我國老年護理人力資源配置公平性研究

管宏才，李圓圓，周吳平，簡偉研

北京大學公共衛(wèi)生學院，北京，100191

人口老齡化是人類社會發(fā)展繞不開的議題。第七次全國人口普查公報顯示,2020年我國65歲以上老年人口為1.91億人,占總?cè)丝诘?3.5%[1]。我國已成為全世界人口數(shù)量最多、老齡化進展最快的國家之一。老齡化程度不斷加深使我國社會的養(yǎng)老、醫(yī)療、消費、就業(yè)等許多方面都面臨嚴峻考驗[2]。研究發(fā)現(xiàn),老年人口中,失能和殘疾的發(fā)生率日益上升[3],已成為老年人口疾病負擔的重要組成部分[4],對其生活質(zhì)量乃至壽命造成了明顯的負面影響[5]。急劇擴張的失能老年群體對專業(yè)護理服務有極大的需求[6],老年護理服務領域面臨的最大困難在于高質(zhì)量護理人力資源的缺乏。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織將老年護理服務人員分為非專業(yè)護理人員和專業(yè)護理人員[7],前者包括家庭成員、鄰居或朋友等未經(jīng)培訓的護理人員,后者經(jīng)過不同程度的專業(yè)培訓,能夠勝任較為專業(yè)和復雜的護理活動,主要包括護理機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)中的專職護士、護工等。然而,許多證據(jù)表明,我國家庭養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)中老年護理人員缺口較大[8-9],且素質(zhì)較低[10],特別是龐大的家庭養(yǎng)老護理服務人員,其服務能力不能滿足老年人口對專業(yè)護理服務的需求[11],而具有護士執(zhí)業(yè)資格證書的專業(yè)護理人員無疑是老年護理服務的最佳人力來源,盡管主要就職于醫(yī)療服務機構(gòu),但隨著護理服務逐漸向家庭、社區(qū)延伸,這些護士無疑是老年護理人力的潛在供應資源。

公平合理的專業(yè)護理人力資源配置對于保障老年人口護理質(zhì)量和健康公平具有重要意義[12]。目前,我國現(xiàn)有的護理人力資源配置公平性研究的維度主要在省級和地市級層面[13-14],全國層面的研究大多數(shù)據(jù)陳舊[15-17]。研究方法主要采用泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)、集中指數(shù)、集聚度及洛倫茲曲線等經(jīng)濟學領域的研究方法[14-17],較少進一步分析配置公平性的影響因素。研究對象方面,現(xiàn)有文獻主要研究護士總量和全人群平均配置水平[13-17],鮮有研究關注老年群體的護理人力資源配置公平性問題。老齡化程度日益加深的當下,老年護理人力資源的配置水平及其公平性研究具有重要意義。專業(yè)的老年護理人力資源宏觀配置的公平性及其影響因素是研究想要回答的問題。本研究所指專業(yè)老年護理人力資源主要是各省份老年人口(65歲及以上人口)可以利用的取得注冊護士執(zhí)業(yè)證書并實際從事護理工作的注冊護士數(shù)(以下簡稱“護士數(shù)”)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自2011-2021年《中國統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(其中2011-2012年為《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年為《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》)?！吨袊y(tǒng)計年鑒》是我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的權威綜合統(tǒng)計年鑒,按年度出版?！吨袊l(wèi)生統(tǒng)計年鑒》是我國衛(wèi)生健康領域的權威統(tǒng)計年鑒,涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生資源、居民健康水平等方面。上述資料中,采集各個省份經(jīng)濟、社會、人口數(shù)據(jù),醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量,醫(yī)療衛(wèi)生服務,居民健康水平等數(shù)據(jù)?！吨袊y(tǒng)計年鑒》摘取“人均地區(qū)生產(chǎn)總值”“第三產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)總值占比”“地理面積”“城鎮(zhèn)化率”“公路里程數(shù)”“總?cè)丝跀?shù)”“老年人口數(shù)”“本?？飘厴I(yè)人數(shù)”,《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》摘取“注冊護士數(shù)”“職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診服務量”“醫(yī)院平均住院日”“醫(yī)院病床使用率”。根據(jù)國家統(tǒng)計局的劃分標準,將我國31個省份(港澳臺除外)劃分為東部、中部、西部與東北地區(qū),分別包含10省份、6省份、12省份、3省份。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究。描述2010-2020年各省份護士數(shù)配置的總體情況,并比較不同區(qū)域間的差異。然后,構(gòu)造一個經(jīng)老年人口數(shù)調(diào)整后的護士數(shù),以千老年人口護士數(shù)表示各地專業(yè)老年護理人力資源的相對水平,對人力資源進行年度與區(qū)域比較。該指標與“千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”或“千人口注冊護士數(shù)”相似,表示衛(wèi)生人力資源的相對配置水平,可進行橫向或縱向比較,在經(jīng)濟合作組織衛(wèi)生人力資源領域運用較為廣泛[18]。 即,

