霧化治療病人霧化知信行特征的潛在類別分析

李 靜，劉素彥，林 梅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052

霧化吸入療法是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，是臨床最常用的平喘化痰方法之一，且與口服、肌肉注射、靜脈給藥等手段相比，具有用藥量少、起效迅速、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但肺部疾病病人霧化后出現(xiàn)局部不良事件的發(fā)生率高達90.67%[2]，盡管霧化吸入治療不良事件與類型各不相同，但病人的霧化治療知識、態(tài)度、行為及依從性是重要的影響因素。研究表明，28%～68%的病人不會正確使用霧化吸入裝置[3]，霧化知識的不足以及不當(dāng)?shù)撵F化行為直接影響了病人霧化治療的效果。2019 年新版霧化吸入療法合理用藥專家共識明確提出要對霧化病人進行用藥教育[4]，然而，目前針對病人霧化教育的措施多為普適性，但不同的病人卻又存在個體差異。因此，如何明確病人霧化治療相關(guān)知識、態(tài)度、行為及依從性的特點并為其制定個性化精準(zhǔn)的干預(yù)措施，成為未來臨床精準(zhǔn)化護理工作的重點?；诖?，本研究擬對病人霧化相關(guān)知識、態(tài)度、行為及依從性的特征進行潛在類別分析及影響因素探究，以期針對不同類型病人量身定制精準(zhǔn)化干預(yù)方案，提高霧化知識，改善霧化行為，保證霧化效果，提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2019 年3 月—5 月在天津市某三級甲等醫(yī)院呼吸科普通病房接受霧化治療的202 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人符合2016 年《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》標(biāo)準(zhǔn)[1]，進行霧化治療；意識清楚，能正確表達自己的意愿；無認(rèn)知行為障礙，能獨立或通過調(diào)查員的幫助完成問卷；病人知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自行編制的問卷調(diào)查病人的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障、霧化治療史、吸煙史、霧化不良事件（包括口干、鼻干、嗓干、口苦、咽部不適、咳嗽、聲音嘶啞、潰瘍、口腔念珠菌病等）、居住方式等。

1.2.2 霧化治療病人霧化知信行調(diào)查表

調(diào)查表由研究者自行設(shè)計，以知信行理論框架為基礎(chǔ)，以2016 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織全國呼吸領(lǐng)域?qū)＜乙约捌渌嚓P(guān)多學(xué)科專家共同制定的《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》[1]為指南，結(jié)合相關(guān)資料[5-8]和臨床實際情況，編制問卷。并采用專家函詢[9]的方式由3 名臨床護理專家和2 名醫(yī)學(xué)專家進行審閱，形成終稿。重測信度為0.870，內(nèi)部一致性為0.813，結(jié)構(gòu)效度為0.720，具有良好的信效度。問卷包括4 部分：第1 部分為霧化治療知識，包括霧化治療的優(yōu)缺點等基本知識，共9 個條目，均為單項選擇題，除條目4、5、7、8 反向計分外，其他條目答對計1 分，答錯或不知道計0 分，共9 分，得分越高說明知識水平越高；第2部分為霧化治療態(tài)度，共7個條目，采用Likert 5級評分，除條目6、7 反向計分外，其他條目“非常不同意”計1 分，“非常同意”計5 分，得分越高表明態(tài)度越好；第3 部分為霧化治療行為方面，共10 個條目，采用Likert 4 級 評 分，“根 本 做 不 到”計1 分，“完 全 能 做 到”計4 分，得分越高表明行為越好；第4 部分為霧化治療依從性方面，共5 個條目，采用Likert 4 級評分，除條目2、5 反向計分外，“從不”計1 分，“總是”計4 分，得分越高表明依從性越好。為了比較4 個維度得分情況，采用標(biāo)準(zhǔn)化評分，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（量表或其維度的實際得分/量表或該維度的滿分）×100%。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查采取橫斷面問卷調(diào)查的方法，由研究者通過面對面問答的形式開展。調(diào)查前，由研究者向被調(diào)查對象充分講解本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、意義。問卷及相關(guān)資料缺失＞25%視為無效問卷予以剔除。本研究共發(fā)放問卷202 份，回收問卷202 份，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查結(jié)束后，將所有調(diào)查問卷匯總并進行審核，然后所有數(shù)據(jù)均通過EpiData 軟件完成錄入，由專人雙份錄入、雙向核對，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。采用SPSS 17.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。運用Mplus 7.0 軟件建立潛在類別模型，模型擬合的評價指標(biāo)包括對數(shù)似然值（LL）、赤池信息準(zhǔn)則（AIC）以及樣本校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（aBIC）,以上數(shù)值越小表示模型擬合度越好；以LoMendell-Rubin似然比（LMR）和基于Bootstrap的似然比（BLRT）比較模型擬合差異，其對應(yīng)的P＜0.05 表示k 個類別模型優(yōu)于k-1 個類別模型；以熵（Entropy）評價模型能將個體歸為類別的精確程度，取值為0～1，越接近1，表明分類越精確，≥0.80 認(rèn)為該模型的分類準(zhǔn)確性較高。以人口學(xué)特征和霧化吸入治療情況為自變量，以潛在類別分析結(jié)果為因變量，進行多項分類Logistic 回歸分析，探討霧化治療病人霧化治療知信行特點潛在類別的影響因素。均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 霧化治療病人的基本情況（見表1）

