社會資本對成都市城市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響

劉 慧，葉雨果，林春瀅，楊 練，夏小倩，楊詩凡，郭 璐

1四川省老齡健康發(fā)展中心，四川成都，610094；2英國倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生、環(huán)境與社會系，英國倫敦，WC1E 7HT；3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國家心血管病中心，阜外醫(yī)院，心血管疾病國家重點實驗室，國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100032；4成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610075

我國老齡化形勢嚴峻,老年人具有慢性病患病率高、多病共患現(xiàn)象普遍等特點[1],如何針對老年人開展積極有效的疾病管理工作已成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點[2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能對老年人生活質(zhì)量的提高、慢性病發(fā)病進程的延緩發(fā)揮積極作用[3],開展這項服務(wù)已經(jīng)成為促進我國老年人健康的重要工作[4]。2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出,盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,各省份針對推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行了探索和嘗試,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心的服務(wù)團隊通過簽約的方式,為家庭和個人提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是落實醫(yī)改政策的體現(xiàn),是基層服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。

然而,現(xiàn)階段我國老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)處于瓶頸期,簽約率低、簽約服務(wù)范圍窄等現(xiàn)狀為推廣老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來挑戰(zhàn)[5]。為解決在老年人群中推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所面臨的難題,國內(nèi)已有學(xué)者積極探索影響老年人選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的因素,但相關(guān)研究不多。從家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的受益者老年人的角度出發(fā)構(gòu)建的多因素模型,多側(cè)重于研究服務(wù)類型、醫(yī)生聲譽和受信任度、支付方式和成本帶來的影響。孫寅等人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類型、感知基層衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)懷性和便利性以及慢性病類型是昆明市老年慢性病患者簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響因素[6];Wang等人發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老人偏好口碑較好、年合同成本較低、基礎(chǔ)服務(wù)加慢病服務(wù)和家訪的家庭養(yǎng)老服務(wù)[7]。

從社會網(wǎng)絡(luò)中獲取的社會資本,正是對社會網(wǎng)絡(luò)、社會關(guān)系、社會結(jié)構(gòu)進行概括總結(jié)的理論體系。社會資本是一種由社會網(wǎng)絡(luò)或群體的成員所擁有的資本形式,是一種實際的或潛在的資源集合[8]。社會資本是建立在彼此信任、互惠期待基礎(chǔ)上的關(guān)系網(wǎng)絡(luò),外延包括個體層次和社會層次,即個人所擁有的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和通過這些關(guān)系獲得社會資源的能力,包括與他人之間的信任關(guān)系和資源利用等[9]。社會資本涉及社會參與、社會支持、社會信任、合作互惠等內(nèi)容,能夠改善人際關(guān)系、鼓勵社區(qū)交往,同時也能營造出一種特定的文化氛圍和制度環(huán)境,引導(dǎo)個體參與、合作與信任[10],而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)之一,具有“基于社區(qū)、服務(wù)群眾、多層交錯”的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)潛在特征。

過往基于社會資本視角的研究因素多為老年人經(jīng)濟收入與文化程度[11],鮮有針對社會網(wǎng)絡(luò)、人際關(guān)系、文化氛圍的探討。老年人是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受益方,也是社會網(wǎng)絡(luò)中的個體,其行為易受到所處社會網(wǎng)絡(luò)的深度及廣度影響[12]。因此,基于社會網(wǎng)絡(luò)視角,綜合概述人際關(guān)系、社會支持、社會信任等因素的體系或?qū)⒊蔀檠芯坷夏耆思彝メt(yī)生簽約服務(wù)的新突破口。利用社會資本對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況進行研究,或能更全面地探索影響老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的社會決定因素,為擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋面提供新思路。本研究通過探討社會資本對成都市城市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響,為提高老年人家庭醫(yī)生服務(wù)利用率、制定相關(guān)的衛(wèi)生政策措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以成都市城市老年人作為研究對象。入選標(biāo)準:年齡在60周歲及以上;在抽取的小區(qū)中居住半年及以上的老年人;知情同意且自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準:存在精神障礙,不能聽懂、看懂問卷或無法配合答題者;伴隨聽力障礙,需他人代答者。

