實體法與程序法交互背景下醫(yī)療過錯推定規(guī)制的分析及其完善

李抒波

山西大學(xué)法學(xué)院，山西太原，030006

2020年5月28日《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)出臺,民法研究開始從立法論向解釋論轉(zhuǎn)變,這一變化的落腳點在于推動《民法典》得以貫徹實施,而法律制度的落實,離不開訴訟裁判的有效適用,同樣作為實體法的《民法典》在司法實踐中的落實需要程序法即《中華人民共和國民事訴訟法》的協(xié)接配合,隨著民事實體法治和民事程序法治協(xié)同實施的呼聲不絕于耳,如何推動兩法交互對接成為學(xué)界關(guān)注的重點[1],特別是在《民法典》正式實施滿2周年之際以及民事訴訟立法已屆40周年之時,有必要對兩法關(guān)系的協(xié)同實施加以思考[2],宏大命題下對民法學(xué)與民事訴訟法學(xué)整體學(xué)科的處置固然有可取之處,但如此宏大敘事之下民事一體化的研究最終還需要從細(xì)微處見真章。而《民法典》第一千二百二十二條正是所談到的“細(xì)微”之處,該條雖屬實體法規(guī)范,但在訴訟證明過程中頗具影響,從法官審判案件角度創(chuàng)造性地提出了因醫(yī)方違反診療規(guī)范;隱匿、拒絕提供病歷;偽造、篡改、違法銷毀病歷的行為,推定其有過錯,指引法院突破“唯醫(yī)療鑒定”論的裁判局限,使得法官審理案件不再局限于醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的鑒定意見,而依據(jù)法律推定判斷醫(yī)療行為是否存在過錯。但在司法裁判中不同法院對該條性質(zhì)認(rèn)定問題尚存差異,病歷是否存在篡改、偽造等情形往往成為案件爭點,司法權(quán)威也因“同案不同判”受到減損。可見,其性質(zhì)上的模棱兩可阻礙《民法典》抽象規(guī)定在具體案件下的規(guī)范適用,有違民事法治的整體要求[1]。因此,本研究從實體法與程序法交互視角下,理順第一千二百二十二條的適用困境,重新定位醫(yī)療過錯推定規(guī)制,并在現(xiàn)行法律框架下,探討醫(yī)療過錯推定規(guī)則進(jìn)路,以期為完善司法實踐層面醫(yī)患雙方證明責(zé)任分配等操作性問題提供參考。

1 醫(yī)療過錯推定規(guī)制適用困境

《民法典》第一千二百二十二條基本延續(xù)并完善了原《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)第五十八條醫(yī)療過錯推定規(guī)范,但該條在具體案件中仍存在適用困境。究其原因在于其作為一條實體法規(guī)范卻未明確醫(yī)患雙方的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系,而是將實體法規(guī)制內(nèi)容作用于訴訟法領(lǐng)域,明確醫(yī)方存在第一千二百二十二條規(guī)定的行為時認(rèn)定醫(yī)方有過錯。但基于實體法視角下的第一千二百二十二條應(yīng)用于訴訟階段不免混淆侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件中過錯和因果關(guān)系二要件的認(rèn)定[3],違反過錯推定理論的同時訴訟證明過程也頗受影響。因此有訴訟法學(xué)者從證明妨礙視角出發(fā)對原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三項之規(guī)定予以評析[4]。但著眼于《民法典》解釋與適用的背景下,繼續(xù)以訴訟法中證明妨礙的角度評析該條明顯不合理,因此有必要打破學(xué)科研究壁壘,在醫(yī)方被推定過錯后是否具有反駁的可能性形成持續(xù)對立的“肯定說”及“否定說”的基礎(chǔ)上,重塑第一千二百二十二條性質(zhì)之認(rèn)定,提出應(yīng)以整合互補(bǔ)實體法與訴訟法“區(qū)分說”的視角進(jìn)行評判與解析。

