直腸癌預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力與希望水平及其影響因素分析*

王汐嬅，林國(guó)樂，程悅，李敏，魯喬丹，郭淑麗，程龍，孫唯，繩宇

1 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 北京 100144

2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 北京 100730

3 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部 北京 100730

4 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

直腸癌低位前切除術(shù)后進(jìn)行的預(yù)防性造口也稱為保護(hù)性造口或轉(zhuǎn)流性造口，是為達(dá)到轉(zhuǎn)流糞便的目的而進(jìn)行的臨時(shí)性末端回腸或橫結(jié)腸造口[1-3]，需待機(jī)體功能恢復(fù)、排除造口還納禁忌證后施行二期還納。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)身體形象的要求的提高，患者保肛的意愿變得強(qiáng)烈，而文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示約50%的保肛手術(shù)中進(jìn)行了預(yù)防性造口以期減輕手術(shù)并發(fā)癥對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[4-5]。李秀娟等[6]的研究結(jié)果顯示預(yù)防性腸造口患者的造口總體適應(yīng)水平低于永久性腸造口患者。對(duì)于預(yù)防性腸造口患者而言，在長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月甚至更久的等待還納期間[7]，不少患者在居家護(hù)理時(shí)出現(xiàn)造口并發(fā)癥[8]，這給患者帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能影響造口的順利還納[9-11]。如何引導(dǎo)預(yù)防性腸造口患者做好自我管理、幫助患者調(diào)適心理狀態(tài)以改善患者的生活質(zhì)量應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。良好的自我管理能力有助于改善患者的生活質(zhì)量[12]，希望則是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的認(rèn)知狀態(tài)，有助于患者積極應(yīng)對(duì)疾病，促進(jìn)正向行為[13]。目前，關(guān)于腸造口患者自我管理能力及希望水平的相關(guān)研究更多關(guān)注永久性腸造口患者[14-16]。本研究在已有文獻(xiàn)資料[17-19]的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床工作實(shí)際，了解預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力及希望水平并分析其中的影響因素，以期為更好地開展臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法進(jìn)行橫斷面研究，以2022 年3—11月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科接受預(yù)防性腸造口的直腸癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象，實(shí)施問卷調(diào)查及量表評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）首次接受腸造口術(shù)；（3）自愿參與本次調(diào)查研究；（4）言語(yǔ)交流能力良好，理解能力及讀、寫能力良好；（5）術(shù)后接受放化療與否無(wú)限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院后至參與調(diào)查研究時(shí)一直居住在其他醫(yī)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；（2）生活不能自理；（3）合并精神行為異?；蚱渌麌?yán)重的軀體疾??；（4）未能良好配合調(diào)查研究。

初始有128例患者符合研究入組條件，但是1例患者存在問卷規(guī)律作答的情況、1例患者存在問卷填寫缺失率＞5%的情況，故將這2例患者的調(diào)查研究資料進(jìn)行剔除，將其余患者的調(diào)查研究資料納入后續(xù)的分析。在126 例患者中，年齡30～75 歲，平均年齡為（61.2±10.2）歲，其中男性86 例、女性40 例，接受回腸造口術(shù)者89 例，接受結(jié)腸造口術(shù)者37 例，術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.9±2.0）d。

1.2 研究實(shí)施

1.2.1 一般資料調(diào)查表以研究目的為導(dǎo)向，筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合文獻(xiàn)資料[15,20-22]及臨床經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，共分為兩部分：（1）人口學(xué)資料，包括年齡、性別、居住地、文化程度、主要照顧者；（2）疾病相關(guān)資料，包括術(shù)后間隔時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，有無(wú)帶引流管出院，有無(wú)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、冠心?。炜诓课?，術(shù)后是否接受放化療。

