頸動脈支架植入術后發(fā)生血流動力學抑制的臨床預測模型的構建

范衛(wèi)東 劉坤 喬彤

摘要：目的 分析頸動脈支架植入術（CAS）后發(fā)生血流動力學抑制（HD）的危險因素，并構建臨床預測模型。方法 收集2016年1月1日至2022年1月1日于南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院血管外科、南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院血管外科接受CAS的116例患者作為研究對象，按照是否發(fā)生HD分為HD組和非HD組，收集各組的臨床資料、血管病變特征，應用Logistic回歸進行多因素分析，確立CAS術后發(fā)生HD的獨立預測因素，并構建臨床預測模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），評估該模型的預測效能。結果 HD組患者糖尿病（P=0.014）、吸煙比例（P=0.037）明顯低于非HD組，高血壓（P=0.031）、雙側CAS（P=0.018）、鈣化斑塊（P=0.001）、偏心性斑塊（P=0.003）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm比例（P=0.009）明顯高于非HD組；而在年齡、性別、冠心病、癥狀性頸動脈狹窄、狹窄程度、病變長度等方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為HD發(fā)生的獨立預測因素。ROC曲線分析顯示，基于上述預測因素建立的臨床預測模型AUC為0.807，95%CI為0.730～0.885，P<0.001，當模型評分最佳截斷值為12.5分時，敏感度為62.7%，特異度為87.7%。結論 糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為CAS術后發(fā)生HD的獨立預測因素，基于以上因素構建的臨床預測模型對CAS術后HD的發(fā)生具有良好的預測效能。

關鍵詞：頸動脈支架植入術；血流動力學抑制；危險因素；預測

中圖分類號： R619-.9? 文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0022-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15059

Building of a Clinical Prediction Model for Hemodynamic Depression after Carotid Artery Stenting

FAN Weidong1，LIU Kun1，QIAO Tong2

1Department of Vascular Surgery，the Affiliated Suqian First Peoples Hospital of Nanjing Medical University，Suqian，Jiangsu 223800，China

2Department of Vascular Surgery，Drum Tower Clinical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China

Corresponding author：QIAO Tong Tel：025-83106666，E-mail：qiaotongmail@aliyun.com

ABSTRACT：Objective To analyze the risk factors and build a clinical prediction model for hemodynamic depression （HD） after carotid artery stenting （CAS）.Methods A total of 116 patients who received CAS in the Department of Vascular Surgery，Drum Tower Clinical College of Nanjing Medical University and the Department of Vascular Surgery，the Affiliated Suqian First Peoples Hospital of Nanjing Medical University from January 1，2016 to January 1，2022 were included in this study.The patients were assigned into a HD group and a non-HD group.The clinical baseline data and vascular disease characteristics of each group were collected，and multivariate Logistic regression was employed to identify the independent predictors of HD after CAS and build a clinical prediction model.The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn，and the area under the ROC curve （AUC） was calculated to evaluate the predictive performance of the model.Results The HD group had lower proportions of diabetes （P=0.014） and smoking （P=0.037） and higher proportions of hypertension （P=0.031），bilateral CAS （P=0.018），calcified plaque （P=0.001），eccentric plaque （P=0.003），and the distance<1 cm from the minimum lumen level to the carotid bifurcation （P=0.009） than the non-HD group.The age，sex，coronary heart disease，symptomatic carotid artery stenosis，degree of stenosis，and length of lesions had no statistically significant differences between the HD group and the non-HD group （all P>0.05）.Based on the above predictive factors，a clinical prediction model was established，which showed the AUC of 0.807 and the 95% CI of 0.730-0.885 （P<0.001）.The model demonstrated the sensitivity of 62.7% and the specificity of 87.7% when the best cut-off value of the model score reached 12.5 points.Conclusions Diabetes，smoking，calcified plaque，eccentric plaque，and the distance<1 cm from the minimum lumen level to the carotid bifurcation are independent predictors of HD after CAS.The clinical prediction model built based on the above factors has good performance in predicting the occurrence of HD after CAS.