醫(yī)方被推定過錯后,是否允許醫(yī)方提出反面證據(jù)予以推翻,從而贏得法官心證獲得勝訴判決,是上述“肯定說”與“否定說”爭議的焦點?！翱隙ㄕf”論者基于體系解釋主張《民法典》第一千一百六十五條規(guī)定的過錯推定規(guī)則應(yīng)涵蓋第一千二百二十二條之規(guī)范,允許醫(yī)方提出反證推翻過錯推定[5],同時“肯定說”論者認(rèn)為《民法典》第一千二百二十二條推定過錯的結(jié)果不是終局結(jié)果,應(yīng)保留當(dāng)事人提出反證以推翻過錯推定[6]。主張“否定說”的學(xué)者認(rèn)為只要醫(yī)方存在醫(yī)療過錯推定所規(guī)定的情形即可直接認(rèn)定醫(yī)方過錯,醫(yī)方不得主張自己無過錯,即不允許醫(yī)方舉證予以推翻[7],在明確醫(yī)方責(zé)任的同時為規(guī)范診療活動起到警示作用[8]。由于理論上的混亂導(dǎo)致司法裁判出現(xiàn)了“類案不同判”的現(xiàn)象,例如在山西省大同市中級人民法院(2022)晉02民終383號民事判決書中,法院認(rèn)為醫(yī)方對患者的電子病歷存在增加、刪減的行為,且該行為導(dǎo)致醫(yī)療行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定,故依據(jù)法律規(guī)范推定醫(yī)方過錯,判令醫(yī)方對此承擔(dān)全部賠償責(zé)任。而湖南省衡陽市石鼓區(qū)人民法院(2021)湘0407民終1215號民事判決書則認(rèn)為被告在病歷資料中有后期添加、履行告知義務(wù)不足等問題,確實存在瑕疵,致使原告對被告的診療行為產(chǎn)生不信賴因素,但綜合醫(yī)方主張,考慮病歷管理的瑕疵情況與患者的死亡之間亦不足以證實存在因果關(guān)系,患者要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任的主張,證據(jù)與理由尚顯不足,故醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

可見,法官在醫(yī)患雙方攻擊防御的過程中,以第一千二百二十二條為裁判依據(jù)作出了不同判決。在是否考慮醫(yī)方提出反面證據(jù)證明自己無過錯上,實體審判中的辯論主義能在多大程度約束法官作出裁判的心證,值得商榷[9]。隨著醫(yī)療損害訴訟適用率的逐年增加,醫(yī)療過錯推定規(guī)制在民事訴訟模式下潛藏著理論認(rèn)知不充分和司法裁判相左的風(fēng)險,重新定位醫(yī)療過錯推定規(guī)制存在理論及實踐意義。

2 醫(yī)療過錯推定規(guī)制定位重塑

2.1 第一千二百二十二條第一項性質(zhì)厘定

比較考察“肯定說”與“否定說”的基礎(chǔ)上,在以辯論主義為核心的當(dāng)事人主義訴訟模式下,不應(yīng)完全按照“肯定說”抑或者“否定說”的立場認(rèn)定第一千二百二十二條之性質(zhì)。法律推定區(qū)別于事實推定,法律推定是以法律規(guī)定為前提條件,是指法規(guī)范由法效果的構(gòu)成要件以外的事實即以基礎(chǔ)事實推斷出主要事實的存在并導(dǎo)向法效果的發(fā)生[10]?？梢?法律推定的前提是依靠基礎(chǔ)事實的證明替代主要事實的證明,當(dāng)基礎(chǔ)事實達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)即推定主要事實的存在。在醫(yī)療過錯推定案件中,基礎(chǔ)事實即經(jīng)過雙方質(zhì)證后用以證據(jù)證明的事實,當(dāng)基礎(chǔ)事實達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)即可推定主要事實的真實存在。但值得注意的是,醫(yī)療損害案件中基礎(chǔ)事實的證明標(biāo)準(zhǔn)不宜過高且需要與醫(yī)方過錯具有高度蓋然性才能保證推斷的主要事實準(zhǔn)確[11]。主要事實是指作為法規(guī)構(gòu)成要件要素,能夠成為證明及證據(jù)調(diào)查對象的具體事實,而被作為法律條文構(gòu)成要件被列舉的要件事實例如“過失”“正當(dāng)事由”不構(gòu)成主要事實,僅屬于規(guī)范性的概念[12],具體到醫(yī)療損害糾紛中,患者主張醫(yī)方過錯應(yīng)依據(jù)《民法典》第一千二百二十一條醫(yī)方的診療行為是否盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)并以此作為主要事實請求法官作出醫(yī)方過錯的裁判心證[13],但作為判斷醫(yī)療損害過錯主要事實的第一千二百二十一條法規(guī)范缺乏客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn),司法裁判及理論界將第一千二百二十二條第一項作為認(rèn)定醫(yī)療過錯的替代標(biāo)準(zhǔn)[14],將違反該條認(rèn)定為醫(yī)方過錯的表面證據(jù),并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)[15]?；诖?第一千二百二十二條第一項規(guī)定醫(yī)方違反法律、行政法規(guī)等有關(guān)診療規(guī)范屬于醫(yī)療過錯對應(yīng)的主要事實或其客觀化,并非法律推定[16]。換言之,法律推定是以基礎(chǔ)事實的證明替代主要事實的存在,也就是說將患者難以舉證證明的事實轉(zhuǎn)換為證明難度較小的基礎(chǔ)事實,以此降低患者的舉證難度。從推定權(quán)人的角度而言,推定只是減輕證明責(zé)任,不需要證明被推定事實的存在,但仍需對推定的前提條件予以證明。從這個意義上來說,若認(rèn)定第一千二百二十二條第一項為法律推定,患者將醫(yī)方違反診療規(guī)范的行為作為基礎(chǔ)事實證明,實質(zhì)上是使缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者舉證難度增加,有違法律推定之目的,而且在紛繁錯雜的診療活動中,醫(yī)方違反診療規(guī)范并不能據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方的診療行為是導(dǎo)致患者損害后果的直接原因,違反診療規(guī)范的行為與診療行為過錯導(dǎo)致患者損害之間不具有法律推定制度所要求的高度蓋然性,即根據(jù)某違規(guī)行為并不能合乎邏輯地推出損害后果[17]。從醫(yī)方角度而言,若認(rèn)定第一千二百二十二條第一項是法律推定,必然會產(chǎn)生證明責(zé)任倒置問題,由此醫(yī)方需要為法官對推定事實的真實性產(chǎn)生完全的確信提供根據(jù),繼而醫(yī)方在訴訟活動中承擔(dān)較重的證明責(zé)任。因此,不應(yīng)將第一千二百二十二條第一項認(rèn)為是法律推定,須將該條第一項違反有關(guān)診療規(guī)范的條文排除在法律推定的范圍,其次才應(yīng)考慮在法律推定的情形下是否賦予醫(yī)方提出反面證據(jù)予以推翻過錯推定的權(quán)利[18]。

