圍術(shù)期快速康復(fù)干預(yù)聯(lián)合雞尾酒療法對膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響

許志杰，王衛(wèi)明，葉青

（1.昆山市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇昆山 215300；2.淮安市漣水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223001）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折為骨科常見病，骨折發(fā)生后會引起關(guān)節(jié)疼痛腫脹，限制關(guān)節(jié)活動，甚至造成關(guān)節(jié)功能下降，損害患者的身心健康[1]。 目前，臨床多采用手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折， 通過復(fù)位固定能促進(jìn)骨折愈合，利于功能鍛煉的開展及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[2]。但手術(shù)為創(chuàng)傷操作，術(shù)中操作會損傷周圍組織，加重術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，影響術(shù)后康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)理念融合多個學(xué)科理念，通過在圍手術(shù)期實(shí)施諸多經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明能改善手術(shù)結(jié)局的處理措施，減少手術(shù)應(yīng)激、緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[4]。雞尾酒療法是一種鎮(zhèn)痛方法，通過將多種鎮(zhèn)痛藥物混合后，于術(shù)中注射至關(guān)節(jié)周圍，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)勢。 基于此，本研究選取2021 年1 月—2022 年11月昆山市第六人民醫(yī)院收治的50 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者為對象，通過分組對照，探究圍術(shù)期快速康復(fù)干預(yù)聯(lián)合雞尾酒療法的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆山市第六人民醫(yī)院收治的50 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折； 行手術(shù)治療；患者及家屬對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并粉碎性骨折；患有腦部腫瘤；凝血功能障礙；患有精神疾病，無法溝通配合。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組25 例。觀察組男15 例，女10 例；年齡35～67 歲，平均年齡（51.04±6.82）歲；骨折類型：股骨髁上骨折10 例，脛骨平臺骨折9 例，髕骨骨折6 例。 對照組男14 例，女11 例；年齡33～68 歲，平均年齡（50.42±6.73）歲；骨折類型：股骨髁上骨折11 例，脛骨平臺骨折8 例，髕骨骨折6例。兩組的各項(xiàng)一般資料比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

對照組采用常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)聯(lián)合術(shù)中生理鹽水注射。（1）圍術(shù)期干預(yù)。術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)宣教，并給予其心理疏導(dǎo)；協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；囑患者術(shù)前8 h 禁食、4 h 禁飲；術(shù)中輸注常溫液體；術(shù)后根據(jù)患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，做好病情觀察及并發(fā)癥預(yù)防等工作。（2）生理鹽水注射。術(shù)中，在患者關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉、皮下、深筋膜等多部位注射生理鹽水，總用量50 mL。

觀察組采用圍術(shù)期快速康復(fù)干預(yù)聯(lián)合雞尾酒療法。（1）快速康復(fù)干預(yù)。術(shù)前訪視時(shí)對患者進(jìn)行多元化健康教育，在其床旁視頻播放手術(shù)、術(shù)后康復(fù)視頻，強(qiáng)調(diào)術(shù)后疼痛的原因與緩解方法，配合針對性的心理疏導(dǎo)；囑患者術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲，于術(shù)前2 h 給予其10%葡萄糖溶液250 mL 口服，同時(shí)采用非甾體抗炎藥行超前鎮(zhèn)痛，即給予塞來昔布膠囊（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223814，規(guī)格：0.2 g/粒）口服，200 mg/次；提前加溫術(shù)中輸注液體；術(shù)后4 h，可讓患者飲少量溫水，確認(rèn)無不適后方可增加飲水量，逐漸過渡至正常飲食； 間隔2 h 冰敷膝關(guān)節(jié)30 min；根據(jù)患者疼痛情況給予其弱阿片類藥物口服以鎮(zhèn)痛；麻醉尚未消失時(shí)輕微按摩肢體，麻醉消失后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵屈伸運(yùn)動，并囑其早期下床活動，后續(xù)根據(jù)患者的恢復(fù)情況配合肢體康復(fù)鍛煉。（2）雞尾酒療法。將5 mg 鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436）和150 mg 羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20163207）和1 mg 鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021062）加入100 mL 的0.9%氯化鈉注射液中，術(shù)中在患者關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉、皮下、深筋膜等多部位注射混合藥液，總用量50 mL。

兩組均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者的術(shù)后肛門排氣、住院時(shí)間。 （2）膝關(guān)節(jié)疼痛：術(shù)前及術(shù)后24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)疼痛情況，VAS 評分范圍0～10 分， 評分越低提示疼痛越輕微[5]。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后1 個月，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分（LKSS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）對患者進(jìn)行評估，兩個量表總分均為100 分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 住院時(shí)間等計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組的術(shù)后肛門排氣、 住院時(shí)間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別肛門排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值25.33±3.12 30.54±4.10 5.056 0.000 10.98±2.64 15.56±2.52 6.275 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛情況比較