表1 霧化治療病人一般資料（n=202）

2.2 霧化治療病人霧化治療知識、態(tài)度、行為及依從性得分情況

202 例霧化治療病人霧化知識維度得分為（4.352±1.829）分，態(tài)度維度得分為（13.802±4.464）分，行為維度得分為（18.534±5.309）分，依從性維度得 分 為（14.951±2.441）分，總 分 為（51.639±7.889）分。依從性維度標(biāo)準(zhǔn)化得分為（74.755±12.204）分，知識維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（48.356±20.319）分，行為維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（46.335±13.274）分，態(tài)度維度標(biāo)準(zhǔn)化得分（39.434±12.755）分。

2.3 霧化吸入治療病人知信行特征的潛在類別分析

本研究納入霧化吸入治療病人知識、態(tài)度、行為、依從性進行潛在類別分析。從1 個類別開始，依次增加類別數(shù)，共擬合4 個潛在類別。當(dāng)保留3 個類別時，熵較理想，LMR、BLRT 均達到顯著水平（P＜0.05）；保留4 個類別時，LMR、BLRT 均未達到顯著水平（P＞0.05）。因此，綜合考慮選擇3 個潛在類別分類。見表2。

2.4 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的命名

類別1 包含142 例（70.30%）病人，該類別霧化知識和霧化治療依從性得分處于較低水平，命名為“低知識低依從性組”；類別2 包含44 例（21.78%）病人，該類別知識和依從性維度得分較高、態(tài)度和行為得分較低，命名為“高知識高依從性低態(tài)度低行為組”；類別3 包含16 例（7.92%）病人，該類別態(tài)度維度和行為維度得分較高，命名為“高態(tài)度高行為組”。見圖1。

圖1 霧化吸入治療病人知信行特征的3 個潛在類別分布

2.5 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的單因素分析

霧化吸入治療病人知信行特征3 個潛在類別在年齡、文化程度、醫(yī)療保障、霧化治療史、霧化不良反應(yīng)發(fā)生情況上分布不全相同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 霧化吸入治療病人知信行特征3 個潛在類別的單因素分析 單位：例（%）

2.6 霧化吸入治療病人知信行特征潛在類別的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以潛在類別分析結(jié)果作為因變量，進行多項分類Logistic 回歸分析，自變量賦值情況見表4，結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 霧化治療病人知信行特征潛在類別的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 霧化治療病人霧化知信行特征的潛在類別

20 世紀(jì)50 年代中期，Smith 等學(xué)者率先提出市場細(xì)分理念，其核心思想是按照消費者的欲望和需求將一個市場劃分成若干個具有共同特征的子市場[10]。本研究將依據(jù)病人對霧化治療相關(guān)知識、態(tài)度、行為、依從性的得分不同將病人分為3 個潛在類別，屬于行為細(xì)分的一種。表明霧化吸入治療病人知信行特征具有明顯的個體差異性，護理人員需對霧化吸入治療病人霧化治療相關(guān)的知信行特征進行全面評估，以便更好地進行霧化治療相關(guān)知識指導(dǎo)。

3.2 霧化治療病人霧化知信行特征潛在類別的特點分析

類別1“低知識低依從性組”所占比例最高（70.30%），該組病人對于霧化治療相關(guān)知識掌握程度較低，霧化治療的依從性維度得分也較低。具體分析可知，該組以男性（63.4%）、文化程度為高中或中專（54.2%）居多，病人既往大多有霧化治療史（85.2%），且未發(fā)生過霧化相關(guān)不良事件（53.5%）。原因可能為：1）既往在接受霧化治療時缺乏專業(yè)的霧化知識指導(dǎo)，僅是被動接受治療，針對這部分病人，在進行霧化治療時應(yīng)對其進行專業(yè)的霧化教育，包括在院的霧化吸入治療和出院后的家庭霧化吸入治療指導(dǎo)，提高病人對霧化相關(guān)知識的理解和掌握程度，保證霧化吸入操作的準(zhǔn)確性，提升治療效果。2）病人接受過霧化治療，且治療過程中也有醫(yī)護專業(yè)的指導(dǎo)，但受文化程度等因素的限制，病人接受度不高。對于此類人群而言，其學(xué)習(xí)和接受能力較弱，這在一定程度上影響了其對霧化治療相關(guān)知識的理解和接受能力，且由于其依從性較差，不能規(guī)律地接受治療，降低了霧化治療的療效。提示解決此類人群問題的關(guān)鍵是尋求恰當(dāng)?shù)慕逃绞?，提高此類病人對霧化相關(guān)知識的了解和掌握程度，改善病人的依從性。由計劃行為理論可知，個體的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定個體行為的3 個主要變量，態(tài)度越積極、重要他人支持越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大[11-12]。對于依從性差的個體，提高重要他人如家屬對個體的支持程度，有助于提高其行為意向，促使其自我管理行為的執(zhí)行。