2.2 第一千二百二十二條第二、三項規(guī)范定位

民事訴訟將權(quán)利的發(fā)生、變更或消滅都凝縮成是否具備實體法的要件事實。而法律推定通過對基礎(chǔ)事實的證明得出主要事實的存在,訴訟中醫(yī)方篡改、隱匿病歷的行為導(dǎo)致案件事實不清,僅以此是無法判斷醫(yī)方是否違反診療義務(wù),也就是說該行為在認(rèn)定醫(yī)方過錯上僅是一種程度較高的可能性,不能滿足法律推定制度所要求的高度蓋然性,據(jù)此第一千二百二十二條似尚不足以將此作為推定過錯的基礎(chǔ)事實。而病歷資料在訴訟中的證明作用是考察醫(yī)方診療活動的重要依據(jù),醫(yī)方違反病歷的書寫、保管及提出義務(wù)實質(zhì)上是阻礙了患者的舉證證明,似有證明妨礙之嫌疑。證明妨礙制度是指不負(fù)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人出于可歸責(zé)的作為或不作為,造成待證事實不能或難以被證明,其將承受訴訟法制裁的制度[19]。在我國民事訴訟中,醫(yī)方實施了故意隱匿病歷等行為,導(dǎo)致本就處在不利地位的患者承擔(dān)舉證不能的責(zé)任,據(jù)以構(gòu)成民事訴訟中的證明妨礙,其法理基礎(chǔ)有違包括但不限于誠實信用原則和武器平等原則。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>司法解釋》第一百一十二、一百一十三、一百一十四條之規(guī)定,推定被妨礙一方主張的書證內(nèi)容為真實同時給予妨礙證明一方罰款拘留。值得注意的是,就證明妨礙制度下,我國文書提出命令規(guī)則僅推定原告主張的書證內(nèi)容真實,并非所要證明的主要事實即要件事實真實,該規(guī)定的缺漏之處在于模糊司法適用,導(dǎo)致民事訴訟模式中真相發(fā)現(xiàn)的價值取向大打折扣。由此立法者將第一千二百二十二條作為突破訴訟法上的限制,直接認(rèn)定醫(yī)方違反第二、三項規(guī)定推定醫(yī)方過錯,而非推定文書提出命令下所主張的書證內(nèi)容真實?？梢妼嶓w法下的第一千二百二十二條第二、三項對于解決文書提出命令制度的局限性,推定醫(yī)方違反第二、三項存在過錯具有合理性,應(yīng)予肯定。

