不同劑量咖啡因聯(lián)合經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的療效分析

張藝森, 張 新, 張 劍

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院 新生兒科, 河南 駐馬店, 463000)

早產(chǎn)兒呼吸暫停是因早產(chǎn)兒呼吸控制中樞未發(fā)育完全,導(dǎo)致出生后不久不能自主維持正常的呼吸,導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸停止,呼吸中斷≥20 s, 或<20 s伴有心率下降或血氧飽和度下降。早產(chǎn)兒呼吸暫停多發(fā)生在出生后24 h內(nèi)[1-2], 呼吸暫停通常伴隨著低氧血癥和低二氧化碳血癥。研究[3]發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)病率為30%～90%。一般來(lái)說(shuō),早產(chǎn)兒呼吸暫停好發(fā)于出生后48 h內(nèi),其中發(fā)病率在24 h內(nèi)最高。預(yù)后較好的早產(chǎn)兒呼吸暫停患兒在接受治療后可恢復(fù)正常呼吸,預(yù)后通常與早產(chǎn)兒出生時(shí)的體質(zhì)量和孕周、呼吸暫停的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等有關(guān)[4]。預(yù)后不良結(jié)果包括低身長(zhǎng)、低體質(zhì)量、智力障礙、肺功能異常等,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。早產(chǎn)兒呼吸暫停的并發(fā)癥包括窒息、顱內(nèi)出血、腦損傷等[5]。此外,長(zhǎng)期低氧血癥和低二氧化碳血癥也可能對(duì)早產(chǎn)兒的發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。早產(chǎn)兒呼吸暫停需要及時(shí)診斷和治療,治療措施包括給予一般支持、呼吸支持和藥物等。目前,這些治療手段僅僅解決了早產(chǎn)兒呼吸暫停的急性問(wèn)題,對(duì)于患兒的長(zhǎng)期發(fā)育仍然需要進(jìn)行跟蹤和治療[6]?？Х纫蚴且环N黃嘌呤類(lèi)似物,目前已被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療中,但各醫(yī)療單位使用的維持劑量存在差異[7-8]。本研究對(duì)本院72例早產(chǎn)兒呼吸暫停狀況進(jìn)行研究,探討不同劑量咖啡因的療效差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年10月診治的72例呼吸暫停早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組36例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床確診為呼吸暫停者,呼吸暫停時(shí)間>20 s, 心率<100次/min, 且出現(xiàn)肌張力低下、青紫; ② 胎齡<37周者; ③ 血氧飽和度低于90%者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有先天性心臟病者; ② 合并顱內(nèi)出血、顱腦損傷、呼吸窘迫綜合征、先天性遺傳病者; ③ 對(duì)咖啡因過(guò)敏或存在禁忌證者; ④ 合并嚴(yán)重感染或重度窒息者; ⑤ 合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、代謝及電解質(zhì)紊亂、紅細(xì)胞增多癥等患者。觀察組男18例,女18例,胎齡為28～36周,平均(32.45±2.56)周,出生體質(zhì)量為1.15～1.73 kg, 平均(1.42±0.35) kg; 對(duì)照組男19例,女17例,胎齡為29～36周,平均(32.51±2.52)周,出生體質(zhì)量為1.17～1.72 kg, 平均(1.46±0.31) kg; 2組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲患兒家屬知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

2組患兒均給予經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)治療,采用德國(guó)生產(chǎn)的Drager Babylog 8000呼吸機(jī),采用合適的鼻塞型號(hào)。初調(diào)參數(shù): 呼氣峰壓為15～20 cmH2O; 吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)調(diào)節(jié)(維持在88%～93%), 并維持在0.25～0.50; 呼吸頻率為20～40次/min。撤機(jī)指征: ① 目標(biāo)潮氣量5 mL/kg時(shí)監(jiān)測(cè)的吸氣峰壓(PIP)為15～20 cmH2O,FiO2<40%, 呼吸頻率(RR)降至10～15次/min時(shí)自主呼吸強(qiáng),無(wú)明顯呼吸困難, SpO2>90%; ② 原發(fā)疾病改善、病情好轉(zhuǎn), X線胸片提示肺部原發(fā)病變明顯吸收或好轉(zhuǎn)。