1.2.2 自我管理能力問卷本研究沿用韓舒等[23]設(shè)計(jì)的問卷，該問卷共5 個(gè)維度、30 個(gè)條目，分別為造口護(hù)理管理維度（9 個(gè)條目）、自我癥狀管理維度（4個(gè)條目）、信息管理維度（5個(gè)條目）、日常生活管理維度（8 個(gè)條目）、心理管理維度（4 個(gè)條目）。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分：“沒有”計(jì)1 分、“很少”計(jì)2 分、“有時(shí)”計(jì)3 分、“經(jīng)?！庇?jì)4 分、“總是”計(jì)5 分。問卷的總分范圍為30～150 分，總分30～70 分視為自我管理能力差，總分71～110 分視為自我管理能力處于中等水平，總分111～150 分視為自我管理能力好。該問卷的內(nèi)容效度為0.903，Cronbach’s α系數(shù)為0.916[23]。

1.2.3 希望水平量表Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）由Herth 于1992 年編制，用以評(píng)估患者的希望值[24]，趙海平等[25]將其進(jìn)行漢化，量表共3 個(gè)維度、12 個(gè)條目，分別是對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來(lái)的積極態(tài)度（4個(gè)條目）、與他人保持親密的關(guān)系（4個(gè)條目）、采取積極的行動(dòng)（4 個(gè)條目），每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分：“非常不同意”計(jì)1分、“不同意”計(jì)2 分、“同意”計(jì)3 分、“非常同意”計(jì)4 分。量表的總分范圍為12～48分，總分12～23分視為低希望水平，總分24～35 分視為中等希望水平，總分36～48 分視為高希望水平。該量表應(yīng)用于造口患者的總的Cronbach’s α系數(shù)為0.80[15]。

1.2.4 研究人員研究小組成員均具備6個(gè)月以上的結(jié)直腸癌?？撇》抗ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。研究開展前，研究小組成員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括向患者介紹本次調(diào)查研究?jī)?nèi)容的交流用語(yǔ)及指導(dǎo)填寫時(shí)的注意事項(xiàng)。取得患者知情同意后，對(duì)符合條件的患者進(jìn)行問卷調(diào)查及量表評(píng)價(jià)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫。門診復(fù)查的患者由研究小組成員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷、量表并回收，電話隨訪的患者由研究小組成員撥打電話讀出問題，患者回答后由研究小組成員代為填寫。

1.3 研究資料收集及分析

（1）收集患者的一般資料信息。（2）記錄自我管理能力問卷的得分情況，分析其中的影響因素。（3）記錄希望水平量表的得分情況，分析其中的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核查將數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1，使用SPSS 27.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步篩選預(yù)防性腸造口患者自我管理能力及希望水平的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力問卷得分及其影響因素

2.1.1 問卷得分情況問卷總分的平均分為（102.1±12.2）分，反映患者的自我管理能力處于中等水平，問卷得分情況見表1。

表1 患者的自我管理能力問卷的得分情況

2.1.2 影響因素參照自我管理能力問卷的總分均值，以102分為界值，將患者分為高分組（總分≥102 分，n=72）和低分組（總分＜102 分，n=54），分析影響患者得分高低的因素，結(jié)果顯示年齡、居住地、術(shù)后間隔時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和主要照顧者均是影響患者得分高低的因素（均P＜0.05），性別、文化程度、有無(wú)帶引流管出院、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、造口部位、術(shù)后是否接受放化療均與患者得分高低無(wú)關(guān)（均P＞0.05），見表2。根據(jù)以上數(shù)據(jù)結(jié)果，采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步篩選自我管理能力的獨(dú)立影響因素，因變量以低分組=0、高分組=1，自變量賦值情況見表3；結(jié)果顯示年齡、術(shù)后間隔時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、主要照顧者均是得分高低的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表4。

表2 患者的自我管理能力問卷得分的單因素分析結(jié)果 n

表3 多因素Logistic回歸分析的自變量賦值表

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 預(yù)防性腸造口患者的希望水平量表得分及其影響因素

