基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的手動(dòng)作觀察訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療對(duì)腦卒中非流暢性失語(yǔ)癥的臨床療效觀察

謝翠鋒，李杰俊

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東江門 529100）

腦卒中是由于急性腦血管病引起的局限性或彌漫性腦功能障礙的一組疾病，而失語(yǔ)癥是腦卒中導(dǎo)致腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 在中國(guó)有30%以上的腦卒中患者出現(xiàn)了語(yǔ)言障礙[1]。 失語(yǔ)癥是指腦神經(jīng)機(jī)能損傷而導(dǎo)致語(yǔ)言能力下降或損傷所產(chǎn)生的患者聽(tīng)理解困難、言語(yǔ)障礙、復(fù)述困難、誦讀障礙和寫(xiě)作困難，從而影響患者的日常生活交流[2]。有學(xué)者指出，腦卒中后認(rèn)知功能障礙與失語(yǔ)癥往往是共同出現(xiàn)的[3]。 語(yǔ)言是人類特有的一種能力， 也是人類認(rèn)知能力的體現(xiàn)。因此，語(yǔ)言能力與認(rèn)識(shí)功能之間是相互影響的，較高水平的認(rèn)識(shí)功能就預(yù)示著語(yǔ)言功能恢復(fù)的更好更快，而一般情況下病情嚴(yán)重的患者都存在著較重的認(rèn)知障礙，而嚴(yán)重的認(rèn)知失調(diào)往往與不良的功能結(jié)局直接相關(guān)[4]。因此，從認(rèn)知角度研究失語(yǔ)癥是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)且不可分割的重要部分。 目前，在醫(yī)學(xué)上針對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥的主要干預(yù)手段有言語(yǔ)-語(yǔ)言鍛煉、經(jīng)顱電刺激、針灸、代償手段、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)和綜合手段等[5]，而在認(rèn)知的訓(xùn)練方法上， 常將聽(tīng)感知與定向性鍛煉、記憶練習(xí)、注意力鍛煉、語(yǔ)言動(dòng)作運(yùn)用、認(rèn)知操作訓(xùn)練等方法應(yīng)用于其中，并分為注意力、記憶、計(jì)算、思考和認(rèn)知等五大部分開(kāi)展綜合鍛煉。但整體治療延續(xù)性欠佳，整體康復(fù)效果欠佳。專家們認(rèn)為，在大腦中有一個(gè)名為鏡像神經(jīng)元的細(xì)胞在起作用，這些鏡像神經(jīng)元可以幫助我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)其他人做出同一個(gè)行為后，自己也可以作出同樣的行為。 Small 等[6]發(fā)現(xiàn)，鏡像神經(jīng)元關(guān)鍵腦區(qū)的位置剛好與重要的語(yǔ)言功能區(qū)對(duì)應(yīng)。在觀察其他同類動(dòng)作后進(jìn)行同樣的表達(dá)活動(dòng)后，可刺激相應(yīng)的鏡像神經(jīng)元，進(jìn)而使大腦皮質(zhì)活動(dòng)重組，因之與重要的語(yǔ)言表達(dá)功能區(qū)相互重合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了語(yǔ)言表達(dá)活動(dòng)支配區(qū)域機(jī)能的恢復(fù)[7]。 基于此，本研究選取2021 年4 月—2022 年12 月該院康復(fù)科收治的40 例腦卒中非流暢性失語(yǔ)癥患者為對(duì)象，探討手動(dòng)作觀察訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復(fù)科收治的40 例腦卒中非流暢性失語(yǔ)癥患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20 例。對(duì)照組：男12 例，女8 例；年齡45～75 歲，平均年齡（65.50±5.45） 歲； 病程3～16 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血6 例，腦梗死14 例。觀察組：男14 例，女6 例；年齡51～75 歲，平均年齡（65.58+6.40） 歲； 病程4～18 d， 平均病程（10.50±2.51）d；疾病類型：腦出血3 例，腦梗死17 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新發(fā)腦梗死或腦出血患者，符合第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)。 （2）為首次腦卒中患者。 （3）存在言語(yǔ)功能障礙，根據(jù)CRRCAE 評(píng)定為失語(yǔ)癥，依據(jù)會(huì)話言語(yǔ)的特征列為非流暢性失語(yǔ)癥患者。 （4）病情穩(wěn)定且神志清楚。（5）能積極配合康復(fù)治療。（6）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞75 歲。 （2）病情危重，意識(shí)不清。 （3）存在嚴(yán)重的心、肝、腎等器官疾病。（4）不能積極配合治療或中途退出者。

