血液透析后疲乏的概念分析

張 穎，劉曉輝

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，河南 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎病病人首選腎臟替代療法[1]。血液透析雖能延長病人生命，但不能完全防止與癥狀、共病和治療本身相關(guān)的痛苦[2]。疲乏是影響血液透析病人癥狀程度最高且困擾程度最大的癥狀，增加了血液透析病人心血管事件風(fēng)險及死亡率，并嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3]。國際腎臟學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果將疲乏作為血液透析病人報告4 個核心結(jié)果之一[4]，透析后疲乏（post dialysis fatigue，PDF）為透析治療后病人出現(xiàn)的精疲力盡的感覺，是血液透析病人獨有的經(jīng)歷。目前，國內(nèi)外學(xué)者對血液透析病人透析后疲乏概念尚未達成共識，阻礙了對血液透析病人透析后疲乏的拓展更新。因此，本研究采用Rodgers 演化概念模型分析血液透析病人透析后疲乏概念，以期全面理解透析后疲乏的內(nèi)涵，為后續(xù)特異性測評工具的開發(fā)及透析后疲乏的干預(yù)提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年10 月31 日。 英 文 檢 索 詞 為：“dialysis/hemodialysis”“fatigue/tired”，中文檢索詞為：“血液透析/連續(xù)性血液透析”“疲乏/疲勞”，同時檢索納入文獻的有關(guān)參考文獻，以提高查全率。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：語言為中英文；研究對象為血液透析病人；研究內(nèi)容為透析后疲乏的相關(guān)性概念、定義性特征、前因?qū)傩浴⒂绊懸蛩丶敖Y(jié)局。經(jīng)檢索去重后獲得1 492 篇文獻，閱讀全文后最終納入50 篇文獻，其中中文文獻11 篇，英文文獻39 篇；橫斷面研究29 篇，綜述7 篇，隊列研究5 篇，干預(yù)性研究5 篇，質(zhì)性研究3 篇，補充檢索獲得1 篇，符合Rodgers 演化概念分析法至少30 篇文獻的數(shù)量要求。

1.2 概念分析方法

采用國際上最常用的Rodgers 演化概念分析模型，該模型解釋了概念隨著時間推移和更多的研究產(chǎn)生下自發(fā)的變化，并細化了概念隨著環(huán)境的演變。概念化透析后疲乏具體分析流程詳見表1。

表1 透析后疲乏Rodgers 演化概念分析的步驟

2 結(jié)果

2.1 識別透析后疲乏及替代術(shù)語

2.1.1 透析后疲乏的詞義

透析后疲乏是由“post dialysis fatigue”翻譯而來，《新牛津英漢雙解大詞典》對“fatigue”的解釋為：由腦力/體力消耗或疾病引起的極度疲勞；長時間活動后肌肉或器官效率的下降；尤指接觸過多導(dǎo)致的反應(yīng)遲鈍、熱情減退。以“fatigue”為主題詞在PubMed 中檢索，對其及其款目詞“l(fā)assitude”的解釋為：經(jīng)過一段時間的精神或身體勞累后的疲倦狀態(tài)，其特征是工作能力下降和對刺激反應(yīng)的效率降低。目前《現(xiàn)代漢語詞典》中僅對“疲乏”做出解釋，指精力消耗過多的感覺，著重形容感到精神或體力缺乏，與“疲勞”“困倦”同義。透析后疲乏的詞義，顧名思義，可以理解為每次透析治療結(jié)束后出現(xiàn)的疲乏。

2.1.2 透析后疲乏概念的演變

20 世紀(jì)70 年代末，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血液透析病人每次透析后“重新感覺良好”時間不一，此后相關(guān)研究多圍繞滲透理論和血流動力學(xué)如透析內(nèi)低血壓后遺癥等考慮[5]，發(fā)現(xiàn)透析液鈉濃度增加、富含葡萄糖的透析液可緩解該種疲乏但不能充分解釋。1996 年Sklar 等[6]首次提出“透析后疲乏”概念，是一種終末期腎病病人在血液透析治療不久后出現(xiàn)的間歇性疲乏的主觀癥狀，唯一的客觀表現(xiàn)為不活動和嗜睡，是社會心理、習(xí)慣甚至氣候共同作用的結(jié)果，其操作性定義可以基于緩解疲乏所需的時間來解釋。隨后，Sklar 等[7]對透析后疲乏深入研究發(fā)現(xiàn)，透析后疲乏可能是透析期間細胞外尿素迅速下降，導(dǎo)致腦水腫，從而出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、肌肉痙攣和疲勞等綜合癥狀的一部分，高超濾率和滲透轉(zhuǎn)移在透析后疲乏的發(fā)病機制中發(fā)揮更大的作用，適當(dāng)調(diào)整超濾率和透析液鈉濃度是短時間內(nèi)緩解血液透析病人透析后疲乏的有效療法。