對(duì)照組給予5 mg/kg咖啡因(山西國(guó)潤(rùn)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183092)聯(lián)合NIPPV治療, 20 mg/kg為首劑劑量, 5 mg/kg為24 h后的維持劑量,靜脈注射, 1次/d, 所有患兒停藥時(shí)機(jī)為矯正胎齡至34周或連續(xù)觀察7 d無(wú)呼吸暫停發(fā)作。

觀察組給予10 mg/kg咖啡因聯(lián)合NIPPV治療, 20 mg/kg為首劑劑量, 10 mg/kg為24 h后的維持劑量,靜脈注射, 1次/d, 停藥時(shí)機(jī)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效: 分為顯效、有效和無(wú)效。顯效是指治療24 h內(nèi)患兒癥狀消失,呼吸均勻整齊,呼吸暫停消失; 有效是指治療24 h內(nèi)患兒癥狀緩解,呼吸暫停次數(shù)<2次/d; 無(wú)效是指治療24 h后患兒癥狀無(wú)改善甚至加重。

1.3.2 住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù): 記錄2組患兒的住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)。

1.3.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo): 治療前及治療24、72 h后抽取患兒清晨空腹靜脈血,使用ST2000血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司)測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]、動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]。

1.3.4 不良反應(yīng): 記錄2組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5 臨床結(jié)局: 記錄2組患兒的臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.44%, 高于對(duì)照組的77.78%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)比較

觀察組的住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)短于或低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)比較

2.3 2組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示, 2組pa(O2)、pa(CO2)存在時(shí)間、組間及時(shí)間與組間交互作用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療24、72 h后,觀察組pa(O2)高于對(duì)照組,而pa(CO2)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ mmHg

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組不良反應(yīng)主要有喂養(yǎng)不耐受、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、高血糖、高血壓、消化道紊亂、電解質(zhì)紊亂, 2組上述不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.5 2組臨床結(jié)局比較

觀察組支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及死亡率與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床結(jié)局比較[n(%)]

3 討 論

早產(chǎn)兒胎齡較短,各組織及系統(tǒng)功能尚未完全發(fā)育,因此容易引發(fā)各種新生兒疾病。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中,最常見(jiàn)的就是呼吸暫停,這是因?yàn)榛純荷窠?jīng)系統(tǒng)呼吸中樞和神經(jīng)元關(guān)聯(lián)性尚未完全發(fā)育,對(duì)呼吸活動(dòng)控制能力差,神經(jīng)沖動(dòng)傳出弱,同時(shí)早產(chǎn)兒的呼吸系統(tǒng)也存在不完全發(fā)育,肺代償能力弱。呼吸暫停通常伴隨著低氧血癥和低二氧化碳血癥。預(yù)后較好的早產(chǎn)兒呼吸暫?；純涸诮邮苤委熀?可恢復(fù)正常呼吸,而預(yù)后一般與早產(chǎn)兒出生時(shí)的體質(zhì)量和孕周、呼吸暫停的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥有關(guān)[9-10]。預(yù)后不良結(jié)果包括低身長(zhǎng)、低體質(zhì)量、智力障礙、肺功能異常等,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。

NIPPV是一種非侵入性的呼吸支持治療方法,可用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療。通過(guò)向患兒提供正壓氣流來(lái)維持呼吸、預(yù)防氧合不足和二氧化碳潴留等,并通過(guò)支持患兒肺泡開(kāi)放和胸廓擴(kuò)張等來(lái)增加患兒的肺通氣量[11-12]?？Х纫蚴且环N黃嘌呤類(lèi)似物,目前已被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療中?？Х纫蚩赏ㄟ^(guò)其中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)來(lái)促進(jìn)呼吸中樞的激活,從而增加患兒的呼吸頻率和潮氣量,并可增強(qiáng)呼吸肌收縮力。相比于其他治療方式,咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停患兒的優(yōu)勢(shì)在于具有較為穩(wěn)定和可靠的療效,并且可以增強(qiáng)患兒的呼吸和循環(huán)功能,縮短住院時(shí)間,降低治療成本[13-14]。目前,對(duì)于咖啡因使用的劑量問(wèn)題仍無(wú)一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn),本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,住院時(shí)間、NIPPV使用時(shí)間及呼吸暫停次數(shù)短于或低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示10 mg/kg咖啡因聯(lián)合NIPPV治療的效果更好,與白婧等[15]研究結(jié)果相符。