在“否定說”的立場下,直接推定醫(yī)方過錯由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,混淆構(gòu)成要件和歸責(zé)原則理論。醫(yī)療侵權(quán)案件中,應(yīng)關(guān)注醫(yī)方的侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,若因果關(guān)系不存在或者不明,直接認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任明顯不合理。遼寧省沈陽市和平區(qū)人民法院(2022)遼0102民初5916號民事判決書指出,醫(yī)方在矯治牙齒時未書寫病歷,導(dǎo)致本案無法鑒定是否存在醫(yī)療過錯及與后續(xù)治療雙方存在因果關(guān)系及原因力大小,故推定被告有過錯,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。北京市西城區(qū)人民法院(2021)京0102民初27893號民事判決書認(rèn)為,因醫(yī)院無法提供急診留觀病歷原件,故無法查明是否是醫(yī)院的過錯造成患者手術(shù)切口感染、腸梗阻之損害后果及過錯程度大小,故依法推定醫(yī)方承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任。顯然,“否定說”下因醫(yī)方違反第一千二百二十二條第二、三項規(guī)定推定醫(yī)方過錯,忽略了醫(yī)療侵權(quán)案件中首先應(yīng)該關(guān)注的是醫(yī)方違反診療活動的侵權(quán)行為導(dǎo)致患者損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系。如果醫(yī)方存在第一千二百二十二條第二、三項規(guī)定的行為時,直接按照“否定說”認(rèn)定醫(yī)方過錯,要求醫(yī)方承擔(dān)過重的訴訟負(fù)擔(dān),必然會導(dǎo)致防御性醫(yī)療地出現(xiàn),對于病情輕微的患者增加檢查項目,導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)支出;而相較病情嚴(yán)重的患者,醫(yī)方拒絕高風(fēng)險的治療方案以規(guī)避責(zé)任承擔(dān),加重患者痛苦繼而危及生命?？梢?在“否定說”的立場下,模糊了醫(yī)療糾紛案件中過錯和因果關(guān)系要件導(dǎo)致司法裁判適用法律錯誤,同時在司法政策高壓態(tài)勢的裹挾下催生出醫(yī)方防御性醫(yī)療,不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系反而成為激化醫(yī)患矛盾下不可調(diào)和的產(chǎn)物。

因此,本文傾向“肯定說”立場,雖然學(xué)界及實務(wù)界關(guān)于第一千二百二十二條性質(zhì)尚存爭議,但就第一千二百二十二條是為了減輕患者在醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證負(fù)擔(dān)已達(dá)成共識,在這一基礎(chǔ)上可以認(rèn)為第一千二百二十二條的過錯推定是對第一千二百二十一條過錯認(rèn)定的補(bǔ)充,應(yīng)當(dāng)適用第一千一百六十五條第二款關(guān)于過錯推定的法律規(guī)范,不僅如此基于辯論主義模式下醫(yī)方以抗辯、否認(rèn)及妨礙等訴訟策略以對抗患者的訴訟請求為深層次理論的基礎(chǔ)上,理應(yīng)允許醫(yī)方提出反面證據(jù)推翻過錯推定。在贊同“肯定說”立場的同時有必要對醫(yī)方提出反面證據(jù)推翻過錯推定行為的性質(zhì)予以考究,由于實體審判的辯論主義模式下極易產(chǎn)生案件真?zhèn)尾幻鞯那闆r,我國民事訴訟模式在吸收羅森貝克“規(guī)范說”的基礎(chǔ)上,當(dāng)事人通過攻擊防御的方式對有利于自己的法規(guī)范要件事實加以證明[20],而法官通過自由證明評價的方法,從已經(jīng)得到確信的案件事實中推定形成雙方當(dāng)事人爭議主張事實是否真實的心證,換言之,法官對一方當(dāng)事人主張的案件事實已經(jīng)得到證明的基礎(chǔ)上,應(yīng)賦予另一方當(dāng)事人反證的機(jī)會,但值得注意的是,在法律推定制度下,法官需要根據(jù)法律推定進(jìn)行裁判,也即在法律推定制度下,法官僅以適用法律為限,并非依照自由心證從推定的前提條件中得出被推定的事實結(jié)論,而是直接適用法律對此推定效果做出確定的裁判。具體說來,在對于某主要事實負(fù)有證明責(zé)任的當(dāng)事人從經(jīng)驗法則出發(fā),對作為推定該主要事實存在的間接事實作出充分證明的情形下,對方當(dāng)事人為了阻止這種推定成立,通過對其他能與之相對立的間接事實的證明而使該主要事實陷于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)[21]。因此,通過反面證明來對法律中的推定予以反駁不是反證,而是本證,且需要達(dá)到案件證明標(biāo)準(zhǔn)。具體到個案當(dāng)中,醫(yī)方只能對被認(rèn)定已證明推定的基礎(chǔ)事實提出反證,即僅可對推定事實的前提事實提出反證,而對于推定事實即主要事實本身的反駁需提出本證,而且該本證的提出必須為法官對推定事實的不真實產(chǎn)生完全的確信提供根據(jù),只有這樣才能保障當(dāng)事人的訴訟權(quán)利和提高裁判的可接受性[22]。訴訟中,雙方當(dāng)事人通過攻防轉(zhuǎn)換以期贏得形成有利于己方的法官心證,而醫(yī)療過錯作為一種法律評價,并非都可以用證據(jù)直接加以證明,在此意義上若法官依據(jù)心證認(rèn)定醫(yī)方未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時,基于證明責(zé)任規(guī)范是對法律規(guī)范的必要補(bǔ)充,第一千二百二十二條僅以違反診療規(guī)范及病歷的制作、保管及提出義務(wù)推定醫(yī)方過錯,但尚未禁止醫(yī)方就沒有涉及第一千二百二十二條所規(guī)定事實而展開證明,因此,醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)不存在醫(yī)療過錯的本證以動搖法官心證,形成動態(tài)系統(tǒng)的訴訟模式,完善醫(yī)療過錯推定規(guī)制。顯然,在“肯定說”的視角下,明確醫(yī)方提出相反證據(jù)予以推翻過錯推定行為性質(zhì)為本證的基礎(chǔ)上,重塑第一千二百二十二條規(guī)定有其合理性。