Key words：carotid artery stenting；hemodynamic depression；risk factors；prediction

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：22-27

2015年中國心血管病研究報告顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民最主要的疾病死亡原因之一，頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系［1］。頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）是預防頸動脈狹窄患者腦卒中的有效方法。而CAS因其微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，在治療顱外頸動脈狹窄方面受到廣泛關注。多項臨床隨機對照試驗表明CAS與CEA在安全性及近遠期療效方面沒有顯著差異，但CAS圍手術期小卒中等不良事件顯著多于CEA［2-3］。因此，降低CAS圍手術期不良腦血管事件仍是目前的研究重點。CAS術后血流動力學抑制（hemodynamic depression，HD）包括低血壓、心動過緩，是CAS圍手術期最常見的并發(fā)癥，雖然在大多數(shù)情況下是短暫、輕微、自限性的，但如果持續(xù)，仍可能會增加腦卒中的風險［4］。有研究表明，HD是CAS圍手術期發(fā)生主要不良心腦血管事件的獨立危險因素［5-6］。其發(fā)生可能與年齡、性別、吸煙、糖尿病、狹窄程度以及狹窄部位等多種因素有關［7］。頸動脈狹窄患者在CAS術前盡早評估發(fā)生HD的危險因素，有助于臨床醫(yī)生采取積極的預防措施，改善患者預后。本研究旨在分析CAS術后發(fā)生HD的危險因素，并構建臨床預測模型，為臨床防治提供依據，從而降低CAS圍手術期不良腦血管事件的發(fā)生率。

資料和方法

資料來源 收集2016年1月1日至2022年1月1日在南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院血管外科、南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院血管外科接受CAS的136例患者的臨床資料，納入標準：（1）有癥狀頸動脈狹窄，血管造影狹窄程度≥50%；（2）無癥狀頸動脈狹窄，血管造影狹窄程度≥60%；（3）雙側頸動脈狹窄的患者為分期手術，時間間隔2周以上。血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內膜切除實驗標準進行判斷。排除標準：（1）非動脈粥樣硬化原因導致的頸動脈狹窄，如大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等；（2）嚴重的病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導阻滯；（3）術前放置臨時起搏器或永久起搏器；（4）既往行同側CEA；（5）臨床資料缺失；（6）CAS手術失敗；（7）失訪患者。排除頭臂干型大動脈炎1例、病態(tài)竇房結綜合征1例、房室傳導阻滯2例、術前放置永久起搏器1例、既往行同側CEA 2例、CTA影像資料丟失5例、CAS手術失敗3例、失訪患者5例，最終共116例患者納入本研究。本研究經南京醫(yī)科大學附屬宿遷第一人民醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批編號：20220008號。

數(shù)據收集 通過電子病歷系統(tǒng)及回訪，收集所有研究對象的基線資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。?、吸煙史、是否為有癥狀性頸動脈狹窄。通過頭頸部CTA、血管造影等影像資料，判斷是否為雙側CAS，病變狹窄程度（50%～70%為中度狹窄、≥70%為重度狹窄），是否為長段病變（≥2.5 cm），是否合并鈣化，是否為偏心性斑塊，最小管腔水平至頸動脈分叉的距離是否小于1 cm。術中及術后持續(xù)心電監(jiān)測，術后患者收縮壓>90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且心率>50次/min維持24 h以上則停止心電監(jiān)測，改為1天2次測量心率和血壓。術后隨訪1個月。

診斷標準 CAS術后HD診斷標準：收縮壓<90 mmHg或收縮壓下降>30 mmHg，心率<50次/min或心率下降>20次/min。持續(xù)性HD定義為HD持續(xù)時間超過30 min。有癥狀性頸動脈狹窄定義為既往6個月內出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中。