(1)

1.2.2 公平性研究。運用基尼系數(shù)(Gini index)評價2010-2020年各區(qū)域按照總?cè)丝谂c每千老年人口排序的護士資源配置公平性?；嵯禂?shù)低于0.3時均衡性佳,0.4為警戒狀態(tài),超過0.6則高度不均衡[19]。使用泰爾指數(shù)(Theil index)分析各區(qū)域之間與區(qū)域內(nèi)部的不平等,其數(shù)值越大表明均衡性越差,泰爾指數(shù)可以進一步分解為組內(nèi)差異和組間差異。

基尼系數(shù)計算公式為:

(2)

泰爾指數(shù)計算公式為:

(3)

Theil=Theil組內(nèi)+Theil組間

(4)

(5)

(6)

其中,(2)式中,Pi為各省份總?cè)丝?或老年人口)占全國總?cè)丝?或老年人口)的百分比,Yi為各省份護士數(shù)占全國護士數(shù)的百分比,Vi為按總?cè)丝诨蛎壳Ю夏耆丝谧o士數(shù)排序后Yi從1到i的累計數(shù)。(3)-(6)式中,Pi、Yi的含義同尼基系數(shù),組間差異為東部、中部、西部、東北四個區(qū)域間的護理人力資源配置差異,組內(nèi)差異為各區(qū)域內(nèi)部的配置差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用多因素回歸分析,構(gòu)建各個省份護理人力資源配置水平的多因素回歸模型,自變量包括該省份經(jīng)濟發(fā)展水平、人口指標、教育水平指標、床位利用指標、衛(wèi)生服務可及性指標、衛(wèi)生資源水平指標。構(gòu)建模型如下:

Yit=β0+Xitβ+Zitδ+γt+μi+εit

(7)

其中,Yit表示t時刻省份i的護士數(shù),Xit表示自變量,Zit為控制變量,γt為年份固定效應,μi為不隨時間變化的個體固定效應,εit為隨機擾動項。

2 結(jié)果

2.1 各省份與各區(qū)域護士數(shù)變化趨勢

2020年,全國注冊護士總量為4708717人,較2010年增加2660646人。絕對數(shù)方面,廣東、山東、河南、四川、江蘇5省增幅最大,分別增長206575人、198959人、182951人、180921人、171650人,增幅最少的為海南、天津、寧夏、青海、西藏,分別增長36138人、18869人、18515人、15631人、11339人和4855人。從增長速率來看,全國年平均增長率為8.68%,各省份增速差異較大,最大為貴州省年均增長13.78%,最低為遼寧省的4.85%。16省平均增速高于全國平均增速,其中10省份位于我國西部,3省份位于東部,3省份位于中部。15省份增速低于全國平均增速,其中7省份位于東部,3省份位于中部,3省份位于東北部,2省份位于西部。見表1。

表1 各省份護士數(shù)量及增長情況

表2展示了2010年和2020年各區(qū)域護士數(shù)及其占比。相較于2010年,2020年東部地區(qū)護士數(shù)占比下降1.76%,為39.80%,中部地區(qū)增長0.21%,為24.92%,西部地區(qū)增長3.96%,為28.05%,東北地區(qū)下降2.41%,為7.23%。從增長量來看,東部地區(qū)最多(約102萬人),西部地區(qū)次之(約83萬人),其次為中部地區(qū)(約67萬人),東北地區(qū)最低(約14萬人)。

表2 各區(qū)域護士數(shù)及增長趨勢

2.2 老年護理人力資源地理分布及變化趨勢

2010年,我國每千老年人口擁有注冊護士數(shù)為17.22人,2020年增長至24.70人。從地區(qū)來看,2010年東部地區(qū)每千老年人口擁有護士數(shù)為18.99人,中部為15.98人,西部為15.21人,東北為19.77人,到2020年這一數(shù)字分別升至25.49人,23.14人,26.28人和21.08人。見表3。