3 醫(yī)療過錯推定規(guī)制的完善

3.1 限縮重構(gòu)第一千二百二十二條第一項適用范圍

《民法典》第一千二百二十二條第一項規(guī)定在醫(yī)方違反“法律、行政法規(guī)以及其他有關(guān)診療規(guī)范”推定醫(yī)方有過錯。但該規(guī)定并未就其涵攝的范圍予以限定,根據(jù)文意解釋“其他有關(guān)診療規(guī)范”是否包含醫(yī)學(xué)會制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及國際醫(yī)學(xué)診療指南等?北京市豐臺區(qū)人民法院(2021)京0106民初20515號民事判決書認(rèn)為《子宮內(nèi)膜異位癥診療指南(第三版)》(以下簡稱《指南》)指出:不典型內(nèi)異癥,屬于組織病理學(xué)診斷,可能是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性卵巢癌的癌前病變,但病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。結(jié)合外院病理會診情況,可以看出患者的病情存在復(fù)雜性,在病理診斷上確有一定難度且醫(yī)院已在術(shù)前告知患者術(shù)中快速冷凍切片病理診斷的局限性,故該局限性導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險,不應(yīng)以醫(yī)院違反《指南》規(guī)范認(rèn)定醫(yī)方過錯。而山西省太原市中級人民法院(2021)晉01民終1299號民事判決書認(rèn)為雖《實用骨科學(xué)》《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《實用康復(fù)醫(yī)學(xué)》均非法律規(guī)范,但作為由專業(yè)出版機(jī)構(gòu)發(fā)行的專業(yè)類書籍,對于規(guī)范醫(yī)學(xué)診療行為具有指引意義,據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方在診療過程中未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢?司法實踐就是否采用非法律規(guī)范作為判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不同的裁判意旨,第一千二百二十二條第一項“其他有關(guān)診療規(guī)范”應(yīng)對其進(jìn)行限縮解釋。第一,無論醫(yī)學(xué)會制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)還是國際醫(yī)學(xué)診療指南與我國的法律、行政法規(guī)及規(guī)章在本質(zhì)上是不同的,醫(yī)學(xué)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)診療指南旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療活動,是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指引,于立法及法律適用上并不具有權(quán)威性,若將其納入“其他有關(guān)診療規(guī)范”中必然會增加醫(yī)方負(fù)擔(dān),導(dǎo)致防御性醫(yī)療的產(chǎn)生。第二,國際醫(yī)學(xué)診療指南在與我國衛(wèi)生健康委員會所制定的指南亦有矛盾,例如靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)雖然在國內(nèi)外抗凝治療積累了豐富經(jīng)驗,但對于同一疾病的不同階段VTE選擇使用利伐沙班和達(dá)比加群藥物缺乏統(tǒng)一共識[23],在階段缺血性心血管疾病及抑郁癥等危險因素是否必然引起心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險于認(rèn)知上存有分歧及我國臨床實踐指南與國際專家共識對于臨床實踐中爭議問題在策略選擇上亦大相徑庭[24-25]。因此,若將其歸入到“其他有關(guān)診療規(guī)范”中,會導(dǎo)致患者以其中一個規(guī)范證明醫(yī)方有過錯,而醫(yī)方則以另一規(guī)范主張自己無過錯,致使法官在審理案件中缺乏準(zhǔn)用標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致裁判混亂。第三,若不加限制的將“其他有關(guān)診療規(guī)范”一并納入該條當(dāng)中,必然會發(fā)生管理性規(guī)定與強(qiáng)制性規(guī)定的混同,例如醫(yī)方在治療心血管疾病中通過多普勒超聲診斷及血管造影等影像資料已經(jīng)可以確診,是否還需要依照診療指南就疾病原因再行影像檢查?若醫(yī)方綜合體格檢查影像學(xué)判斷及臨床反應(yīng)足以確診,但卻沒有按照醫(yī)學(xué)會制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及國際醫(yī)學(xué)診療指南建議再行檢查,從而依照第一千二百二十二條第一項規(guī)定認(rèn)定醫(yī)方過錯顯然不合理,此種判斷不僅苛求醫(yī)方的診療行為也易催生“過度醫(yī)療”現(xiàn)象。