1.3 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。 （1）Schuell 刺激法：按照語(yǔ)言模式障礙和嚴(yán)重程度選擇課題，具體訓(xùn)練按輕度、中度、重度從聽(tīng)理解、閱讀理解、口語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)四方面設(shè)計(jì)訓(xùn)練課題。 ①聽(tīng)理解：如執(zhí)行是或非反應(yīng)；②閱讀理解：畫(huà)與文字匹配，情景畫(huà)、動(dòng)作、句子等執(zhí)行簡(jiǎn)單命令；閱讀報(bào)紙或者故事和短文。 ③口語(yǔ)訓(xùn)練：復(fù)述日常用詞、動(dòng)詞、稱呼或者實(shí)物描述和日常生活話題的交談等。 ④書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練：聽(tīng)寫(xiě)日常用品單詞或短文或句子等。 （2）PACE 技術(shù)：是在訓(xùn)練中利用接近實(shí)用交流的對(duì)話結(jié)構(gòu)、信息在語(yǔ)言治療師和患者之間交互傳遞， 使患者盡量調(diào)動(dòng)自己的殘存的語(yǔ)言能力。本方法不僅適用于口語(yǔ)，還可利用書(shū)面語(yǔ)、手勢(shì)語(yǔ)、圖畫(huà)等代償手段傳遞信息。（3）口顏面訓(xùn)練：示意患者呲牙、嘟唇、吹氣、鼓腮等。 （4）指導(dǎo)患者執(zhí)行指令：如睡覺(jué)、吃飯等用約定俗成的方式去做動(dòng)作或者用言語(yǔ)表達(dá)等。以上根據(jù)患者的言語(yǔ)評(píng)估結(jié)果選擇以上的課題訓(xùn)練， 每天治療以上課題1 次，30 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3周為1 個(gè)療程，共1 個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加手動(dòng)作觀察療法聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療。 （1）常規(guī)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組要求。（2）手動(dòng)作觀察訓(xùn)練：囑患者放松坐在安靜的語(yǔ)言室，開(kāi)啟已錄制好的40 個(gè)小視頻，視頻為日常生活動(dòng)作視頻。有敲門、喝水、戴眼鏡、洗手、看書(shū)、刷牙、洗臉、打電話、用鍵盤(pán)打字、洗菜、拍掌等40 個(gè)小視頻；每個(gè)小視頻自動(dòng)重復(fù)播放3 遍，讓患者第一遍觀察動(dòng)作，第二遍可以復(fù)述動(dòng)作名稱或模仿動(dòng)作，然后播放下一個(gè)視頻，繼續(xù)重復(fù)以上步驟。 上述操作由有經(jīng)驗(yàn)的語(yǔ)言治療師完成。治療15 min/次，1 次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個(gè)療程，共1 個(gè)療程。 （3）認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：①注意力訓(xùn)練如連連看游戲；②記憶力訓(xùn)練如背數(shù)字等； ③視覺(jué)空間訓(xùn)練如地點(diǎn)方位的辨別；④知覺(jué)失用或視覺(jué)失認(rèn)訓(xùn)練如辨別顏色和物體形狀等。以上根據(jù)患者的認(rèn)知情況選擇以上的課題訓(xùn)練，上述操作由有經(jīng)驗(yàn)的語(yǔ)言治療師完成。 15 min/次，1次/d，每周治療6 d，休息1 d，3 周為1 個(gè)療程，共1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：應(yīng)用波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法（BDAE）實(shí)施療效判定，治療后失語(yǔ)癥分級(jí)改善超過(guò)或等于2 級(jí)，則為明顯好轉(zhuǎn)；治療后失語(yǔ)癥分級(jí)改善為1 級(jí)，則為好轉(zhuǎn)；治療后失語(yǔ)癥分級(jí)未改善甚至惡化，則為無(wú)效；治療總有效率=（明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[8]。