表3 2010年和2020年各區(qū)域老年人口數(shù)量及每千老年人口護士數(shù)

從各區(qū)域增速來看,東部和西部地區(qū)每千老年人口擁有護士數(shù)增速高于全國平均,中部和東北地區(qū)低于全國平均。此外,東、中、西部地區(qū)增長趨勢明顯,而東北地區(qū)呈現(xiàn)波浪狀態(tài),增長趨勢不明顯。見圖1。

圖1 2010-2020年各區(qū)域每千老年人口護士數(shù)變化趨勢

2.3 老年護理人力資源地理分布公平性

2.3.1 基尼系數(shù)變化趨勢。2010-2020年,無論是按總?cè)丝谶€是老年人口排序,護士數(shù)基尼系數(shù)均處于良好狀態(tài),且持續(xù)優(yōu)化。其中,按人口排序的基尼系數(shù)由0.11降至0.06,下降趨勢平穩(wěn);按老年人口排序的基尼系數(shù)相對較高,由2010年的0.14降至2020年的0.11。護理人力資源地理分布的公平性改善主要發(fā)生在2011-2015年,隨后變化不大甚至略有下降。見圖2。

圖2 2010-2020年全國護理人力資源分布公平性趨勢

2.3.2 泰爾指數(shù)對比。2010-2020年,泰爾指數(shù)由0.045降至0.031,表明每千老年人口擁有護士數(shù)公平性整體有所提升。泰爾指數(shù)分解結(jié)果顯示,組內(nèi)差異由0.04降至0.024,組間差異由0.005升至0.007,提示區(qū)域內(nèi)部公平性增加而區(qū)域間公平性略有下降。見表4。

表4 2010-2020年泰爾指數(shù)結(jié)果

2.4 各省份護士數(shù)的多因素分析結(jié)果

為了理清各省份在護士資源配置時主要的參考的依據(jù),探明經(jīng)濟、人口、教育及衛(wèi)生發(fā)展水平等社會因素的影響水平,本研究構(gòu)建時間和省份雙向固定效應模型,以各省份2010-2020年護士數(shù)為因變量,同時控制各省份社會、經(jīng)濟、人口、衛(wèi)生等變量。見表5。

表5 護士配置水平多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示,衛(wèi)生資源水平中,千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千人口擁有床位數(shù)對護士數(shù)具有正向促進作用(P<0.01)。經(jīng)濟發(fā)展水平中,第三產(chǎn)業(yè)比重(P<0.01)、人均GDP(P<0.01)、城鎮(zhèn)化率(P<0.05)對護士數(shù)具有正向促進作用。在教育方面,千人口本?？粕厴I(yè)生人數(shù)具有促進作用,但不具有顯著性。在人口因素方面,總?cè)丝?P<0.01)、老齡化率(P<0.01)、千人口門診服務量(P<0.05)對護士數(shù)具有正向促進作用。在床位利用方面,平均住院日(P<0.01)和病床使用率均對護士數(shù)具有正向促進作用,其中,病床使用率不具有顯著性。在衛(wèi)生服務可及性方面,公路密度則與護士數(shù)呈負相關(P<0.01)。

3 討論

3.1 我國老年護理人力資源數(shù)量和質(zhì)量大幅提升,但仍有較大上升空間

2010-2020年我國護士數(shù)共增加266萬余人,年均增速超過8%。2020年底,每千人口護士數(shù)達到3.34人,超過原國家衛(wèi)生計生委于2016年11月在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號)中提出的“每千人口3.14名護士”的發(fā)展目標,每千老年人口擁有護士數(shù)達到17人。然而,相較于OECD國家每千人口超過10人的護士配置水平,以及每千老年人口超過50人的人力配置水平[19],仍有較大差距。在護理人員質(zhì)量上,護士結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出年輕化、低年資、低職稱、中高學歷的特征[20],專業(yè)性水平不高。此外,家庭老年護理的護理員更少,老年護理人力資源供需矛盾更加突出[9], 阻礙了老年護理服務質(zhì)量的提升和發(fā)展。護理人員配置不足及配置不合理將增加老年患者院內(nèi)護理時間和護理成本,增大感染和死亡風險[21],并增加院后居家或社區(qū)護理服務的需求。也給護理工作者帶來巨大的職業(yè)壓力,造成心理負荷加重、職業(yè)倦怠和離職率上升等問題[22],進一步加劇老年護理人力資源的流失。針對護理服務人員相對不足的問題,國家衛(wèi)生健康委2022年5月發(fā)布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》中指出,將進一步提升護理人力的培養(yǎng)目標,計劃于2025年達550萬人,千人口護士數(shù)達3.8人,重點提升老年護理、社區(qū)護理和安寧療護等領域的護士數(shù)量以及基層護理人員數(shù),并通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理”、上門巡診等方式促進失能老年人上門醫(yī)療護理服務發(fā)展,提升老年護理服務的可及性。

