基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防中的作用

夏明珠，陸嫣，朱麗艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214023）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病終末期的有效方法，能緩解患者疼痛、矯正髖關(guān)節(jié)畸形、促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。 然而，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后需長時間臥床，加之受麻醉、疼痛等因素影響，下肢深靜脈血流速度緩慢，增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險[2]。下肢深靜脈血栓是指深靜脈血液凝結(jié)功能異常，造成靜脈腔完全或不完全阻塞，最終導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病，該病嚴重時可導(dǎo)致患者死亡，因此，臨床應(yīng)積極采取有效措施進行預(yù)防[3]。 既往臨床針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者多采用常規(guī)護理，但該方案中缺少對下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的有效評估方法，預(yù)防措施也欠完善，故整體效果不夠理想[4]。 基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理是一種新型護理方法，Caprini 血栓風(fēng)險評估量表可較為準確地評估患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，之后根據(jù)高危因素采取一些列預(yù)防性干預(yù)措施，可有效避免下肢深靜脈血栓形成[5-6]。 基于此，本研究選取2021 年9 月—2022 年6月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的111 例患者為對象，探討基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成方面的作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的111 例患者為研究對象。納入標準：具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；入組前無下肢深靜脈血栓；精神、認知正常；溝通能力正常，能有效配合；資料完整。 排除標準：合并重要器官功能障礙；合并免疫、血液系統(tǒng)疾病；合并嚴重感染；合并惡性腫瘤；既往有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；近期接受其他大手術(shù)治療；近期服用過影響凝血功能的藥物；中途退出。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。 依據(jù)護理方式不同將所有患者分為兩組，對照組55 例，觀察組56 例。對照組中男性29 例，女性26 例；年齡49～82 歲，平均年齡（64.84±7.19）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.6～30.6 kg/m2，平均BMI （25.57±2.76）kg/m2； 病因： 股骨頸骨折31例，股骨頭壞死12 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8 例，骨盆外傷4 例；既往病史：高血壓40 例，糖尿病30 例，冠心病8 例。觀察組中男性28 例，女性28 例；年齡50～80 歲，平均年齡（66.23±7.09）歲；BMI 23.2～28.6 kg/m2，平均BMI （24.44±2.89）kg/m2； 病因： 股骨頸骨折30例，股骨頭壞死11 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10 例，骨盆外傷5 例；既往病史：高血壓43 例，糖尿病29 例，冠心病10 例。兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用常規(guī)護理。（1）責(zé)任護士對患者進行深靜脈血栓相關(guān)知識的健康宣教，包括深靜脈血栓的形成、危害及預(yù)防措施等。（2）根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進行功能鍛煉，包括肌肉收縮舒張鍛煉、患肢抬高鍛煉、踝泵訓(xùn)練等。（3）使用動靜脈脈沖氣壓治療儀（南通科威瀚醫(yī)療科技有限公司， 蘇械注準20172261328，型號：CWH-8000）促進下肢靜脈血回流。 （4）根據(jù)主治醫(yī)師開具的處方，執(zhí)行藥物抗凝。 （5）囑患者禁煙酒，忌辛辣、油膩、生冷刺激，監(jiān)測血糖血脂，保證飲水充足；與患者充分溝通交流，減輕其心理負擔(dān)，增強患者的康復(fù)信心及依從性。（6）患者出院前，為其發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊， 囑家屬監(jiān)督患者進行居家功能鍛煉。采用微信、電話等方式，每月對患者進行1 次隨訪，了解其運動、飲食、用藥情況，并給予針對性指導(dǎo)。