（2）語(yǔ)言功能：應(yīng)用漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（CRRCAE）進(jìn)行檢查，共包括理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)及計(jì)算9 個(gè)項(xiàng)目，以1～6 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，6 分或5 分為正確答案，其余為錯(cuò)誤答案[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n淵%冤]

2.2 兩組語(yǔ)言功能比較

治療前，兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀、抄寫(xiě)、描寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)及計(jì)算正確答案率均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率比較[淵±s冤袁%]

表2 兩組CRRCAE 各亞項(xiàng)正確答案率比較[淵±s冤袁%]

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別聽(tīng)理解治療前 治療后復(fù)述治療前 治療后說(shuō)治療前 治療后出聲讀治療前 治療后對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值43.12±12.3 44.54±11.5 0.036 0.899 46.46±12.34*58.98±11.50*a 5.877 0.000 22.48±7.89 28.54±8.34 0.043 0.975 40.89±10.56*47.89±8.34*a 3.581 0.002 21.43±6.11 21.50±6.67 0.060 0.991 32.78±6.11*45.67±13.78*a 6.233 0.000 29.75±9.89 29.78±10.1 0.0896 0.934 40.53±9.89*41.72±8.89*a 4.556 0.000組別對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值閱讀治療前 治療后抄寫(xiě)治療前 治療后描寫(xiě)治療前 治療后聽(tīng)寫(xiě)治療前 治療后計(jì)算治療前 治療后40.34±12.32 40.77±12.86 0.021 0.994 48.34±9.11*53.77±10.8*a 4.988 0.002 16.67±5.21 21.33±3.98 0.054 0.978 21.51±4.21*34.56±8.98*a 9.991 0.000 11.34±3.32 12.33±4.35 0.034 0.879 13.34±3.32*17.83±4.35*a 9.164 0.000 10.24±2.58 10.88±3.55 0.079 0.975 10.90±3.58*23.44±4.55*a 12.766 0.000 20.33±4.58 20.78±4.81 0.016 0.988 20.88±3.58*43.11±7.81*a 13.334 0.000

3 討 論

腦卒中后失語(yǔ)癥是一種表現(xiàn)為聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等方面的多模態(tài)障礙，其中，非流暢性失語(yǔ)是失語(yǔ)癥常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，其特點(diǎn)是自發(fā)談話時(shí)詞匯量少、說(shuō)話費(fèi)力、語(yǔ)調(diào)不良、缺乏語(yǔ)法等[9]。目前，對(duì)于失語(yǔ)癥的主要判斷手段有BDAE、西方失語(yǔ)成套測(cè)試（WAB）、日本標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（SLTA）等，而我國(guó)CRRCAE 標(biāo)準(zhǔn)則是以SLTA 規(guī)范為基礎(chǔ)， 并根據(jù)漢語(yǔ)的傳統(tǒng)語(yǔ)言習(xí)慣進(jìn)行編寫(xiě)，其檢測(cè)時(shí)間與檢測(cè)難易度適當(dāng)，并且按對(duì)答率能夠記錄初期、中期和末期的評(píng)價(jià)曲線，從而能夠更方便地評(píng)估其治療效果[10]。 另外，通過(guò)大量的臨床試驗(yàn)也證實(shí)了CRRCEA 具有良好的準(zhǔn)確度和敏感性，并證實(shí)了其總分可以被較好的理解其失語(yǔ)嚴(yán)重程度[11]。 因此，本研究采用了CRRCAE 作為主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