抽樣方法為多階段分層整群抽樣法。2021年6-12月,根據(jù)成都市行政區(qū)劃,對僅包含城鎮(zhèn)街道及城市社區(qū)的5個中心主城區(qū)進行抽樣并編號,采用隨機數(shù)抽樣法,抽選金牛區(qū)作為樣本區(qū)。在樣本區(qū)內(nèi),依據(jù)成都市金牛區(qū)人口老齡化程度[13],抽選4個60周歲人口占比≥20%的街道,每個街道采用隨機數(shù)抽樣法抽選2個社區(qū),并采用整群抽樣法納入8個社區(qū)/居委會中的全部城市老年人。樣本量計算根據(jù)公式:

其中δ為容許誤差取2.5%,α=0.05,μα/2=1.96。文獻顯示我國60歲及以上老年人慢性病患病率為54%[14],故π=54%,計算得到本研究所需樣本量為1526份,考慮到設(shè)計效應(yīng)、缺失和無應(yīng)答情況,為了保證調(diào)查足夠的樣本,調(diào)整的樣本量取樣本含量的1.5倍,最終得出樣本量約為2300人。本次調(diào)查共發(fā)放問卷2306份,回收有效問卷2148份,問卷有效率達93.2%。

1.2 調(diào)查工具

本研究采用自擬問卷進行調(diào)查。問卷設(shè)計經(jīng)過文獻復(fù)習(xí)和專題小組討論法[15],對問卷的維度及條目進行確定;并通過專家咨詢法對問卷條目及邏輯順序進行修改,最終形成本研究的調(diào)查問卷。問卷共包括3個維度。①一般情況,包括研究對象的人口學(xué)特征、就業(yè)情況、慢性病患病情況、健康相關(guān)行為及社會保障等。②是否接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。③社會資本,在文獻復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上[15],經(jīng)專家咨詢后形成5個子維度。第1維度是個體社會資本,由個體社交網(wǎng)絡(luò)、人際關(guān)系強度等內(nèi)容構(gòu)成;第2維度是家庭社會資本,涵蓋家庭關(guān)系以及家庭支持等內(nèi)容;第3維度是社團社會資本,主要描述社團參與和社團成員支持;第4維度是社區(qū)社會資本,包含社區(qū)凝聚力、社區(qū)信任安全等內(nèi)容;第5維度是宏觀社會資本,包括了社會信任以及社會公平兩個方面。條目采用1-5分的Likert 5級法進行正向評分。指標(biāo)體系采用百分位置法進行總分計算,總分為100分,分值越高,代表社會資本越好。本研究中問卷總Cronbach's alpha為0.728,表明該問卷具有較好的信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.0錄入問卷數(shù)據(jù),用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行分析。對一般情況、患病情況、健康相關(guān)行為以及社會資本進行描述性統(tǒng)計分析,連續(xù)性變量采用(均數(shù)±標(biāo)準差)進行描述,分類變量采用例數(shù)(百分數(shù))進行描述。運用兩獨立樣本t檢驗對不同維度的社會資本進行單因素分析,運用卡方檢驗對性別、年齡分組、文化程度、患病情況、健康相關(guān)行為等進行單因素分析。多因素采用非條件logistic回歸分析探討社會資本等變量對調(diào)查對象接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在2148名調(diào)查對象中,簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人數(shù)為1016人(47.3%);調(diào)查對象平均年齡為(72.02±7.88)歲;女性占比56.7%;文化程度初中及以上的占比68.2%;76.7%為已婚狀態(tài);僅有7.1%仍然在業(yè);65.6%身體健康;72.8%從不吸煙;68.0%從不飲酒;90.4%有養(yǎng)老保險;94.7%有醫(yī)療保險 。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的單因素分析 n(%)

2.2 老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的單因素分析

本研究中簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人與未簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人在年齡、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險方面的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

在2148名調(diào)查對象中,不同家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的老年人總的社會資本得分為(48.43±11.59)分。老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況在家庭、社區(qū)、宏觀等不同維度的社會資本中均存在差異,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 已簽約與未簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人社會資本得分差異

2.3 老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的多因素分析

將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況作為因變量,納入老年人的一般情況和社會資本情況進行非條件logistic回歸分析,以未接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人為對照,用向前法分別納入表1、表2中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況影響因素的logistic回歸分析

2.3.1 社會資本對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響分析。從表3可知,社會資本中的家庭社會資本(OR=1.031)、社團社會資本(OR=1.107)和社區(qū)社會資本(OR= 1.134)均對老年人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況有正向影響。具體來看,家庭社會資本、社團社會資本、社區(qū)社會資本的得分每增加一分,老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可能性分別增加3.1%、10.7%和13.4%。