因此,有必要將第一千二百二十二條第一項予以限縮重構(gòu),應(yīng)明確只有在違反法律強(qiáng)制性規(guī)定下才能認(rèn)定醫(yī)方過錯,但需賦予醫(yī)方盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)以實現(xiàn)醫(yī)方免責(zé)的可能性。同時因醫(yī)方違反有關(guān)診療規(guī)范的行為本身屬于醫(yī)療過錯對應(yīng)的主要事實或其客觀化,不宜將其作為法律推定制度予以適用。結(jié)合以上兩個方面,在現(xiàn)有規(guī)定下,建議刪除第一千二百二十二條第一項之規(guī)定,法官以《民法典》“先分則,再總則”的法律適用邏輯,即可以醫(yī)方違反強(qiáng)制性法律規(guī)定作為其承擔(dān)賠償責(zé)任的裁判依據(jù)。

3.2 深化第一千二百二十二條第二、三項訴訟模式

鑒于病歷資料作為唯一回溯診療行為的證據(jù)及鑒定機(jī)構(gòu)在判斷有無醫(yī)療過錯時高度依賴的依據(jù),《民法典》將第一千二百二十二條第二、三項作為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯的判斷標(biāo)準(zhǔn),以此實現(xiàn)訴訟中醫(yī)患雙方舉證負(fù)擔(dān)的平衡。但作為病歷資料本身而言,其并不涉及醫(yī)療過錯,法律推定將存在第二、三項規(guī)定的基礎(chǔ)事實證明的前提下推定主要事實的存在,從而以達(dá)到減輕患者在醫(yī)療損害案件中的舉證證明責(zé)任。但在司法裁判中,法院為實現(xiàn)審判案件的客觀標(biāo)準(zhǔn)化,機(jī)械地將第二、三項作為認(rèn)定醫(yī)方過錯的證據(jù),尚未綜合全案判斷。在山西省陽泉市中級人民法院(2020)晉03民終358號民事判決書中可以窺探出雖鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)過認(rèn)定醫(yī)方盡到合理的告知義務(wù),但法院卻以醫(yī)方未規(guī)范書寫病歷資料,從而推定醫(yī)方過錯,不免苛責(zé)醫(yī)方診療行為中的注意義務(wù),也會導(dǎo)致“防御性醫(yī)療”的盛行。病歷資料雖然作為診療活動中唯一可以證明診療行為是否存在過錯的依據(jù),但法院固守病歷資料記載內(nèi)容,以醫(yī)方是否盡到病歷的書寫、保管及提出義務(wù),認(rèn)定醫(yī)方就患者的損害結(jié)果之間存在過錯,不具合理性。隨著電子病歷及信息化的普及,醫(yī)方的病歷提出義務(wù)不應(yīng)局限于書面病歷,還應(yīng)包括書面病歷以外的電話、郵件等其他履行必要的告知義務(wù)等方式[4]。