鏡像神經(jīng)元，是指通過(guò)觀察別人所做動(dòng)作和自己在執(zhí)行該動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生相似放電現(xiàn)象的神經(jīng)元，其主要位于雙側(cè)額下回體后部、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的腹側(cè)、頂下小葉（緣上回、角回）等位置，與人類最主要的語(yǔ)言功能區(qū)重疊，這在腦損傷患者中已得到了證實(shí)[12]。 非流暢性失語(yǔ)癥患者一般對(duì)動(dòng)作的理解與認(rèn)識(shí)上都存在著問(wèn)題， 也就是由于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)功能障礙的癥狀[13]。據(jù)此可推斷，當(dāng)采用了針對(duì)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)中的雙手動(dòng)作進(jìn)行練習(xí)，或反復(fù)多次地對(duì)與其進(jìn)行同樣的動(dòng)作后，仍會(huì)反復(fù)刺激同樣的神經(jīng)元區(qū)域，因此，也對(duì)非流利性失語(yǔ)癥的患者起到了一定的影響。 崔錦娜等[14]、黃曉煌等[15]、徐麗等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的雙手動(dòng)作觀察練習(xí)，對(duì)急性腦卒中患者以及非流利性失語(yǔ)癥患者產(chǎn)生的影響，結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療。 因此，以上研究結(jié)果給我們提供了新的治療思路。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是危害性和預(yù)后較差的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，表現(xiàn)為專注方面、短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶、思維想象和空間定向等多個(gè)板塊的損害，造成患者日常生活和交流能力下降。 研究顯示，語(yǔ)言和認(rèn)知功能在局部前額葉回路中是互相交織且聯(lián)系的，前額葉區(qū)域的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)均控制著言語(yǔ)輸出、空間視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)工作記憶的加工過(guò)程[16]。而語(yǔ)言功能和認(rèn)知功能有著共同的功能解剖區(qū)（語(yǔ)言區(qū)位于左額葉和顳葉，認(rèn)知區(qū)位于額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)和丘腦區(qū)）[17]。所以猜測(cè)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是對(duì)言語(yǔ)訓(xùn)練疊加的協(xié)同作用，一致做出對(duì)產(chǎn)生非流暢性失語(yǔ)癥的病灶部位進(jìn)行有效的刺激。 根據(jù)當(dāng)前資料，卒中后失語(yǔ)癥患者發(fā)生意識(shí)功能障礙的概率已超過(guò)了百分之八十四，所以對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥患者開(kāi)展意識(shí)能力的培養(yǎng)十分必要且是直接的[18]。

基于鏡像神經(jīng)元理論，在本試驗(yàn)中，設(shè)計(jì)有近四十個(gè)與日常生活密切相關(guān)的物體視頻資料。運(yùn)用對(duì)觀察組視頻中的雙手動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練， 在訓(xùn)練中通過(guò)觀察、模仿動(dòng)作以及運(yùn)動(dòng)后再學(xué)習(xí)激活了腦中的鏡像神經(jīng)元，其所激活的大腦區(qū)域發(fā)生了可塑性改變和功能重組，亦相應(yīng)激活了語(yǔ)言功能區(qū)，進(jìn)而促使非流暢性失語(yǔ)癥功能的好轉(zhuǎn)[19]。 在本研究中，筆者對(duì)觀察組也加入認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)過(guò)認(rèn)知康復(fù)治療和手動(dòng)作觀察訓(xùn)練后，較治療前有明顯的好轉(zhuǎn)，患者在聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等方面的表現(xiàn)均有了較大的提高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明手部運(yùn)動(dòng)方法與認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的協(xié)同效果，已經(jīng)大大超過(guò)了傳統(tǒng)的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方法。

綜上所述，雙手動(dòng)作觀察訓(xùn)練以及聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)治療，可有效提升腦卒中后對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥的恢復(fù)效果。而且，手動(dòng)作觀察訓(xùn)練操作過(guò)程容易、無(wú)嚴(yán)重副作用，患者治療配合度高等優(yōu)點(diǎn)，值得在腦卒中患者中大量推廣和應(yīng)用，從而可減輕患者本身及其家庭和心理的負(fù)擔(dān)。