2006 年Lindsay 等[8]研究顯示，透析后疲乏恢復(fù)時間可間接評價透析后疲乏嚴(yán)重程度，已被證實為一種可靠、有效且對變化敏感的方法。2012 年Sakkas 等[9]參考癌因性疲乏及疲勞綜合征的診斷及體征，并根據(jù)來自血液透析病人的感受和相關(guān)報告，定義透析后疲乏是指精神、軀體或兩者都無法持續(xù)保持精力，且體征和癥狀以一種模糊的方式內(nèi)在關(guān)聯(lián)，建議將透析后疲乏作為“血液透析疲乏綜合征”對其癥狀和體征進行綜合性管理。

2018年國際腎臟病-血液透析標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果（SONG-HD）共識研討會[10]將疲乏作為血液透析病人試驗核心結(jié)果之一，強調(diào)疲乏作為一個獨特且包羅萬象的癥狀，應(yīng)著重評估其程度、能量及對生活參與的影響，并將生活參與作為疲乏管理的最終目標(biāo)。

2.1.3 透析后疲乏的替代術(shù)語

國內(nèi)部分學(xué)者將“post dialysis fatigue”譯為“透析后疲勞”“透析病人疲乏”“透析相關(guān)疲勞”等詞，其中以“透析后疲勞”最為常見。就詞義而講，“疲勞”泛指一般的“勞累”，詞義較輕，適用范圍更廣，多用于口語；“疲乏”語義比疲勞重，強調(diào)軀體能量的“缺少”，更適用于口語和書面表達。參考中華醫(yī)學(xué)會癌因性疲乏臨床實踐診療指南“cancer related fatigue”譯為癌因性疲乏，筆者認(rèn)為使用“透析后疲乏”更貼切。

2.2 透析后疲乏的定義屬性

通過對文獻的分析總結(jié)，確定血液透析病人透析后疲乏有以下4 個核心屬性。

2.2.1 基于個體的主觀體驗并具有客觀表現(xiàn)

透析后疲乏是血液透析病人主觀體驗和客觀表現(xiàn)，病人可伴隨/不伴隨客觀癥狀[11]，因此，病人主觀自我報告疲乏是判斷透析后疲乏的關(guān)鍵因素。其主觀感受為連續(xù)性，表現(xiàn)為從身體虛弱、缺乏活力、精神疲倦到身體強壯、活力、精力充沛，客觀可表現(xiàn)為透析結(jié)束后的睡眠障礙、生活質(zhì)量下降、運動耐力下降和性親密關(guān)系耐力下降等。

2.2.2 不愉快的癥狀體驗

透析后疲乏是血液透析病人最常見的壓力源之一，是令人不安、對其生活產(chǎn)生負面影響的體驗。常規(guī)疲勞一直以積極的方式被描述，并被視為任何活動或鍛煉的正常結(jié)果，但血液透析病人透析后疲乏體驗的質(zhì)性研究[12]描述該種體驗為“我沒有任何精力，這有點像你身上的重擔(dān)……我覺得我身上有重擔(dān)，我太累了”。血液透析病人將血液透析方案描述為“跑步機”，需要努力與持續(xù)、不斷循環(huán)的透析后疲乏和恢復(fù)斗爭。