2.3.2 控制變量對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響分析。老年人的年齡(OR=1.231)、慢性病患病情況(患有1-2種慢性病OR=1.871;患有3種及以上慢性病OR=1.677)、吸煙情況(吸煙OR=0.743;已戒煙OR=1.833)以及醫(yī)療保險參與情況(OR=1.622)會影響老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約情況。具體來看,老年女性簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概率是老年男性的1.231倍;患有1-2種慢性病、患有3種及以上慢性病的老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概率分別是健康老年人的1.871倍和1.530倍;吸煙老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概率是不吸煙老年人的0.743倍;有醫(yī)保的老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概率是無醫(yī)保的老年人的1.622倍。見表3。

3 討論

3.1 成都市城市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約率有待提高

國務(wù)院醫(yī)改辦等部門發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》要求,至2017年重點人群簽約服務(wù)覆蓋率應(yīng)達到60%以上,至2020年要基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋?；诖?四川省醫(yī)改辦等部門在2017年發(fā)布了《四川省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見》,要求2017年在全省全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到40%以上,重點人群簽約覆蓋率達到70%以上。老年人是國家政策明確要求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群,國內(nèi)不同省份老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約率存在明顯的差異。本研究中成都市城市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約率為47.3%,處于較低水平,低于山東省(≥60%)、廣東省(60.5%)等地[16-17],可能的原因跟山東省、廣東省作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點地區(qū),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目落地較早有關(guān),山東省早在2012年就開始推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù), 廣東省在2016年就推出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包。

本研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率尚未達到國家及四川省相關(guān)政策對重點人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋率的要求,暴露出四川省成都市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍存在問題和挑戰(zhàn),跟馬虹等人針對成都市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的研究一致[18]?？赡艿脑蛉缦隆＂偃漆t(yī)生數(shù)量不足[19]。基層醫(yī)療機構(gòu)待遇遠低于二級及以上醫(yī)療機構(gòu),且家庭醫(yī)生進修、學(xué)習(xí)、職業(yè)發(fā)展的政策性支持較少,導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)留不住高學(xué)歷人才,意味著承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員要付出更多的時間和精力。而基于我國目前基層醫(yī)療機構(gòu)的收入分配模式,承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的臨床醫(yī)生跟同級別只承擔(dān)院內(nèi)診療工作的臨床醫(yī)生基本工資相同,績效收入漲幅不大[16],承擔(dān)家庭醫(yī)生工作回報和付出不成正比,影響了全科醫(yī)生開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的積極性。②簽約服務(wù)質(zhì)量不高[16]。家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)務(wù)人員多以簡單門診診療和上門服務(wù)為主,處置重、難、復(fù)雜病情的機會較少,專業(yè)技能得不到提升,導(dǎo)致無法為老年人提供更專業(yè)全面的診療服務(wù),影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量,加深了老年人對家庭醫(yī)生的不信任感。③支持性政策不到位[20]。成都市現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目尚未完全納入醫(yī)保系統(tǒng),簽約老年人的醫(yī)保報銷金額與未簽約老年人的醫(yī)保報銷金額幾乎沒有差距,在沒有強制性政策支撐的情況下,老年人到社區(qū)就醫(yī)的形式比較松散。④簽約服務(wù)宣傳力度不夠[21]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國深化醫(yī)改、完善分級診療制度的重要政策措施,工作服務(wù)范圍廣、內(nèi)容多、人群覆蓋面廣,相較于老年人的疾病科普,宣傳難度巨大,不易被其理解認知。以往發(fā)放宣傳資料,結(jié)合宣傳周、敬老月、重陽節(jié)等重要時點進行單次宣傳,無法達到預(yù)期的宣傳效果[18]。這提示達到老年人群簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)仍需從多方面發(fā)力,如探索具備相應(yīng)服務(wù)能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè),通過向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門申請的方式,加入家庭醫(yī)生團隊,壯大家庭醫(yī)生隊伍;完善簽約服務(wù)激勵機制,調(diào)整基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資總量,績效分配適當(dāng)向承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜,合理提高家庭醫(yī)生收入水平;在崗位培訓(xùn)、評優(yōu)評先、職稱晉升、職業(yè)發(fā)展等方面建立合理的激勵機制;加強家庭醫(yī)生人員培訓(xùn),拓展多種培訓(xùn)渠道,完善醫(yī)療聯(lián)合體家庭醫(yī)生聯(lián)合培養(yǎng)模式,提升家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務(wù)水平和綜合診療水平;建立健全有利于分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本醫(yī)療保險支付,根據(jù)各地實際情況制定醫(yī)保支付比例和簽約服務(wù)收費標(biāo)準,通過簽約服務(wù)包和個性化簽約服務(wù)相結(jié)合的形式,提供服務(wù)。

