基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期精細(xì)化護(hù)理改善青年腦梗死病人抑郁的效果

蔡莉莉，吳 瓊，王育寧，范曉燕，岳美霞，武麗麗

山西白求恩醫(yī)院，山西 030000

抑郁是腦梗死后最常見的神經(jīng)精神病性并發(fā)癥，數(shù)據(jù)顯示，腦梗死后抑郁的患病率為18%～33%，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)及預(yù)后情況[1-2]。近年來，腦梗死人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，青年腦梗死病人因預(yù)期壽命較長，疾病的高致殘率及高病死率對(duì)病人及其家庭均造成了極大的負(fù)擔(dān)，這導(dǎo)致青年腦梗死病人更易出現(xiàn)抑郁情況[3]。因此，如何有效降低青年腦梗死病人抑郁發(fā)生率具有重要的臨床意義。自我效能理論是人對(duì)自己是否成功進(jìn)行某一成就行為的主觀判斷，可提升病人的信念感，減輕抑郁心理[4]。早期精細(xì)化護(hù)理是圍繞病人開展舒適、安心的護(hù)理模式，該模式更具精準(zhǔn)性及系統(tǒng)性，有助于負(fù)性情緒緩解[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021 年9 月—2022 年9 月在我院住院的青年腦梗死病人108 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～40 歲；入院時(shí)日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）＞40 分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）≤15 分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、肝腎功能不全、結(jié)締組織疾病等疾病；其他原因所致的抑郁；存在傳染性或感染性疾病；合并惡性腫瘤；認(rèn)知功能障礙、精神疾病。研究條例均已告知病人及其家屬。按照入院病房分為責(zé)護(hù)組1 與責(zé)護(hù)組2，每組54 例。責(zé)護(hù)組1，年齡18～40（29.39±4.39）歲；男30 例，女24 例；未婚19 例，已婚27 例，其他（離異或喪偶）8 例；吸煙37 例；飲酒15 例；在職43 例，非在職11 例；初中及以下10 例，高中/中專18 例，?？萍耙陨?6 例。責(zé)護(hù)組2，年齡18～40（29.15±4.35）歲；男32例，女22 例；未婚17 例，已婚29 例，其他（離異或喪偶）8 例；吸煙35 例；飲酒18 例；在職40 例，非在職14 例；初中及以下7 例，高中/中專21 例，?？萍耙陨?6 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

兩組均在入院次日給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，通過口頭宣教或宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行健康宣教，對(duì)病人進(jìn)行低鹽低脂、高纖維、足量維生素飲食等飲食指導(dǎo)，關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自身感受，在與病人交流時(shí)需避免刺激病人言行，行康復(fù)訓(xùn)練如步行及肌力訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練等。

1.2.1 責(zé)護(hù)組2 護(hù)理方法

在上述基礎(chǔ)護(hù)理上給予早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。1）組建早期精細(xì)化護(hù)理小組，組員由護(hù)士長、主任醫(yī)師、心理咨詢師、主管護(hù)師構(gòu)成。其中心理咨詢師負(fù)責(zé)方案實(shí)施、質(zhì)量控制，對(duì)組員進(jìn)行早期精細(xì)化護(hù)理及實(shí)操培訓(xùn)，考核合格后上崗。醫(yī)生負(fù)責(zé)干預(yù)方案的制定；主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集病人相關(guān)資料；護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)干預(yù)時(shí)間、組織地點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)等。由護(hù)士長牽頭建立“青年腦梗死護(hù)理”微信群。2）病人入院后配備責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將病人或其家屬邀請(qǐng)進(jìn)微信群，每周向微信群發(fā)送腦梗死相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施的文章，每隔2 周組織病人參與1 次專題講座，向病人講解疾病特征、良好的護(hù)理干預(yù)及情緒管理對(duì)疾病康復(fù)的重要性。3）醫(yī)生與病人及其家屬共同制定解決方案，鼓勵(lì)病人利用自身優(yōu)勢(shì)及能力解決問題，協(xié)助病人制定近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，并幫助病人向目標(biāo)邁進(jìn)。綜合病人的年齡、受教育程度等信息選擇宣傳手冊(cè)、公眾號(hào)推文、視頻動(dòng)畫等多渠道多形式的健康宣教，積極、主動(dòng)地與病人進(jìn)行溝通，與病人溝通應(yīng)建立在互相尊重的基礎(chǔ)上，避免在病人面前談及病情的不利影響，向病人介紹成功個(gè)案或邀請(qǐng)康復(fù)病人現(xiàn)身演講。在護(hù)理期間，護(hù)理人員需主動(dòng)傾聽病人的想法，并積極解決其所提出的問題或滿足其合理需求。溝通時(shí)應(yīng)直視病人眼睛，并通過點(diǎn)頭等肢體語言表示理解病人的情感訴求。4）積極與病人家屬溝通，了解病人的日常愛好及生活習(xí)性，并告知病人家屬需給予病人關(guān)心、耐心。通過提問的方式告知病人近期轉(zhuǎn)變情況，如“通過這些時(shí)日的護(hù)理，你發(fā)現(xiàn)日常生活有什么變化”，并對(duì)病人在護(hù)理過程中的優(yōu)異表現(xiàn)給予肯定、稱贊。對(duì)于表現(xiàn)不佳的病人，需給予關(guān)心及安撫，并針對(duì)護(hù)理過程中的問題與病人溝通以及時(shí)調(diào)整干預(yù)目標(biāo)。5）延續(xù)性護(hù)理：病人出院時(shí)留存病人的聯(lián)系方式，協(xié)助病人辦好出院手續(xù)。出院后，每日通過微信群發(fā)送腦梗死相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施、情緒排解及良好情緒管理對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的積極意義等類型文章，每周通過電話隨訪方式了解病人最新狀態(tài)，了解并解決病人居家期間遇到的問題，將病人的問題進(jìn)行記錄及匯總，并在下次電話隨訪時(shí)詢問問題是否得到解決，若未解決則記錄下來與小組成員、病人及其家屬進(jìn)行商討，重新給出解決方案。叮囑病人出院后定期復(fù)診，未按時(shí)復(fù)診的病人須電話了解其原因，并督促其按時(shí)復(fù)診。持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.2.2 責(zé)護(hù)組1 護(hù)理方法

