70.32±5.21cd 43.27±7.95 47.30±5.68a 61.25±6.03c 44.53±6.12 55.18±5.82b 70.06±7.56cd 42.72±5.95 46.95±5.07a 59.46±6.54c

2.3 兩組DASH 上肢功能評分比較

治療前，兩組DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組的DASH 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療8 周后，觀察組和對照組的DASH 評分均較治療前、治療4 周后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組的DASH 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組DASH 評分比較[（±s），分]

表3 兩組DASH 評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較,aP＞0.05；與同組治療前比較,bP＜0.05；治療8周后組間比較，cP＜0.05

組別治療前治療4 周后 治療8 周后觀察組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值20.21±6.54 21.86±8.27 0.717 0.477 18.46±7.78a 19.95±6.14a 0.689 0.495 10.53±5.28bc 15.42±8.06b 2.326 0.025

3 討 論

TFCC 的結(jié)構(gòu)與功能與膝關(guān)節(jié)半月板相似, 包括背側(cè)和掌側(cè)尺側(cè)腕伸肌鞘、關(guān)節(jié)軟骨、尺側(cè)副韌帶和橈尺韌帶， 周邊部只有10%～20%有血液供應(yīng)[14]。TFCC 具有傳遞和緩沖壓力、穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)及限制前臂過度旋轉(zhuǎn)的作用，一旦損傷就會造成腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙，影響正常生活和工作[15]。目前，手術(shù)治療是治療IB 型TFCC 損傷的主要方法，無論是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)還是開放手術(shù)，均可以修復(fù)周圍組織的撕裂，但術(shù)后會大概率存在上肢不同程度的功能缺失問題，康復(fù)治療是恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能最主要的方法[16-17]。 但以往臨床中對TFCC 損傷術(shù)后康復(fù)的研究較少， 而且李杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)， 常規(guī)的康復(fù)治療方法對于IB 型TFCC 損傷術(shù)后的短期康復(fù)效果并不明顯，這與本研究中對照組治療4 周后的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（除掌屈外）和DASH評分改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）相吻合。 因此，尋找安全、綜合、高效的康復(fù)治療手段，改善腕關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛癥狀，恢復(fù)正常生活和工作，越來越受到臨床的重視。

MET 目前在康復(fù)臨床應(yīng)用中頗為廣泛， 其主要技術(shù)特點(diǎn)為需要患者主動(dòng)參與，要求患者某塊或某組特定的肌肉主動(dòng)地、有意識地收縮和舒張來對抗治療師施加的阻力[18-19]。 有研究表明這種治療模式可以使周邊相應(yīng)的軟組織產(chǎn)生螺旋與解螺旋效應(yīng),提高重新氧化的速率，加速組織清除代謝產(chǎn)物，MET 技術(shù)的運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練可以雙向調(diào)節(jié)相關(guān)肌肉肌群，對結(jié)締組織纖維重排，有效地整合肌肉、肌筋膜、骨骼系統(tǒng)的紊亂環(huán)境，幫助感覺和運(yùn)動(dòng)的再教育和再整合[20]。而且MET技術(shù)治療過程中患者無疼痛,因此，也更容易為患者所接受[21]。 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)，增加本體反饋，緩解疼痛，早已大量應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病損傷的臨床康復(fù)中。研究結(jié)果顯示， 治療8 周后， 觀察組的三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）， 一方面體現(xiàn)了MET 技術(shù)對IB 型TFCC 損傷術(shù)后的臨床價(jià)值,一方面也提示了綜合的康復(fù)治療模式的康復(fù)療效可能更優(yōu)于單一模式的康復(fù)治療。

本研究除了選擇常規(guī)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和VAS 評分進(jìn)行評估外，還采用了DASH 評分量表。 有研究表明DASH 評分表是一個(gè)簡單、快捷、全面的評估工具,各條目的應(yīng)答率為100%，對上肢功能的綜合評估具有良好的信度和效度[22]。本研究觀察組治療4 周后的VAS 評分較治療前降低， 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前提高， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 而對照組的VAS 評分相比治療4 周后改善不明顯， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明肌肉能量技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對IB 型TFCC 損傷術(shù)后的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。 蔣聞蔚等[23]研究也發(fā)現(xiàn)MET 技術(shù)聯(lián)合其他治療技術(shù)對肩周炎、前交叉韌帶重建術(shù)后、肱骨外上髁炎等多個(gè)關(guān)節(jié)部位的骨關(guān)節(jié)疾病損傷均有較好的療效，而且最快4 周就有明顯的治療效果，大大提高了治療效率[24]。 考慮MET 技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的優(yōu)勢可能有：（1）肌肉能量技術(shù)的原理基于肌肉收縮后會對外來刺激產(chǎn)生一段短暫的絕對不應(yīng)期，即肌肉在短時(shí)間內(nèi)不會因?yàn)槭艿饺魏未碳ざ湛s； 另外，肌肉能量技術(shù)利用關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中主動(dòng)肌收縮時(shí)拮抗肌便會放松的特點(diǎn)，能夠以此增加腕關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性，改善腕關(guān)節(jié)受限的活動(dòng)度[8]。而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過牽拉腕關(guān)節(jié)周圍軟組織同樣可以增加軟組織的延展性，從而改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 （2）MET 技術(shù)中的交互抑制可以刺激機(jī)械感受器，避免治療時(shí)出現(xiàn)疼痛等不適感。而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)直接刺激腕關(guān)節(jié)，抑制腦干、脊髓致痛物質(zhì)釋放，提高患者痛閾，兩種治療技術(shù)通過不同的機(jī)制同時(shí)可以達(dá)到緩解IB 型TFCC 損傷術(shù)后疼痛的目的。 （3）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)可以增加患者的本體感覺，提高患者對關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向、關(guān)節(jié)靜止位置和運(yùn)動(dòng)速度變化、肌肉張力及變化的感知，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用MET 技術(shù)的PIR 模式和CR 模式可以更好地發(fā)揮其功效，平衡協(xié)調(diào)腕關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)所受壓力的均勻分配， 有利于IB 型TFCC 損傷術(shù)后患者的手功能進(jìn)一步恢復(fù)。 （4）高效的康復(fù)往往離不開綜合康復(fù)治療方式，通過二者聯(lián)合治療，殊途同歸，康復(fù)治療方式的進(jìn)一步豐富，亦可能是更好的康復(fù)效果和更高的康復(fù)效率原因之一[25]。 另外，研究結(jié)果顯示，觀察組治療4 周后的DASH 評分改善不明顯（P＞0.05），這可能與大多數(shù)患者治療早期因疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等原因而較少進(jìn)行肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等其它訓(xùn)練，或訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間不足等因素有關(guān)，導(dǎo)致綜合功能改善不明顯。

綜上所述， 肌肉能量技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對IB型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷術(shù)后的康復(fù)效果優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療， 可以更好地緩解腕關(guān)節(jié)的疼痛、提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善手功能，在此基礎(chǔ)上患者可以更好地進(jìn)行日常生活和工作， 具有良好的臨床價(jià)值。本研究也存在一定局限性：（1）樣本量偏少，而且治療8 周后沒有進(jìn)行遠(yuǎn)期的治療效果追蹤觀察，今后進(jìn)一步完善追蹤和隨訪工作。 （2）目前在康復(fù)治療的臨床中，MET 技術(shù)的應(yīng)用缺乏精準(zhǔn)嚴(yán)格的量化標(biāo)準(zhǔn)(包括運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、療程等),更多的是依靠治療師的經(jīng)驗(yàn),而且不同的治療師操作的治療效果可能有所差異，這些將在以后的研究中加以完善。