CAS治療過程 患者術前雙聯(lián)抗血小板治療至少4 d（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）或手術當天給予負荷量氯吡格雷300 mg。采用局部麻醉，術中持續(xù)心電監(jiān)測，穿刺右側股動脈，置入8F血管鞘，全身肝素化后將導引導管或長鞘置于頸動脈狹窄近端，先放置遠端保護傘，再用直徑3～4 mm球囊預擴張，擴張滿意后置入頸動脈支架（RX Acculink，Abbott Laboratories，USA），支架長度以覆蓋病變兩端各5～10 mm為宜。如殘余狹窄>30%，可用5～6 mm球囊后擴，回收保護傘，撤出導絲導管，縫合股動脈。若球囊擴張前或支架釋放前心率<70次/min，則靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至70次/min以上；若球囊擴張或支架釋放后心率<60次/min，則再次靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，對無應答的患者可置入臨時起搏器；若收縮壓<90 mmHg，則靜脈持續(xù)泵入多巴胺。術后口服氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，長期口服阿司匹林100 mg/d。

統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸分析CAS術后發(fā)生HD的獨立預測因素，并構建臨床預測模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），評估預測模型的準確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義（雙側檢驗）。

結? 果

一般情況 共納入116例患者，其中，男99例，女17例，平均年齡（69.0±7.7）歲，病變136處，雙側CAS 20例。HD組59例，非HD組57例。HD均在CAS術后24 h之內發(fā)生，持續(xù)時間小于2周，發(fā)生率為50.9%，其中單純低血壓31例（52.5%），單純心動過緩12例（20.3%），低血壓合并心動過緩16例（27.1%）；持續(xù)性HD表現(xiàn) 32例（54.2%），一過性HD表現(xiàn)27例（45.8%）；單純阿托品治療8例（13.6%），單純多巴胺治療26例（44.1%），阿托品聯(lián)合多巴胺治療者13例（22.0%），無需藥物治療12例（20.3%），所有患者癥狀均緩解，無患者植入心臟起搏器。

HD組與非HD組臨床資料及血管病變特征比較 HD組患者糖尿?。≒=0.014）、吸煙比例（P=0.037）明顯低于非HD組，高血壓（P=0.031）、雙側CAS（P=0.018）、鈣化斑塊（P=0.001）、偏心性斑塊（P=0.003）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm比例（P=0.009）明顯高于非HD組；而在年齡、性別、冠心病、癥狀性頸動脈狹窄、狹窄程度、病變長度等方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）（表1）。

CAS術后發(fā)生HD的預測因素 采用多因素Logistic回歸分析對差異有統(tǒng)計學意義的變量進行篩選，結果顯示糖尿?。∣R=0.327，95%CI=0.127～0.845，P=0.021）、吸煙（OR=0.271，95%CI=0.105～0.700，P=0.007）是CAS術后發(fā)生HD的獨立保護因素，鈣化斑塊（OR=4.915，95%CI=1.944～12.427，P=0.001）、偏心性斑塊（OR=3.358，95%CI=1.373～8.212，P=0.008）、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm（OR=3.351，95%CI=1.322～8.496，P=0.011）是CAS術后發(fā)生HD的獨立危險因素（表2）。ROC曲線分析顯示，基于多因素Logistic回歸分析構建的臨床預測模型的AUC為0.809（95%CI=0.731～0.886，P<0.001）；建立簡易預測模型，模型評分=（-11）×糖尿病+（-13）×吸煙+16×鈣化斑塊+12×偏心性斑塊+12×最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm，簡易預測模型的AUC為0.807（95%CI=0.730～0.885，P<0.001），當模型評分最佳截斷值為12.5分時，敏感度為62.7%，特異度為87.7%（圖1）。