NIPPV是一種非侵入性、無(wú)創(chuàng)的治療方法,可以避免氣管插管和機(jī)械通氣等可能帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥,并可提高患兒的舒適度?？Х纫蚵?lián)合NIPPV治療早產(chǎn)兒呼吸暫停患兒的優(yōu)勢(shì)在于2種治療方法可以相互支持,有效提高患兒的呼吸功能和肺通氣量,縮短住院時(shí)間和降低治療成本?？Х纫蚴且环N中樞興奮藥,能夠刺激呼吸中樞并促進(jìn)患兒的呼吸功能恢復(fù)[16]。相較于5 mg/kg的劑量, 10 mg/kg劑量的咖啡因能更有效地促進(jìn)患兒的呼吸功能恢復(fù)。較高劑量的咖啡因能夠提高血咖啡因濃度,有助于更好地調(diào)節(jié)呼吸和心血管功能,這對(duì)于早產(chǎn)兒的生理功能不成熟、易感染等特點(diǎn)來(lái)說(shuō)非常重要。因此,使用10 mg/kg的劑量可能比使用5 mg/kg的劑量更有益。

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示, 2組pa(O2)、pa(CO2)存在時(shí)間、組間及時(shí)間與組間交互作用,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療24、72 h后,觀察組pa(O2)高于對(duì)照組,而pa(CO2)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒的肺功能尚未完全發(fā)育,因此容易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。低氧血癥可能導(dǎo)致腦缺氧和器官功能損害,而高碳酸血癥可能導(dǎo)致呼吸衰竭和心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。因此,合理調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的pa(O2)和pa(CO2)非常重要,以保證血氧和血碳酸平衡的穩(wěn)定性。在10 mg/kg咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫?；純旱倪^(guò)程中,可能出現(xiàn)pa(O2)高于對(duì)照組、pa(CO2)低于對(duì)照組的情況,這是因?yàn)榭Х纫蚩梢源龠M(jìn)呼吸中樞的興奮,增加肺部通氣量和氧合能力,從而提高pa(O2), 減少低氧血癥的發(fā)生[17-18]。同時(shí),咖啡因也可以促進(jìn)二氧化碳的排出,減少血液中的二氧化碳含量,從而降低pa(CO2), 防止高碳酸血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及死亡率與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示10 mg/kg劑量的咖啡因相較于5 mg/kg劑量并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。理論上而言, 10 mg/kg劑量的咖啡因可能會(huì)比5 mg/kg更容易引起不良反應(yīng),但事實(shí)上,臨床研究表明與5 mg/kg咖啡因治療方案相比, 10 mg/kg咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫?；純翰⑽丛黾硬涣挤磻?yīng)的風(fēng)險(xiǎn),安全性也相對(duì)較高。分析原因?yàn)? 咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫?；純旱挠盟帟r(shí)間通常比較短,一般在1～7 d, 用藥的時(shí)間越短,不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越低?？Х纫蛑委熢绠a(chǎn)兒呼吸暫停患兒的劑量和療程都可以根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行調(diào)整,隨時(shí)糾正不良反應(yīng),以保證患兒的安全。需要注意的是,咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫?；純旱膭┝繎?yīng)根據(jù)患兒的具體情況來(lái)確定,不宜過(guò)量使用。同時(shí),用藥過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征和藥物副作用等情況,及時(shí)調(diào)整治療方案。