值得注意的是,立法者以第一千二百二十二條第二、三項強(qiáng)調(diào)醫(yī)方對病歷的制作、保管及提出義務(wù),是為了倒逼醫(yī)方在診療活動中盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。而關(guān)于醫(yī)方注意義務(wù)范圍有“專業(yè)原則”及“患者原則”兩種判斷標(biāo)準(zhǔn),美國法采前者觀點而德國法及我國臺灣地區(qū)采后者觀點并賦予醫(yī)生醫(yī)療特權(quán)[26],認(rèn)為醫(yī)生的說明有危害患者的可能,如自殺、精神崩潰、加重病情、局部治療時,醫(yī)生得例外地為全部或一部分保留[27]。從這個意義上來說實質(zhì)上是對醫(yī)方的說明義務(wù)預(yù)留了空間,但需要注意的是,醫(yī)療特權(quán)的使用影響到醫(yī)生及患者的權(quán)益,為避免爭議,宜在病歷表加以記載。而對于病歷的形式及病歷的書寫方式等,只要能夠證明盡到醫(yī)方相應(yīng)的診療義務(wù)即可認(rèn)定其合法性。醫(yī)方以電子病歷定期清理為抗辯主張自己不承擔(dān)責(zé)任,應(yīng)據(jù)此認(rèn)定構(gòu)成第二項之規(guī)定,但這一行為的判斷時點應(yīng)僅限于訴訟過程中,若患者提出醫(yī)方在訴前拒絕向其提供病歷而主張醫(yī)方違反病歷提出義務(wù),法院不應(yīng)適用第一千二百二十二條第二項之規(guī)定。在訴訟過程中,雖醫(yī)方存在第二項規(guī)定的拒絕提出病歷的情形,但法院仍需對此行為與糾紛是否具有因果關(guān)系予以審查,若醫(yī)方的行為與糾紛之間不存在因果關(guān)系,法院則不應(yīng)機(jī)械地推定醫(yī)方過錯。而在第一千二百二十二條第三項的規(guī)定下,似乎可以得出立法者將醫(yī)療損害案件的“過錯”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)從“過失”向“故意”的評價標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變,這樣的立法在于將實體法的規(guī)范與訴訟法的規(guī)定相協(xié)調(diào),將第三項認(rèn)定為證明妨礙的一般規(guī)則,首先需要明確當(dāng)事人是基于“故意”并非“過失”,證明妨礙規(guī)則只有在當(dāng)事人存在惡意時方可有其適用的空間。如果法官在認(rèn)定適用第三項之規(guī)定下尚未對醫(yī)方的主觀態(tài)度進(jìn)行審查,則依據(jù)實體法的規(guī)范適用訴訟法上的證明妨礙規(guī)則會造成邏輯上的不自洽。但在我國長期司法實踐中,法官對于是否存在證明妨礙的故意通常不作審查,當(dāng)醫(yī)方存在舉證瑕疵或客觀舉證不能時,由于深受職權(quán)探知主義的影響,證明妨礙規(guī)則的適用在邏輯上先于實體審判所要求的辯論主義模式,架空了辯論主義所要求的實體審判環(huán)節(jié),而據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方過錯的裁判值得商榷。隨著該做法的常態(tài)化,民事訴訟模式有向職權(quán)主義逆流的風(fēng)險[9]。

3.3 建立舉證責(zé)任緩和制度

在醫(yī)療糾紛中,患者缺乏醫(yī)學(xué)知識、對診療過程的掌控力舉證弱,導(dǎo)致其在訴訟中難以清晰的提出事實主張與有關(guān)證據(jù),同時就醫(yī)方提出的證據(jù)亦不能精準(zhǔn)有力的反駁?；颊咚媾R的舉證能力匱乏應(yīng)當(dāng)納入立法者制定醫(yī)療法律規(guī)范時的考慮范圍,否則便會催生出有違訴訟正義的額外風(fēng)險?，F(xiàn)行法律規(guī)范忽略了個案中分配證明責(zé)任的具體參考因素,無法完全滿足實質(zhì)正義的彈性需求。分析實證主義法學(xué)派主張,構(gòu)建一項法律制度需將某一法律制度作為研究的起點,歸納出該法律制度中的基本觀念,與其他法律制度中的基本觀念相比較,最終確定不同法律制度中的某些共同之處[28]。因此,有必要以我國醫(yī)療侵權(quán)的法律規(guī)范為出發(fā)點,通過考察域外法之規(guī)定,以德國法中的“表見證明”及日本法中的“大致推定”對比我國醫(yī)療過錯法律推定制度,肯定適用舉證責(zé)任緩和制度的必要性。