觀察組： 在對照組基礎(chǔ)上采用基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理。具體如下：（1）預(yù)見性護理小組的成立：由醫(yī)護人員組建護理小組，包括主治醫(yī)生1 名、護士長1 名、責(zé)任護士6 名。其中醫(yī)生負責(zé)用藥等方面的醫(yī)囑；護士長為小組長，負責(zé)對小組成員進行管理，包括組織培訓(xùn)、分配任務(wù)等；護士則協(xié)助護士長制定護理計劃并實施。 （2）對患者進行風(fēng)險層級劃分：護理小組集體討論分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險因素， 結(jié)合發(fā)病病因、年齡、既往病史、BMI 等確定Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的相關(guān)項目。 依據(jù)量表項目內(nèi)容，對患者進行下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險等級評估。依據(jù)評分將風(fēng)險程度分為4 個等級，0～1 分為低風(fēng)險、2 分為中風(fēng)險、3～4分為高風(fēng)險，≥5 分為極高風(fēng)險。 依據(jù)風(fēng)險等級，確定后續(xù)護理措施。（3）建立深靜脈血栓信息化追蹤系統(tǒng)：借助信息部門將Caprini 評分導(dǎo)入護理辦公平臺，系統(tǒng)可依據(jù)本次風(fēng)險分層情況自動生成下次風(fēng)險評估的時間，自動循環(huán)，并對高危、極高?；颊甙l(fā)出預(yù)警。（4）依據(jù)患者風(fēng)險分級，施行逐層干預(yù)措施：①低風(fēng)險：護士通過發(fā)放下肢深靜脈血栓知識手冊、播放視頻、口頭講解等方式提高患者及其家屬的認知；指導(dǎo)患者定時翻身，并指導(dǎo)其進行功能鍛煉；查房時需密切觀察患者下肢情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。 ②中風(fēng)險：責(zé)任護士對患者進行彈力襪穿脫方法、穿戴時長等指導(dǎo)，囑其白天穿戴、晚上脫去；采用動靜脈脈沖氣壓治療儀依次對患者踝、小腿、大腿產(chǎn)生梯度壓力以促進下肢靜脈血循環(huán)，60 min/次，2 次/d。 ③高風(fēng)險：術(shù)前，給予患者低分子肝素注射，0.2 mL/次，1 次/d，持續(xù)1 周； 增加動靜脈脈沖氣壓治療儀的使用頻次，60 min/次，4 次/d， 直至出院； 密切關(guān)注患者生命體征，加大查房頻率。④極高風(fēng)險：協(xié)助患者行胸部CT、下肢深靜脈超聲、凝血功能檢查，如有異常即刻進行針對處理，包括：加大低分子肝素使用量，劑量增加至0.4 mL/次，1 次/d，連續(xù)使用7 d；采用足底靜脈泵進行壓迫治療，10～15 min/次，2 次/d；增加動靜脈脈沖氣壓治療儀的使用時間，120 min/次，4 次/d，直至出院。

兩組均干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標

（1）下肢血流速度。 干預(yù)前后，采用德國脈全VICORDFR 型多普勒血流探測儀檢測患者髂靜脈、 股靜脈及腘靜脈的血流速度。（2）凝血纖溶指標。干預(yù)前后，采集患者晨起空腹靜脈血4 mL， 以轉(zhuǎn)速2 500 r/min離心10 min，分離血清，保存在-70℃冰箱中待檢。 采用日立7200 型全自動生化分析儀檢測纖維蛋白原（FIB）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活抑制復(fù)合物（t-PAIC）水平。 （3）下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。 根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[7]中的標準，記錄患者中央型、周圍型及混合型下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。（4）護理滿意度。干預(yù)后， 采用自制調(diào)查表對患者的護理滿意度進行調(diào)查，包括服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、知識宣教等方面，滿分100 分， 評分≥80 分為非常滿意，60～80 分為一般滿意，＜60 分為不滿意，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。 該調(diào)查表內(nèi)容效度指數(shù)0.827，Cronbach’s α 系數(shù)0.744，可靠性高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 FIB水平等計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；護理滿意率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組下肢血流速度比較

干預(yù)前，兩組的髂靜脈、股靜脈、腘靜脈血流速度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的下肢血流速度均加快，且觀察組的髂靜脈、股靜脈、腘靜脈血流速度均快于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組下肢血流速度比較[（±s），cm/s]

表1 兩組下肢血流速度比較[（±s），cm/s]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別髂靜脈干預(yù)前 干預(yù)后股靜脈干預(yù)前 干預(yù)后腘靜脈干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=56）對照組（n=55）t 值P 值24.03±2.17 24.11±1.95 0.204 0.839 27.86±1.47*26.34±1.92*4.688 0.000 23.85±2.33 23.79±2.49 0.131 0.896 26.57±1.82*25.63±1.97*2.612 0.010 15.78±1.52 15.82±1.43 0.143 0.887 17.36±1.09*16.44±1.28*4.080 0.000