實(shí)施基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期精細(xì)化護(hù)理，其中早期精細(xì)化護(hù)理方式同責(zé)護(hù)組2。

1.2.2.1 分組

將病人分為6 組，每組9 人，每組病人配備2 名責(zé)任護(hù)士?；谧晕倚芾碚摰淖o(hù)理干預(yù)分為激勵(lì)、直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)督及強(qiáng)化、支持5 部分進(jìn)行。激勵(lì)：針對(duì)病人實(shí)際情況進(jìn)行宣教，每周考核病人對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況，對(duì)于掌握較好的病人給予肯定及表揚(yáng)，病人入院后，讓病人寫下護(hù)理療程結(jié)束時(shí)所期望達(dá)到的結(jié)局。在護(hù)理過程中，激勵(lì)病人向期望結(jié)局邁進(jìn)，并針對(duì)病人表現(xiàn)不斷調(diào)整干預(yù)方案。直接經(jīng)驗(yàn)：與病人協(xié)商制定個(gè)性化的干預(yù)方案，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的自我護(hù)理技能進(jìn)行培訓(xùn)，鼓勵(lì)病人寫護(hù)理日記，記錄每日自身變化情況，并讓病人反思護(hù)理期間的改變與進(jìn)步，鼓勵(lì)病人分享自身轉(zhuǎn)變、期望及對(duì)康復(fù)的信心等。間接經(jīng)驗(yàn)：定期組織病人進(jìn)行集體討論，每次30 min，每周1 次。讓表現(xiàn)良好的病人現(xiàn)身演講，鼓勵(lì)病人之間互相交流經(jīng)驗(yàn)與心得，針對(duì)護(hù)理效果不佳的病人，可采取病友一幫一的互助形式，使其獲得替代性的經(jīng)驗(yàn),從而改善自我管理行為。監(jiān)督及強(qiáng)化：護(hù)理人員需每日向病人進(jìn)行健康宣教，反復(fù)強(qiáng)化腦梗死相關(guān)自我護(hù)理技能，開展健康講座，每周1 次，耐心傾聽并解答病人的疑問，監(jiān)督病人康復(fù)訓(xùn)練情況。支持：告知病人親屬給予病人關(guān)心、耐心，在每次集中講座時(shí)，邀請(qǐng)病人親屬共同參與，以給予病人精神及行動(dòng)方面的支持。

1.2.2.2 院外干預(yù)

病人出院后，依據(jù)病人的護(hù)理需求進(jìn)行匯總并制作PPT 或小視頻（如腦梗死相關(guān)護(hù)理視頻、安全護(hù)理知識(shí)、心理護(hù)理知識(shí)等）發(fā)送至微信群里，護(hù)理人員每周進(jìn)行微信平臺(tái)知識(shí)更新及問題答疑。護(hù)理人員2～3周進(jìn)行1 次隨訪，告知病人家屬在病人居家護(hù)理期間需給予病人關(guān)懷，觀察并記錄病人的病情及情緒變化，并在護(hù)理人員家訪時(shí)詳細(xì)告知，護(hù)理人員做好記錄及匯總，并針對(duì)病人的潛在問題進(jìn)行分析并調(diào)整干預(yù)方案。叮囑病人觀看微信中的小視頻進(jìn)行練習(xí)，并告知家屬進(jìn)行協(xié)助及監(jiān)督。對(duì)于表現(xiàn)良好的病人給予表揚(yáng)，并將其表現(xiàn)編寫成文章發(fā)在微信群里，對(duì)于表現(xiàn)不佳的病人需進(jìn)行鼓勵(lì)，協(xié)助病人找尋原因并調(diào)整干預(yù)方案。持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)