討? 論

HD是CAS術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～76%，其中持續(xù)性低血壓的發(fā)生率為11%～35%［8-10］。一項包含4000例患者27個隨機對照試驗的meta分析顯示，一過性低血壓的發(fā)生率為12.1%，持續(xù)性低血壓為19.2%，心動過緩為12.2%，同時合并心動過緩和低血壓為12.5%［11］。分析發(fā)生HD的可能原因是當球囊或支架擴張頸動脈竇壓力感受器時，一方面抑制孤束核的交感神經元，降低外周血管的交感神經張力，導致血壓下降［12］；另一方面刺激疑核、迷走神經背核，導致心率下降，甚至停搏［13］。此外，狹窄解除后血流量的增大、自膨支架的膨脹狀態(tài)、頸動脈壁順應性及壓力感受器敏感性的改變以及血管阻力的下降等原因，也加重了血流動力學紊亂。有研究表明，血流動力學不穩(wěn)定的患者發(fā)生圍手術期的重大不良事件如心肌梗死、腦卒中或死亡的風險更高［14］。因此，對CAS術后可能發(fā)生HD的預測是非常重要的。

本研究結果顯示，糖尿病、吸煙為HD的獨立保護因素，鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為HD的獨立危險因素。糖尿病患者CAS術后不易發(fā)生HD的原因可能與糖尿病導致患者心臟副交感神經活性降低，而交感神經活性正?；蜉p度受損有關［15］。吸煙可通過釋放腎上腺素和去甲腎上腺素提高交感神經活性或減低血管順應性，從而降低HD的發(fā)生風險［16］。鈣化斑塊可導致血管的擴張能力下降，壓力感受器的敏感性降低，調節(jié)能力下降，并且鈣化病變需要更大的球囊壓力解除狹窄，因此更易發(fā)生HD［14］。偏心性斑塊可通過球囊擴張、不穩(wěn)定的力學條件、支架釋放時的彈性回縮而加重HD［5］。在植入自膨支架的過程中，最大阻力出現(xiàn)在血管最狹窄的部位，施加在血管壁上的壓力可能在最小管腔直徑處達到最大，因此，如果該位置靠近壓力感受器最集中的頸動脈竇處，則HD發(fā)生的風險增加［17］。CAS術中，除應用腦保護裝置外，在是否預擴或者后擴及選擇哪種類型的支架等方面并沒有足夠的證據支持［18］。本研究中支架類型為開環(huán)、激光雕刻、自膨支架，對于累及頸動脈分叉部位的病變則選擇錐形支架。術中均選擇了充分預擴，未進行后擴。因為本研究中的手術相關因素相對統(tǒng)一，所以并未納入分析。葉強等［19］研究認為激光雕刻支架較編織支架貼壁性更強，對頸動脈竇的刺激更大，且這種刺激會持續(xù)一段時間，更易出現(xiàn)持續(xù)性血流動力學損害。而Nanto等［20］研究則表明開環(huán)支架發(fā)生HD的風險更高，這與支架設計的固有特性及徑向支撐力的差異有關，開環(huán)支架對頸動脈竇施加的壓力更大。

本研究的不足之處：首先，病例數(shù)偏少，后續(xù)研究需進一步增加病例數(shù)，以便更客觀地評估各因素對CAS術后發(fā)生HD的影響。其次，納入的影響因素不足，有研究表明，球囊擴張壓力、手術前后頸內動脈角度變化等也可能是HD的獨立危險因素［20-21］。再次，未對CAS術后患者發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等并發(fā)癥做進一步的隨訪及分析。最后，本研究臨床模型缺少外部驗證，根據預測模型國際規(guī)范指南要求，一個良好的臨床預測模型需要通過建模以外的樣本數(shù)據進行外部驗證，以評估其推廣價值［22］。

綜上，本研究結果表明，糖尿病、吸煙、鈣化斑塊、偏心性斑塊、最小管腔水平至頸動脈分叉的距離<1 cm為CAS術后發(fā)生HD的獨立預測因素，基于以上因素構建的臨床預測模型對CAS術后HD的發(fā)生具有一定的預測價值。而更客觀有效的臨床預測模型的構建有待納入更多樣本、更多影響因素的多中心研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-04-20）