2.2 兩組凝血纖溶功能比較

干預(yù)前，兩組的FIB、PIC、t-PAIC 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項凝血纖溶功能指標水平均降低，且觀察組的FIB、PIC、t-PAIC 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組凝血纖溶功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后PIC（μg/ml）干預(yù)前 干預(yù)后t-PAIC（μg/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=56）對照組（n=55）t 值P 值3.59±0.62 3.61±0.55 0.180 0.858 2.87±0.43*3.24±0.36*4.911 0.000 1.38±0.56 1.31±0.67 0.598 0.551 0.89±0.24*1.08±0.19*4.619 0.000 7.49±1.36 7.57±1.25 0.323 0.748 4.21±0.93*4.76±1.14*2.787 0.006

2.3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常用術(shù)式，在股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的治療中發(fā)揮重要作用，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者可能大量釋放內(nèi)源性活性物質(zhì)與遞質(zhì)，造成血流動力學(xué)異常，加之麻醉、術(shù)后長時間制動等因素影響，會出現(xiàn)靜脈回流明顯減少、血流速度明顯減慢等問題，最終導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[8-9]。 下肢深靜脈血栓作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，已成為影響患者預(yù)后的重要因素，發(fā)病后可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，臨床需采取有效措施積極預(yù)防，避免發(fā)生嚴重的術(shù)后并發(fā)癥[10]。

既往的常規(guī)護理缺乏系統(tǒng)的血栓風(fēng)險評估工具，針對下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施也欠完善，整體護理效果欠佳， 患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率仍較高[11]。諸多研究證實，Caprini 血栓風(fēng)險評估量表在下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測中具有較高價值，其作為風(fēng)險篩查工具，能個體化評估患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險程度制定針對性的預(yù)防策略，合理分配醫(yī)療資源， 可提高血栓預(yù)防效果， 因此， 基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理在下肢深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用日漸廣泛[12]。下肢深靜脈血栓形成的原因包括血液高凝狀態(tài)、血流速度緩慢等，故下肢靜脈血流速度能有效預(yù)測深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，評估深靜脈血栓病情程度，血流速度越慢，下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險越高、血栓程度越嚴重[13]。 凝血纖溶指標也是下肢深靜脈血栓的常用評估指標，F(xiàn)IB 是纖維蛋白的前體物質(zhì)，在凝血過程、血栓形成中均有重要作用；PCI 可反映機體纖溶酶激活程度及纖溶系統(tǒng)情況；t-PAIC 可反映血管內(nèi)皮損傷程度及纖溶系統(tǒng)狀態(tài)； 下肢深靜脈血栓患者的FIB、PCI 及t-PAIC水平均會顯著上升[14-15]。

本研究以Caprini 血栓風(fēng)險評估量表為基礎(chǔ)，給予觀察組患者預(yù)見性護理。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組的髂靜脈、股靜脈、腘靜脈血流速度均快于對照組，F(xiàn)IB、PIC、t-PAIC 水平及下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理可加快髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的下肢血流速度， 降低FIB、PCI 及t-PAIC 水平， 最終有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。分析原因，在該護理方案中，建立小組可明確每位成員的責(zé)任， 采用Caprini 血栓風(fēng)險評估量表評估患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險程度可將其劃分低、中、高、極高4 個風(fēng)險等級，有利于醫(yī)護人員制定并實施不同程度的預(yù)見性護理策略。對于低風(fēng)險患者，以預(yù)防深靜脈血栓宣教、指導(dǎo)患者翻身、主動鍛煉等為主；中風(fēng)險患者加以彈力襪、動靜脈脈沖氣壓治療儀等機械方式預(yù)防；高風(fēng)險患者在以上基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣預(yù)防；極高風(fēng)險患者加大機械和藥物聯(lián)合預(yù)防的強度。 護理過程中，患者的風(fēng)險等級不是一成不變的，而是根據(jù)其具體情況安排不同頻次的后續(xù)評估，可保證所有患者均能接受到符合自身情況的護理干預(yù)。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理可滿足患者對細致護理服務(wù)及理想護理結(jié)果的需求，提升其整體滿意度。

綜上所述，基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的預(yù)見性護理可促進髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的下肢血流速度，改善其凝血纖溶功能，有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的護理滿意率，值得臨床推廣使用。