分別在干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)采用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）[7]進(jìn)行評(píng)估。HAMD-24 包括抑郁情緒、有罪感、自殺等24 個(gè)條目，評(píng)分越高，病人抑郁程度越重，其中HAMD-24 評(píng)分＜8 分為無抑郁，8～20 分為可能有抑郁癥，21～35 分為肯定有抑郁癥，＞35 分為嚴(yán)重抑郁癥。

1.3.2 神經(jīng)功能

分別在干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)采用NIHSS[8]評(píng)估，該量表共15 個(gè)條目，總分42 分，評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能越差。

1.3.3 生活質(zhì)量

分別在干預(yù)前及干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)采用簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）[9]評(píng)估，量表共包含情感職能、精神健康、生命活力等8 個(gè)維度，各維度總分為100 分，維度評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后抑郁情況比較（見表1）

2.2 兩組干預(yù)前后神經(jīng)功能比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS 得分比較（±s） 單位：分

① 與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；② 與同組干預(yù)后1 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別責(zé)護(hù)組1責(zé)護(hù)組2 t 值P例數(shù)54 54干預(yù)前13.11±1.41 13.15±1.38-0.138 0.891干預(yù)后1 個(gè)月9.11±1.21①10.46±1.27①-5.669＜0.001干預(yù)后3 個(gè)月5.46±0.82①②7.02±0.86①②-9.647＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后SF-36 得分比較（±s） 單位：分

① 與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；② 與同組干預(yù)后1 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別責(zé)護(hù)組1責(zé)護(hù)組2 t 值P例數(shù)54 54情感職能精神健康干預(yù)前55.78±5.72 55.81±5.71-0.034 0.973干預(yù)后1 個(gè)月60.54±6.16①57.93±5.93①2.245 0.027干預(yù)后3 個(gè)月73.26±6.81①②69.83±6.77①②2.584 0.011干預(yù)前53.57±5.64 54.07±5.67-0.459 0.647干預(yù)后1 個(gè)月61.28±6.08①58.41±5.80①2.510 0.014干預(yù)后3 個(gè)月69.28±6.55①②66.96±6.70①②2.600 0.011組別責(zé)護(hù)組1責(zé)護(hù)組2 t 值P軀體疼痛生命活力干預(yù)前69.85±6.71 70.11±6.75-0.200 0.842干預(yù)后1 個(gè)月76.39±6.93①73.41±6.89①2.242 0.027干預(yù)后3 個(gè)月83.85±7.23①②80.63±7.16①②2.326 0.022干預(yù)前55.48±5.81 55.39±5.75 0.083 0.934干預(yù)后1 個(gè)月62.28±6.10①58.04±5.51①3.792＜0.001干預(yù)后3 個(gè)月72.52±6.15①②69.19±6.07①②2.837 0.005組別責(zé)護(hù)組1責(zé)護(hù)組2 t 值P生理功能生理職能干預(yù)前55.81±5.73 55.94±5.58-0.119 0.905干預(yù)后1 個(gè)月60.28±5.96①57.93±5.46①5.773＜0.001干預(yù)后3 個(gè)月75.24±6.27①②72.07±6.17①②2.645 0.009干預(yù)前60.48±5.97 60.54±6.05-0.048 0.962干預(yù)后1 個(gè)月66.28±6.07①63.44±6.11①2.418 0.017干預(yù)后3 個(gè)月72.52±6.28①②69.98±6.31①②2.094 0.039社會(huì)功能組別責(zé)護(hù)組1責(zé)護(hù)組2 t 值P總體健康干預(yù)前59.63±5.80 59.78±5.73-0.134 0.894干預(yù)后1 個(gè)月65.28±5.96①62.70±5.82①2.270 0.025干預(yù)后3 個(gè)月75.87±5.95①②72.98±6.33①②2.444 0.016干預(yù)前71.28±6.26 70.94±6.33 0.275 0.784干預(yù)后1 個(gè)月76.98±6.41①73.59±6.37①2.755 0.007干預(yù)后3 個(gè)月85.44±6.75①②81.57±6.80①②2.968 0.004