3.2 區(qū)域內(nèi)老年護理人力資源分布的公平性得到改善,但區(qū)域間不公平性增加

既往研究顯示,隨著經(jīng)濟增長,護理人力資源等衛(wèi)生系統(tǒng)資源分布公平性呈現(xiàn)先下降后改善的趨勢[23]。其原因是醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場化配置需要時間來擴散,政府的行政干預會影響這一進程的速度。如中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等政策的全面落實,各地建設了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務體系,區(qū)域的高水平醫(yī)療中心短時間內(nèi)迅速聚集了專業(yè)護理人員,并隨著知識和技術的跨區(qū)域擴散,向臨近地區(qū)溢出和輻射[23],客觀上促進了我國各經(jīng)濟水平區(qū)域內(nèi)護理人力資源的均衡分布[15]。為確保護理人力資源分布的持續(xù)優(yōu)化,政府在政策制定過程中應注重區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的協(xié)同整合,并通過醫(yī)療保障制度改革等經(jīng)濟措施,促進醫(yī)療護理服務和醫(yī)護人力資源持續(xù)向基層及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)輻射。值得關注的是東北地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展受阻、人口老齡化等問題,呈現(xiàn)出青壯年勞動力人口持續(xù)外流、老年護理人力資源發(fā)展緩慢的現(xiàn)象。不同經(jīng)濟區(qū)域護理人力資源分布差異加大[24],一方面,可能是由于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)居民壽命延長,慢性病相關的健康需求高,保健意識強,其護理服務利用需求高,另一方面,也可能是由于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相對較高水平的經(jīng)濟、教育、交通等條件,對護理人力資源存在“虹吸”效應,導致衛(wèi)生人力資源在不同區(qū)域的配置差異逐漸擴大,需進一步發(fā)揮政府宏觀調(diào)控作用。

3.3 對護理人力資源配置方法的研究還需進一步深入探索

研究應用多元回歸統(tǒng)計分析方法探索影響專業(yè)護理人力資源配置的因素。宏觀層面,觀察到影響護理人力資源分布的因素包括社會經(jīng)濟發(fā)展水平、人口數(shù)量、教育水平、衛(wèi)生資源擁有量、衛(wèi)生服務利用等因素,且均呈現(xiàn)正向促進作用,而衛(wèi)生服務可及性與衛(wèi)生人力呈現(xiàn)反向抑制效應,其原因可能是由于國內(nèi)衛(wèi)生服務可及性高的省份主要位于東部沿海地區(qū),這些地區(qū)普遍省份經(jīng)濟實力強,但面積和人口規(guī)模小于中西部地區(qū),因此,省級層面的護士配置絕對水平低于經(jīng)濟發(fā)展相對滯后、衛(wèi)生服務可及性較差的地區(qū)。其次,我國各級政府在配置護理人力資源時相較于地理面積和老年人口數(shù),更加注重按總?cè)丝跀?shù)量設置資源配置目標[25],其結(jié)果是雖然按總?cè)丝诜植嫉男l(wèi)生人力公平性較好,而按地理面積和老年人口分配的基尼系數(shù)仍居高不下[26],我國西部地區(qū)特別是西北地區(qū)地廣人稀,醫(yī)療衛(wèi)生和護理服務可及性相對不足,為了實現(xiàn)人人享有均等的老年護理服務,建議政府強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,科學宏觀調(diào)控老年護理人力資源配置,綜合人口、經(jīng)濟、地理、社會發(fā)展等因素,制定科學合理的政策措施,并適當向經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)較為薄弱省份給予政策傾斜。如制定對口幫扶計劃、互派護理人員進行學習交流、提升基層護理服務人員待遇水平等,促進護理人力向配置薄弱區(qū)域流動,提升老年護理人力資源配置公平性。