類別2“高知識高依從性低態(tài)度低行為組”（21.78%），屬于不平衡型。此類病人對霧化知識掌握程度較高，能夠詳細(xì)了解霧化治療的益處，并按時進行霧化治療但態(tài)度維度得分較低，且在具體操作過程中無法按照規(guī)范的操作流程進行，行為維度得分較低。具體分析可知，此類病人中有70.5%的病人接受過霧化吸入治療的情況，但其中63.6%的病人在霧化過程中發(fā)生過局部不良事件，也進一步印證了此觀點。由此可見，此類病人霧化知識得分較高，其能夠詳細(xì)了解霧化治療的優(yōu)缺點，但對于霧化治療的認(rèn)識態(tài)度卻不足，且治療操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性卻較差。因此，解決此類病人的核心問題則是制定針對性的干預(yù)措施，提高其對霧化治療的態(tài)度認(rèn)識及操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。在態(tài)度層面，長期以來，人們大多只對靜脈給藥持肯定態(tài)度，而忽略霧化給藥這種治療方式。由信息-動機-行為技能(IMB)模型可知，影響行為發(fā)生或改變的因素由3 部分組成，包括信息、動機和行為技能。其中信息成分是指行為發(fā)生或改變的相關(guān)知識，為其行為改變提供理論基礎(chǔ)，而病人對霧化知識的掌握程度則是病人正確實施霧化治療的理論基礎(chǔ)。因此，針對此類病人，應(yīng)側(cè)重于對其進行系統(tǒng)的霧化知識宣教，提高其對霧化治療的認(rèn)可程度[13]。建議臨床護理人員在對此類病人進行霧化知識宣教時，可采用行為回饋式教學(xué)方法[14]，即對病人進行霧化治療知識講解之后，請病人親自進行霧化操作，并將其操作過程拍攝下來，將視頻播放給操作者本人觀看，更為直觀、靈活地糾正病人在霧化過程中的錯誤操作。目前該方式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，并取得了顯著效果[15-17]。

類別3“高態(tài)度高行為組”占比最少（7.92%），與其他兩類相比，老年人較多，病人文化水平較高，在霧化治療態(tài)度和行為維度得分較高，而霧化相關(guān)知識及霧化治療的依從性得分處于中間水平。這類病人大多接受過霧化吸入治療（68.7%），且霧化治療過程中的不良事件發(fā)生率低（75.0%）。對于此類病人，由于年齡偏大，建議醫(yī)護人員在制定宣教計劃時，應(yīng)充分考慮其年齡特點，為其制定更為適老的護理措施，如制定指導(dǎo)手冊時，適當(dāng)調(diào)整字體大小及顏色；同時盡管此類人群年齡相對偏高，但是文化水平整體較高，接受度較好，醫(yī)護人員可為其制定更為專業(yè)的宣教計劃。

3.3 霧化治療病人霧化知信行特征潛在類別的影響因素

多分類Logistic 回歸分析顯示，與類別2“高知識高依從性低態(tài)度低行為組”相比，低文化程度，發(fā)生過霧化不良事件的病人歸于類別1“低知識低依從性組”的概率更大?？赡苁怯捎谖幕潭认鄬^低且病人既往經(jīng)歷過的霧化局部不良事件導(dǎo)致病人出現(xiàn)較差的治療感受，從而在再次霧化治療時依從性較差。高齡、發(fā)生過霧化不良事件的病人歸于類別3“高態(tài)度高行為組”的概率越大，這可能是由于病人病程較長且既往有過霧化不良事件史，并經(jīng)過相關(guān)人員的指導(dǎo)，病人對霧化知識的掌握程度較高，對霧化治療有正確的認(rèn)識，在霧化治療時，能夠采取正確的治療方式，進而達到最佳的治療效果。

4 小結(jié)

綜上所述，在對病人進行霧化知識宣教之前，醫(yī)護人員應(yīng)詳細(xì)評估其特點，并根據(jù)其特點為病人量身制定精細(xì)化干預(yù)方案，提高其對霧化治療的知識和認(rèn)可程度，保證其霧化治療操作的準(zhǔn)確性，提升霧化治療行為的依從性，保證霧化治療效果。