3 討論

臨床認(rèn)為腦梗死后抑郁的發(fā)生機(jī)制與病人腦血管結(jié)構(gòu)異常，激活免疫-炎癥系統(tǒng)并引發(fā)內(nèi)環(huán)境代謝紊亂有關(guān)，其可影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加腦梗死復(fù)發(fā)率、致殘率及病死率，延緩康復(fù)進(jìn)程[10-11]。青年腦梗死病人難以面對(duì)巨大的病情變故，更易出現(xiàn)腦梗死后抑郁，因此，如何有效降低青年腦梗死抑郁發(fā)生率已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

操梅等[12-13]研究指出，基于自我效能理論的干預(yù)及精細(xì)化護(hù)理可有效緩解病人的抑郁情緒。雖然上述研究的主體為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、婦產(chǎn)科病人，但仍可體現(xiàn)出兩種護(hù)理方式對(duì)抑郁的改善效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)，兩組抑郁情況均較干預(yù)前改善，且責(zé)護(hù)組1 抑郁改善效果優(yōu)于責(zé)護(hù)組2，與上述研究結(jié)果相似?；谧晕倚芾碚摰淖o(hù)理干預(yù)是通過激勵(lì)、直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)督及強(qiáng)化、支持提高病人的自我效能，其中激勵(lì)部分可提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，增強(qiáng)病人的治療信心，讓病人在護(hù)理過程中得到尊重并獲得成就感，從而充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)相關(guān)護(hù)理措施的配合度，利于疾病康復(fù)，這可在一定程度上緩解病人的負(fù)性情緒，降低抑郁發(fā)生率[14-15]。直接與間接經(jīng)驗(yàn)部分是通過自身及榜樣效應(yīng)來挖掘自身優(yōu)勢(shì)，動(dòng)員病人的積極性，使病人面對(duì)疾病及相關(guān)困難時(shí)更為沉著、勇敢，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心與意念，提高病人主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練的能力，進(jìn)而提高其在康復(fù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中的付出程度及持久性，強(qiáng)化其對(duì)自身行為的約束及控制度，從而減輕疾病帶來的不良影響，促進(jìn)其負(fù)性情緒緩解[16-17]。監(jiān)督及強(qiáng)化、支持部分可讓病人加深對(duì)腦梗死相關(guān)自我護(hù)理技能的熟知度，督促病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，親屬、病友的關(guān)心及支持可讓病人感受到溫暖、尊重，提高其治療依從性及主觀能動(dòng)性，利于病人與護(hù)理人員之間建立信任、依賴及和諧的關(guān)系，進(jìn)而緩解其負(fù)性情緒[18-19]。早期精細(xì)化護(hù)理是圍繞病人展開的精細(xì)化護(hù)理，其側(cè)重點(diǎn)是護(hù)理的舒適性及病人滿意度，有利于提升病人治療依從性，促進(jìn)康復(fù)[20]。該護(hù)理方法通過建立“青年腦梗死護(hù)理”微信群及多渠道、多形式的健康宣教，可加深病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，減輕病人的恐懼、盲目心理，提高其治療信念[21-22]。協(xié)助病人制定近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，可讓病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，利于形成有效的康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣。利用榜樣效應(yīng)、良好溝通技巧等方式可增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，讓病人以積極、健康的心態(tài)去配合各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練[23]。兩種方式聯(lián)合應(yīng)用可有效提高病人對(duì)腦梗死相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，增強(qiáng)其抗?fàn)幖膊〉男判?，提高治療依從性，促進(jìn)疾病康復(fù)，從而降低抑郁發(fā)生率。

廖春艷等[24]研究指出，基于自我效能感的干預(yù)可有效提高胃癌病人的生活質(zhì)量。申麗霞等[25]研究也表明，精細(xì)化護(hù)理可有效促進(jìn)腦梗死病人神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量均提升，且責(zé)護(hù)組1 提升效果顯著，說明基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期精細(xì)化護(hù)理可有效改善青年腦卒中病人的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)可提高病人的自我效能，增強(qiáng)其面對(duì)突發(fā)事件的能力，可促使病人將消極、悲觀的負(fù)性情緒轉(zhuǎn)化為積極、主動(dòng)的正向情緒，并調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)護(hù)理措施的配合度，利于疾病康復(fù)。早期精細(xì)化護(hù)理可加深病人對(duì)疾病的認(rèn)知度，建立有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，可讓病人循序漸進(jìn)地向目標(biāo)邁進(jìn)，且其可疏導(dǎo)病人的不良情緒，讓病人以良好心態(tài)去進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)病人康復(fù)[26-27]。

綜上所述，基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)聯(lián)合早期精細(xì)化護(hù)理在青年腦梗死病人中的應(yīng)用效果較好，可降低病人抑郁發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能，提高病人生活質(zhì)量。