3.2 社會資本對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況存在影響

本研究發(fā)現(xiàn),社會資本理論體系中的家庭社會資本、社團社會資本、社區(qū)社會資本是影響成都市城市老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要因素。家庭、社團、社區(qū)社會資本得分越高,成都市老年人越傾向于簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。與詹詳?shù)热说难芯拷Y(jié)果一致[22]?？赡艿脑蛉缦隆＂偌彝ド鐣Y本是指個體在家庭環(huán)境中與其他家庭成員的關(guān)系,以及家庭成員對該個體的情感、物質(zhì)支持[15]。姚銀鎣的研究發(fā)現(xiàn),老年人隨著年齡的不斷增加,外出行動能力受限等問題日益凸顯,使得家庭成為老年人生活的最主要環(huán)境。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是針對有健康管理及疾病管理需求的居民開展的一項基于社區(qū)和家庭的健康促進服務(wù)[23],服務(wù)的推行及實施需要簽約者本人及其家庭的支持及積極配合。柴琪等人針對成都市城市老年人的研究表明,家庭社會資本豐富的老年人,擁有強大的家庭后盾支持[24]。由于家庭關(guān)系較好以及從家庭成員處獲得的關(guān)心及支持更多,家人或更了解及關(guān)心該老年人的健康狀況,也會更加積極配合社區(qū)開展針對老年人的健康管理服務(wù),更加傾向于勸導(dǎo)老年人接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[25]。②社團是老年人興趣交流、健康信息交換的重要環(huán)境,居委會、廣場舞社團等社團組織不僅起到號召及聚集老年人參與活動的作用,同時也承擔(dān)著信息交流、信息傳播的任務(wù)[12]。而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一項健康惠民服務(wù),其服務(wù)的本質(zhì)、目的及帶來的益處都能在社團活動中進行傳播。而社團社會資本正是衡量個人社團參與、社團支持獲得的指標(biāo);社團社會資本水平越高,表示該老年人越是積極參加社團活動[15],并且在社團活動中所獲得的關(guān)心及支持越多,從側(cè)面也能間接反映出該老年人健康信息獲取的可能性越高。③社區(qū)是連接老年人的家庭與社會、溝通老年人的家庭與社團的重要紐帶,也是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行的主要陣地[26]。社區(qū)社會資本包括社區(qū)制度規(guī)范、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、居民參與和社區(qū)信任度,通過評價老年人對所處社區(qū)的歸屬感以及對社區(qū)的凝聚力,進而反映其對社區(qū)的信任及支持的指標(biāo)[9]。老年人對所處社區(qū)的歸屬感越強,對所處社區(qū)的凝聚力越高,其對社區(qū)的信任感也越強,對在社區(qū)開展及推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度也越高。

針對四川省[27]、成都市新都區(qū)[28]、成都市郫都區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)調(diào)查研究表明,居民的固有觀念、認知誤區(qū)和對政策的認同感不強,是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約率的重要原因[29]。居民認為基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平不高,若耽誤了病情最終還是要去大醫(yī)院診治;基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院醫(yī)療費用差距不大,寧肯花錢買安心;受親朋好友的影響,只信任對方推薦的名醫(yī);對政策存在認知誤區(qū),以為家庭醫(yī)生是個人保健醫(yī)生,只能提供理療服務(wù),對疾病診療而言簽約無益;有部分老年人認為家庭醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到,上門服務(wù),若達不到這樣的要求,就無需簽約等[27-29]。