2.2.3 多維疲乏體驗

透析后疲乏有兩種劃分方法。1）根據(jù)發(fā)生的部位可分為軀體疲乏和精神疲乏：軀體疲乏是由于血液透析病人身體機能不能在特定水平工作或各器官不能再保持穩(wěn)定的工作能力，主要表現(xiàn)為肌肉活動中出現(xiàn)的能力降低；精神疲乏是一種逐漸積累的身心現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為警惕性下降和執(zhí)行任務(wù)的能力下降，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁等負性情緒及認(rèn)知方面的改變，如衰弱、思考困難等[13]。2）根據(jù)發(fā)生的原因可分為中樞性疲乏和外周性疲乏：中樞性疲乏的定義為未能啟動和/或維持需要自我激勵的注意力任務(wù)和體力活動；外周疲乏指因為中樞外的原因（主要指肌肉本身的原因）引起的疲勞，如骨骼肌的代謝失常、能源不足或代謝物堆積，使肌肉感覺酸困無力[14]。

2.2.4 透析后間歇性疲乏狀態(tài)

對于血液透析病人來講，透析后疲乏在透析結(jié)束后會持續(xù)幾小時甚至到第2 天，該種狀態(tài)可通過睡眠或休息緩解，符合急性疲乏發(fā)病迅速、可通過睡眠緩解的特點，但透析后疲乏的影響因素也是多種多樣，且頻繁透析導(dǎo)致透析后疲乏嚴(yán)重影響血液透析病人大部分日常生活，這與慢性疲乏的特點相似，因此，應(yīng)基于血液透析病人疲乏緩解所需時間判斷透析后疲乏。

2.3 透析后疲乏的前因變量

透析后疲乏的前因變量是該概念形成前存在的整體狀態(tài)。血液透析病人透析后疲乏的原因和發(fā)病機制是未知的，只有少數(shù)研究評估了與透析后疲乏相關(guān)的前因變量。1)治療相關(guān)因素：超濾量、超濾率、透析低血壓、血液透析時長、血液透析器、透析液鈉濃度等[15-18]，透析后體重低于干體重值、透析期間低血壓的發(fā)生、透析液鈉濃度小于140 mmol/L 及低通量透析器透析后疲乏的發(fā)生率更高；2）個人因素：年齡、性別、在職、久坐、合并糖尿病、睡眠藥物的使用[17,19-22]；3）實驗室檢查：低白蛋白及C 反應(yīng)蛋白、白細胞介素-1b、白細胞介素-6 以及腫瘤壞死因子（TNF-α）升高與疲乏相關(guān)，其中大部分實驗室檢查顯示對透析后疲乏的影響不大[23-24]。前因變量中治療相關(guān)因素是目前主要可干預(yù)因素。

2.4 血液透析病人透析后疲乏的后置影響

2.4.1 不良事件風(fēng)險增加

血液透析病人嚴(yán)重的疲勞與全因死亡率、心臟死亡率或首次心臟住院的綜合風(fēng)險增加獨立相關(guān)，健康調(diào)查量表活力分量表（SF-36V）評分每增加10 分，存活的機會就增加10%[25]。疲勞與生存相關(guān)的生物學(xué)機制尚不清楚，與一般人群相似，代謝、血流動力學(xué)和免疫反應(yīng)（如脂類代謝異常、纖維蛋白溶解下降、心率變異性低），與疲勞相關(guān)的促炎細胞因子水平較高也可能導(dǎo)致血液透析人群心血管事件和死亡風(fēng)險增加[26-27]。

2.4.2 限制生活參與

研究證明，血液透析伴透析后疲乏病人更容易出現(xiàn)日?；顒铀较陆怠⒙男嘘P(guān)系角色能力減弱、未能滿足他人的期望、缺乏性親密關(guān)系的耐力、依賴他人、增加管理負擔(dān)、增加休息的時間并因為休息增多而容易被誤解[3]。

2.4.3 心理障礙及認(rèn)知障礙

研究指出，抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙的高發(fā)病率在評估透析后疲乏病人時尤為突出[14]。焦慮、抑郁是透析后病人疲乏的最強預(yù)測因子[28]，透析后疲乏病人報告抑郁程度更高[29]。雖然抑郁、焦慮和疲乏是單獨的心理狀態(tài)，但他們之間的相互關(guān)系可能影響透析后疲乏的進展。

2.5 區(qū)分血液透析病人透析后疲乏相關(guān)概念

2.5.1 慢性疲勞綜合征

美國疾病控制和預(yù)防中心對慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)時間超過6 個月的嚴(yán)重疲勞，以及至少存在以下4 種身體癥狀：運動后疲勞、睡眠不足、記憶力或注意力受損、肌肉疼痛、多關(guān)節(jié)痛、喉嚨痛、淋巴結(jié)腫大或新的頭痛。CFS 是一種在排除其他疾病的基礎(chǔ)上才能做出的臨床診斷，與透析后疲乏有著本質(zhì)上的區(qū)別。