術(shù)前，兩組的各項(xiàng)VAS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組的膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)VAS 評分均低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛比較[（±s），分]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛比較[（±s），分]

組別膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)活動狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值5.51±1.19 5.42±0.87 0.305 0.762 1.24±0.31 3.10±0.68 12.444 0.000 6.02±0.69 5.97±0.50 0.293 0.771 1.58±0.32 2.80±0.71 7.833 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組的LKSS、HSS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，觀察組的LKSS、HSS評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[（±s），分]

組別LKSS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月HSS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值51.61±5.59 52.37±6.38 0.448 0.656 71.03±6.51 63.52±5.62 4.366 0.000 53.40±5.37 55.73±5.20 1.559 0.126 75.12±5.02 64.29±6.55 6.562 0.000

3 討 論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折多由交通事故、摔倒、墜落等直接或間接暴力引起，近年來的發(fā)生率呈上升趨勢。 膝關(guān)節(jié)骨折會影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，如治療不及時(shí)還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，對其生活造成嚴(yán)重影響[8]。臨床為減少膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，主要通過手術(shù)恢復(fù)骨折對位對線，并放置內(nèi)外固定物，以穩(wěn)定骨折端，術(shù)后還需聯(lián)合功能鍛煉以加快膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。但膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后疼痛較為明顯， 易加劇其恐懼心理，多數(shù)患者因難以耐受疼痛而拒絕鍛煉， 增加了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)難度。 因此，減輕術(shù)后疼痛對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復(fù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后肛門排氣及住院時(shí)間均短于對照組， 術(shù)后24 h 的膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)VAS 評分均低于對照組， 術(shù)后1 個月的LKSS、HSS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明圍術(shù)期快速康復(fù)干預(yù)聯(lián)合雞尾酒療法能有效緩解膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)后疼痛，增加膝關(guān)節(jié)活動度，改善其膝關(guān)節(jié)功能。 快速康復(fù)理念涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個圍手術(shù)階段，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后鎮(zhèn)痛、飲食及康復(fù)指導(dǎo)等多項(xiàng)優(yōu)化過的措施，能減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，縮短其住院時(shí)間。 術(shù)前準(zhǔn)備期間，多元化宣教可提高患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)配合度；做好疼痛教育，可幫助患者提前做好應(yīng)對疼痛的準(zhǔn)備，利于增強(qiáng)其閾值。 縮短術(shù)前禁食與禁飲時(shí)間，可減輕患者饑餓口渴，避免引起煩躁焦慮情緒，配合口服葡萄糖溶液，能為手術(shù)的實(shí)施提供能量消耗基礎(chǔ)， 同時(shí)也有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。 術(shù)中輸注加溫的液體，可預(yù)防體溫下降加重生理應(yīng)激，穩(wěn)定患者生命體征，保障手術(shù)順利完成，并為術(shù)后康復(fù)措施的開展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后口服藥物鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果， 有效減輕患者術(shù)后疼痛。此外，早期飲食可刺激胃腸蠕動，加快肛門排氣與飲食恢復(fù)，保障機(jī)體營養(yǎng)攝入，促進(jìn)身體各項(xiàng)功能恢復(fù)，聯(lián)合早期下床活動，可加快身體康復(fù)，縮短康復(fù)訓(xùn)練開始的時(shí)間。多模式鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)理念的重要組成部分，為進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果，本研究特增加雞尾酒療法，即將多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以提高鎮(zhèn)痛效果[9]。目前，雞尾酒的鎮(zhèn)痛配方尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用的雞尾酒，由局麻藥、阿片類、腎上腺素藥物組成，嗎啡是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有強(qiáng)效、長效的鎮(zhèn)痛作用；羅哌卡因以心血管影響小、鎮(zhèn)痛作用時(shí)間久等優(yōu)勢成為骨折手術(shù)局麻首選藥；腎上腺素能通過收縮局部血管，延長藥物局部鎮(zhèn)痛的作用時(shí)間，將上述三種藥物混合注射，能最大程度提高多模式鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛，紓解其恐懼心理，使其能盡早開展康復(fù)鍛煉，從而加快膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[10]。

綜上所述，圍術(shù)期快速康復(fù)干預(yù)聯(lián)合雞尾酒療法能減輕膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)后疼痛程度，增加膝關(guān)節(jié)屈曲度，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣使用。