本研究結(jié)果表明家庭、社團、社區(qū)社會資本對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約情況具有正向影響,結(jié)合四川省和成都市部分區(qū)縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響因素特點[27-29],今后在推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作時,可以針對老年人的家庭成員,尤其是與老年人同住的家屬及其年輕子女進行健康宣教及干預(yù)。因為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的科普宣傳內(nèi)容枯燥,僅針對服務(wù)對象本身進行的宣教效果較差,不利于接受,建議以老年人對簽約后健康管理的迫切需求為突破點,將家庭醫(yī)生簽約的重要性及必要性傳達給老年人的家庭成員,并動員家庭成員積極配合社區(qū),引導(dǎo)老年人接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。針對老年人的特點,將老年大學(xué)、廣場舞社團、老年合唱團等社會團體和社會組織作為服務(wù)宣傳工作的一大重點平臺,通過社團帶頭人或社團中聲譽較高的成員進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳,還可以社團活動為契機,定期在社團活動中嵌入家庭醫(yī)生義診,增加老年人和醫(yī)生的接觸,縮短距離感,讓老年人在參與社團活動的同時獲得相關(guān)信息,改變其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度,促進其接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。社區(qū)黨建引領(lǐng)是成都市社區(qū)治理的一大特色亮點,可通過社區(qū)黨建聯(lián)系退休黨員,整合在職黨員,創(chuàng)造足夠信任互助的關(guān)系網(wǎng)絡(luò),此外還可以整合社區(qū)志愿服務(wù)資源和駐區(qū)單位,組成具有強烈信任互助觀念的社區(qū)網(wǎng)絡(luò),提高社區(qū)社會資本,從而形成良性循環(huán),反過來提高社區(qū)老年人心中的信任程度,在增強社區(qū)老年人歸屬感、凝聚力的同時,號召并動員老年人接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。同時,社區(qū)負責(zé)人也可以以自身或其家人的實際行動,帶頭接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù);并積極與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動,在社區(qū)定期開展活動,傳播正確的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息內(nèi)容,促進老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.3 年齡、慢性病患病情況、吸煙情況等對老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況均有影響

本研究發(fā)現(xiàn),老年人的年齡、慢性病患病情況、吸煙情況、醫(yī)保參與情況對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況均有影響,與韋益等人在成都市新都區(qū)、郫都區(qū)開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查結(jié)果一致[28-29]。年齡大于70歲的老年人更傾向于接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),這可能是因為高齡老年人的健康水平較低,對于醫(yī)療服務(wù)的需求更加強烈[30],此外,老年人群是國家、省級政策中已明確的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群,接受到相關(guān)宣傳信息較多,更容易接受此項服務(wù)?；加新圆〉睦夏耆撕灱s家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可能性大于健康的老年人,可能是由于健康的老年人認為自己身體素質(zhì)較好,無需家庭醫(yī)生的服務(wù),而患有慢性病的老年人有用藥指導(dǎo)、康復(fù)護理等需求[31],簽約服務(wù)包中的免費體檢、免費測血壓等對患有慢性病的老年人吸引力大,且《四川省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見》中要求各地在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化政策,如簽約居民免收家庭醫(yī)生門診掛號費、向高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診只需補統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準差額、藥品實行零差率銷售、延長單次藥品配藥量、提供送藥上門及上門訪視等,切實增強了簽約居民的獲得感。

已戒煙的老年人較仍在吸煙的老年人更傾向于簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù),其原因可能在于戒煙的老年人已經(jīng)意識到吸煙對健康的危害,且在戒煙過程中,與提供健康宣教、戒煙指導(dǎo)的醫(yī)務(wù)人員建立了良好的醫(yī)患關(guān)系,從而更多關(guān)注自己的健康,對家庭醫(yī)生的信任程度也更高,而還在吸煙的老年人尚未意識到吸煙對健康的負面影響,對健康危險因素更加忽視,從而表現(xiàn)出對家庭醫(yī)生的更少的需求。有醫(yī)保的老年人簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可能性大于無醫(yī)保的老年人,以往研究發(fā)現(xiàn)擔(dān)心診療費用是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約情況的影響因素[32]。而有醫(yī)保的老年人在簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時可以享受醫(yī)保優(yōu)惠政策[33],且根據(jù)四川省出臺的相關(guān)政策,簽約居民向高級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診只需要補統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準差額等,簽約居民可切實得到便捷可及的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和低廉的收費價格,從而表現(xiàn)出更高的簽約積極性。因此相關(guān)部門應(yīng)擴大老年人基本醫(yī)療保險覆蓋面,通過分工協(xié)作的模式實行醫(yī)保總額付費,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用,促進老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。