2.2.1 量表得分情況量表總分的中位數(shù)為34 （34，36）分，反映患者的希望水平處于中等水平，量表得分情況見表5。

表5 患者的希望水平量表的得分情況

2.2.2 影響因素參照希望水平量表的總分中位數(shù)，以34 分為界值，將患者分為高分組（總分≥34分，n=45）和低分組（總分＜34 分，n=81），分析影響患者得分高低的因素，結(jié)果顯示年齡、文化程度、術(shù)后間隔時(shí)間和主要照顧者均是影響患者得分高低的因素（均P＜0.05），性別、居住地、術(shù)后住院時(shí)間、有無(wú)帶引流管出院、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、造口部位、術(shù)后是否接受放化療均與患者得分高低無(wú)關(guān)（均P＞0.05），見表6。根據(jù)以上數(shù)據(jù)結(jié)果，采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步篩選希望水平的獨(dú)立影響因素，因變量以低分組=0、高分組=1，自變量賦值情況見表7；結(jié)果顯示術(shù)后間隔時(shí)間是得分高低的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表8。

表6 患者的希望水平量表得分的單因素分析結(jié)果n

表7 多因素Logistic回歸分析的自變量賦值表

表8 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

患者的自我管理能力是指患病個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病癥狀、治療方案、身心狀態(tài)和生活方式變化的能力，有效的自我管理可以促使患者產(chǎn)生正向的認(rèn)知、行為，最終達(dá)到理想的生活狀態(tài)[26]。本研究中，預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力問卷總分的平均分為（102.1±12.2）分，與李欣穎等[19]的研究結(jié)果相近；黃甜等[17]的研究結(jié)果則顯示患者的該研究指標(biāo)總分的平均分為（90.87±12.68）分，考慮與其研究對(duì)象為術(shù)后1個(gè)月的腸造口患者有關(guān)，術(shù)后1個(gè)月是患者住院—居家的過(guò)渡期，機(jī)體功能尚處于逐步恢復(fù)階段，患者的造口護(hù)理知識(shí)及技能亦存在較為明顯的不足。與結(jié)腸造口相比，回腸造口的排泄量大、排泄無(wú)規(guī)律、排泄物中含有腐蝕性的消化酶，容易導(dǎo)致造口周圍皮炎，患者在進(jìn)行自我管理時(shí)具有一定的挑戰(zhàn)性[27]，而辛楚璇等[28]在探討結(jié)腸癌腸造口患者的自我管理能力時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的多個(gè)評(píng)價(jià)維度的得分率均較低。本研究雖然以回腸造口患者占多數(shù)，但是總體上而言，患者的自我管理能力處于中等水平。本研究結(jié)果顯示，相比年齡≥60 歲的患者，年齡＜60 歲的患者更容易得到更高的自我管理能力得分，考慮與年齡＜60歲的患者的機(jī)體功能狀態(tài)相對(duì)更好、更容易正確接受造口護(hù)理知識(shí)有關(guān)。本研究所納入患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.9±2.0）d，而且術(shù)后住院時(shí)間≤7 d 的患者相比術(shù)后住院時(shí)間＞7 d 的患者更容易得到更高的自我管理能力得分。臨床中，術(shù)后住院時(shí)間＞7 d 則多存在患者年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等影響術(shù)后整體恢復(fù)情況的因素，不利于患者實(shí)現(xiàn)自我管理[23,29-30]，這也提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)腸造口患者進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)采用通俗易懂的宣教方式，同時(shí)應(yīng)開展延續(xù)性護(hù)理，為患者提供更多的居家護(hù)理的指導(dǎo)，而患者配偶與患者年齡相仿、生活方式相近、言語(yǔ)交流坦誠(chéng)，在一定程度上來(lái)說(shuō)，來(lái)自患者配偶的鼓勵(lì)與督促更容易引導(dǎo)患者產(chǎn)生正向的自我管理行為，本研究結(jié)果也顯示主要照顧者是患者的自我管理能力得分高低的獨(dú)立影響因素。此外，本研究的多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后3～4 個(gè)月的患者相比術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)的患者更容易得到更高的自我管理能力得分。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后3～4 個(gè)月的患者其關(guān)于造口護(hù)理的知識(shí)已有一定積累，患者對(duì)于攜帶造口生活的適應(yīng)度也緩慢上升至平臺(tái)期，這可能是此類患者更容易獲得更高的自我管理能力得分的原因之一。