德國法中的“表見證明”在解決醫(yī)療損害案件中的過錯和因果關(guān)系的認(rèn)定上存在一定優(yōu)勢。它是指從原則規(guī)范中剔除某些要素,并以相反的形式使之成為例外規(guī)范的前提條件,也就是說其將具有高度蓋然性的經(jīng)驗法則作為判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ),即在經(jīng)驗法則下A事實可以推倒出存在B事實且A、B事實存在緊密聯(lián)系,構(gòu)成“定型化的事態(tài)經(jīng)過”。在“表見證明”中如果涉及難以證明的但在大多數(shù)案件中都會碰到的要素,立法者則不將其作為權(quán)利產(chǎn)生的前提條件;相反,立法者將權(quán)力的產(chǎn)生受阻這一效果與例外地欠缺此等要素相聯(lián)系。如果在例外情況下偶爾不是這樣,那么權(quán)利的產(chǎn)生將被阻止,對此等要素欠缺的證明責(zé)任則由對方承擔(dān)[29]。由此,患者在訴訟中僅需證明A事實,法院依據(jù)經(jīng)驗法則直接認(rèn)定B事實的存在,在一定程度上減輕了患者的舉證負(fù)擔(dān),并且訴訟中醫(yī)方可以提出反證以推翻法官依據(jù)經(jīng)驗法則認(rèn)定的B事實,以動搖法官心證為目的即可將舉證責(zé)任再一次轉(zhuǎn)移至患者身上,此時就原告而言,若出現(xiàn)舉證不能難以贏得法官心證時,需承擔(dān)敗訴風(fēng)險。日本法上的“大致推定”與德國法上的“表見證明”大致相同,當(dāng)事人僅需對事態(tài)發(fā)展外形的經(jīng)過予以證明,法院無需對更細(xì)微、更具體的事實進(jìn)行認(rèn)定,換言之,在“大致推定”所確定的舉證責(zé)任下,患者對存在基礎(chǔ)事實的前提事實予以證明即可,在法官心證形成的過程中,醫(yī)方可以提出以不符合“定型化的事態(tài)經(jīng)過”的相反證據(jù)推翻過錯推定[30]。

顯然,“表見證明”和“大致推定”建立在蓋然性較高的經(jīng)驗法則基礎(chǔ)上,本質(zhì)是減輕患者的證明責(zé)任,促進(jìn)武器平等與程序公正。換言之,通過對基礎(chǔ)事實的證明,法官形成了高度蓋然性的心證推定醫(yī)方存在過錯,防止法官恣意,確保了民事司法的統(tǒng)一。而相較于我國的醫(yī)療過錯推定規(guī)制而言,不同于“表見證明”和“大致推定”的事實推定,我國醫(yī)療推定規(guī)制屬于法律推定,其就法官的自由裁量權(quán)進(jìn)行了嚴(yán)格限制,基于醫(yī)療糾紛案件涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)及其他科學(xué)領(lǐng)域的知識,若嚴(yán)格按照法律推定,局限于法律條文的規(guī)定不免會導(dǎo)致司法裁判不能適應(yīng)社會生活的變化。因此,比較法視閾下,德國和日本都堅持了羅馬法所確立的主張積極事實者舉證的原則,而我國有必要將域外法的事實推定予以借鑒,肯定依據(jù)經(jīng)驗法則下具有高度蓋然性的事實,構(gòu)建類型化事實的同時加入舉證責(zé)任緩和制度,平衡醫(yī)患雙方不對等的訴訟地位。舉證責(zé)任緩和并非部分要件的舉證責(zé)任推定或倒置,而是一定程度下的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換:當(dāng)患者就過錯和因果關(guān)系的舉證存在困難時,其提交鑒定申請,對鑒定結(jié)果所呈現(xiàn)的有利于患者的內(nèi)容,醫(yī)方需承擔(dān)證偽的訴訟義務(wù)。在該制度下,患者不必然對過錯和因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。通過對舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換,患者就該二要素提出了司法鑒定申請后,其舉證責(zé)任就視為履行完畢,此時有關(guān)構(gòu)成要件的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān),醫(yī)方應(yīng)當(dāng)舉證證明否認(rèn)原告提出的證明對象的可能性。在程序上,當(dāng)醫(yī)方存在第一千二百二十二條第二、三項規(guī)定下,法院應(yīng)當(dāng)對原告予以釋明進(jìn)行鑒定,實現(xiàn)患者權(quán)利的保護(hù)[30]。

醫(yī)療侵權(quán)問題是一個持續(xù)性的社會問題,我國立法在分配醫(yī)患雙方證明責(zé)任上進(jìn)行了多次嘗試,但法律實效反向平平,雖醫(yī)療過錯推定規(guī)制屬實體法規(guī)范,為不具備醫(yī)學(xué)知識的法官提供了裁判準(zhǔn)則,但在民事訴訟模式下仍有完善空間。隨著民事實體法與程序法一體化研究的不斷深入,期待醫(yī)療過錯推定規(guī)制再造后可以破解裁判窘境為司法適用減輕操作困惑。