2.5.2 透析病人持續(xù)疲乏

透析后疲乏在概念上可能類似于透析病人持續(xù)疲乏，這種疲乏一直存在，在透析后明顯加重，在休息或睡眠幾小時之后慢慢恢復(fù)到日常疲乏基線水平，恢復(fù)過程往往延續(xù)到晚上或第2 天。對于持續(xù)疲乏的血液透析病人來講，疲乏是持續(xù)的，亦隨著血液透析的治療動態(tài)變化，因此，慢性疲乏評估重點在于對基線疲乏水平上的評估。

2.6 透析后疲乏的典型案例

對典型案例的分析，可以更好地幫助臨床識別、理解透析后疲乏的概念內(nèi)涵。本研究通過某三級甲等醫(yī)院血液透析中心1 例透析后疲乏病人案例進一步闡述。

病例1：李女士，43 歲，在職員工，本科，血液透析治療1 年。平日和丈夫、兩個孩子（男孩16 歲，女孩11歲）居住在一起，距父母較近，兄弟在外市，平時走動較少。鄰里關(guān)系和睦，好友在其患病后來往較少。李女士起初長期腰痛未予重視，2021 年某日下午突感頭痛難忍，到本院檢查后對結(jié)果一時之間難以接受，病情穩(wěn)定后立即去南京某醫(yī)院檢查后選擇在本院周二、周四、周六晚上接受血液透析治療，抑郁自評量表（SDS）評分顯示為中度抑郁，匹茲堡睡眠指數(shù)量表顯示為重度睡眠障礙。李女士堅持每日清晨為家人準(zhǔn)備早餐，雖體力不支但短暫休息后便能恢復(fù)，每日工作時同事也較為照顧。李女士通常會把日常生活活動如簡單購物、會面等安排在非透析日，覺得只有這天才是真正屬于她，但還是放棄了往日的一些愛好，如跳舞等。李女士覺得對她來講，透析當(dāng)日是痛苦和無助的，透析后精力耗盡的感覺使她無法開車回家，只能依賴于丈夫的接送，但同時丈夫的接送使她感到一種愧疚感，這種疲乏感使她回家簡單洗漱后需要立刻躺到床上休息3～4 h 才能恢復(fù)。

王女士每次血液透析后需要休息3～4 h 才能恢復(fù)，該種間歇性的疲乏狀態(tài)是一種令她感到痛苦無助的經(jīng)歷，完成日常生活有困難并伴隨睡眠障礙及抑郁。這可能是因為王女士更容易向別人傾訴自身的真實感受，同時透析當(dāng)日的工作消耗了王女士大部分的精力，睡眠障礙及抑郁等不良行為反過來加重了透析后疲乏，因此，護理人員在工作時，應(yīng)重點關(guān)注此類人群，以提高生活質(zhì)量為最終的管理目標(biāo)。

3 小結(jié)

透析后疲乏的概念隨著時代的發(fā)展在不斷完善和更新，其概念包含個體的主觀體驗并具有客觀表現(xiàn)、不愉快的癥狀體驗、多維疲乏體驗及透析后間歇性疲乏狀態(tài)4 種屬性，內(nèi)容主觀且多維。既往相關(guān)研究對于透析后疲乏的定義較為單薄，所采用的病人報告結(jié)局工具不能全面反映透析后疲乏的4 種屬性。在今后的研究中，研究者應(yīng)結(jié)合透析后疲乏的內(nèi)涵，研制出適合我國血液透析疲乏病人的報告結(jié)局工具，為透析后疲乏的篩選、評估及影響因素探索提供合適的工具。對透析后疲乏的全面了解可能有助于為未來以病人為中心的病人群體的疲乏干預(yù)提供信息，學(xué)者可借鑒相對成熟的干預(yù)方法如認(rèn)知行為療法、中醫(yī)護理相關(guān)措施等，并結(jié)合病人的客觀表現(xiàn)構(gòu)建行之有效的疲乏管理策略，以降低透析后疲乏水平，改善臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。