希望是指?jìng)€(gè)體對(duì)于擁有美好未來(lái)及對(duì)某件事或某種狀態(tài)保持良好狀態(tài)的信心，良好的希望水平有助于促使患者積極戰(zhàn)勝困難、減輕疾病帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上重塑個(gè)人信心[15]。研究顯示，希望水平與自我管理能力呈正相關(guān)，提高造口患者的希望水平可以促使其更好地實(shí)現(xiàn)自我管理[14]。本研究同步分析了研究對(duì)象的希望水平，結(jié)果顯示總體上其希望水平處于中等水平，與肖碧玲等[31]的研究結(jié)果相符，且肖碧玲等[31]的研究結(jié)果亦顯示年齡、文化程度對(duì)患者的希望水平有影響。此外，我們的研究結(jié)果顯示主要照顧者也影響患者的希望水平，考慮這與患者所能獲得的家庭支持與社會(huì)支持有關(guān)。梁桂花等[32]的研究結(jié)果顯示永久性腸造口患者的希望水平處于中等水平，且患者的傷殘接受度與希望水平呈正相關(guān)。在本研究中，有28 例患者在參與調(diào)查研究時(shí)距離腸造口術(shù)畢的時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月，其中有24 例需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療（治療周期為6 個(gè)月），2 例的肛管直腸測(cè)壓檢查結(jié)果提示肛門控便能力差，2例存在吻合口愈合不良，故而等待造口還納的時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月。在多因素分析結(jié)果中，術(shù)后間隔時(shí)間＞6個(gè)月的患者相比術(shù)后間隔時(shí)間≤2個(gè)月的患者更容易獲得更高的希望水平量表得分，這可能是因?yàn)樾g(shù)后間隔時(shí)間＞6 個(gè)月的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累，其對(duì)于疾病診療內(nèi)容及流程的認(rèn)識(shí)更加深入，對(duì)于造口的接受度處于相對(duì)較高的水平[32]，造口給患者帶來(lái)的生活影響、特別是社交的負(fù)性影響已有所弱化。同時(shí)，這部分患者按治療計(jì)劃將在不久之后進(jìn)行造口還納，其信心和期望值也處于相對(duì)較高的水平。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地提供個(gè)體化的心理疏導(dǎo)與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，如借助“互聯(lián)網(wǎng)+”模式或“云門診”模式，幫助患者更好地調(diào)適術(shù)后心理狀態(tài)及適應(yīng)攜帶造口的生活，這也有助于減少造口并發(fā)癥，尤其是對(duì)于年齡較大、文化程度偏低的患者。

本研究采用便利抽樣法進(jìn)行單中心的數(shù)據(jù)資料收集與分析，而且研究樣本中接受術(shù)后化療的患者較多，所得結(jié)果存在一定的局限性?？偟膩?lái)說(shuō)，本研究表明直腸癌預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力及希望水平均處于中等水平，兩者均受到術(shù)后間隔時(shí)間的影響。此外，患者的年齡、主要照顧者均與患者的自我管理能力及希望水平存在一定關(guān)聯(lián)。醫(yī)護(hù)人員，特別是造口?？谱o(hù)士應(yīng)結(jié)合不同的人群特征進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)與干預(yù)，以提升患者的自我管理能力與希望水平，改善患者攜帶造口狀態(tài)的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。