1例乙狀結(jié)腸癌肛周轉(zhuǎn)移病例報(bào)告

梁倩，鄭潔，胡豐良

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）包括結(jié)腸癌（colon carcinoma，CC）和直腸癌（rectal carcinoma，RC），是常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率在惡性腫瘤中分別位居第2位和第5位，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌患者中有50%～60%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移最常見，其次為肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，卵巢轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移較為少見[2]。結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移十分罕見，目前關(guān)于結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移的臨床報(bào)道較少。本文報(bào)告1例乙狀結(jié)腸癌肛周轉(zhuǎn)移患者的診治過程，以期為類似患者的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者男性，59 歲，因“肛周腫痛半年余，加重伴流膿1月余”入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)肛周腫痛，以脹痛為主，無潰破流膿，余無特殊不適，未予處理。1個(gè)月前患者自覺腫物較前增大，遂自行刺破腫物，有白色膿液流出，伴有灼痛。為尋求進(jìn)一步治療，患者于2022 年7 月至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科就診，門診以“肛周膿腫”收入院。

入院后?？撇轶w：肛周右緣可見大小約5 cm×5 cm質(zhì)硬腫塊，活動(dòng)度較差，表面有多個(gè)破潰口，破潰口有流膿液，無波動(dòng)感，觸痛明顯（見圖1）。直腸指診及肛門鏡檢未見明顯異常。既往史：患者18 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行痔手術(shù)（具體不詳）；否認(rèn)其余特殊病史。家族史無特殊。

圖1 ?？撇轶w所見

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比升高（74%），其余指標(biāo)未見明顯異常。感染指標(biāo)、相關(guān)抗原五項(xiàng)（AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA15-3）均未見明顯異常。

1.3 影像學(xué)檢查

直腸肛管MRI 檢查示肛門右后方肛周膿腫，大小約37 mm×25 mm，病灶前方與肛管6－8 點(diǎn)位方向密切接觸。見圖2。

圖2 直腸肛管MRI檢查所見

胸+全腹增強(qiáng)CT檢查未見轉(zhuǎn)移灶。

腸鏡檢查結(jié)果示：1.乙狀結(jié)腸腫物（性質(zhì)待查）；2.結(jié)腸多發(fā)息肉部分切除術(shù)（鉗除術(shù)）。

1.4 術(shù)前病理檢查

腸鏡病理檢查結(jié)果示：1.高分化腺癌（乙狀結(jié)腸）；2.管狀腺瘤（升結(jié)腸、肝曲）。乙狀結(jié)腸見異型腺體浸潤，息肉上皮輕度不典型增生。

肛周病損活檢病理檢查結(jié)果示：中分化腺癌（肛周），考慮為結(jié)腸腺癌累及肛周。送檢組織內(nèi)見明顯異型腺體浸潤伴廣泛壞死。

1.5 初步診斷

中醫(yī)診斷：鎖肛痔，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。

西醫(yī)診斷：1.乙狀結(jié)腸惡性腫瘤（高分化腺癌）；2.肛周惡性腫瘤（中分化腺癌）；3.結(jié)腸息肉。

2 治療經(jīng)過

2.1 手術(shù)治療

采用靜吸復(fù)合全身麻醉的麻醉方式，麻醉滿意后，取半截石位（左髖關(guān)節(jié)微屈、外展45°，膝關(guān)節(jié)屈30°，右下肢水平外展30°），手術(shù)開始后將體位調(diào)整至右側(cè)低、頭低足高30°。消毒術(shù)野及鋪巾。手術(shù)具體操作步驟如下，（1）腹部組：常規(guī)建立氣腹。超聲刀仔細(xì)分離乙狀結(jié)腸與大網(wǎng)膜、小腸系膜粘連。分離切開乙狀結(jié)腸系膜中線，進(jìn)入左結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙（Toldt間隙）。擴(kuò)展Toldt 間隙，顯露腸系膜下神經(jīng)叢與處理腸系膜下動(dòng)脈。骨骼化并結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈。游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸后外側(cè)。游離直腸后側(cè)至盆底肌，向尾側(cè)延長直腸兩側(cè)腹膜切口及鄧氏筋膜前后葉之間至同一水平。（2）會(huì)陰組：荷包縫合封閉肛門，沿肛緣外、肛周腫物外側(cè)1 cm 處作卵圓形皮膚切口，電刀切開皮下，沿外括約肌外緣向上分離，與腹部組會(huì)合，殘余肛提肌結(jié)扎止血。用鏡下吻合器在乙狀結(jié)腸腫物上緣5 cm 處離斷乙狀結(jié)腸，從會(huì)陰部取出標(biāo)本（乙狀結(jié)腸腫物、直腸及肛周腫物）送檢（見圖3）。會(huì)陰創(chuàng)口留置硅膠引流管，由右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚切口引出，創(chuàng)口以消毒液沖洗充分止血后逐層縫合。（3）腹部組：檢查腹腔無出血，留置硅膠引流管在盆腔，由右側(cè)戳卡孔引出。在左下腹作一個(gè)直徑為2.5 cm 的圓形皮膚切口，將乙狀結(jié)腸斷端拉出腹外約4～5 cm。逐層縫合固定腸管與腹壁，使造口呈外翻狀，突起約1.5 cm，留置造口袋。逐層縫合腹部切口。

圖3 手術(shù)標(biāo)本

手術(shù)用時(shí)約7 h，術(shù)中出血量約30 mL，手術(shù)完整切除腫物，標(biāo)本送病理檢查。

2.2 術(shù)后處理及預(yù)后

患者術(shù)后臥床制動(dòng)，留置導(dǎo)尿管、盆腔及骶前引流管，禁食禁飲，結(jié)腸造口排氣、排糞后囑患者少量飲水，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)；予以常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液及腹部和肛周創(chuàng)口換藥等治療。

術(shù)后病理檢查結(jié)果示：1.腫物兩處，均為中分化腺癌，鏡下結(jié)構(gòu)相似，均見浸潤肌外纖維脂肪組織，未達(dá)表面切緣，近肛管處腫物位于黏膜下，未見累及表皮。2.吻合口上、下切緣均未見癌細(xì)胞浸潤；3.“1站、2站、3站”淋巴結(jié)均未見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移（0/2，0/1，0/1）；4.癌組織免疫組化標(biāo)記（8）：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），PD-L1（-），BRAF V600E（-）。

患者肛周腫物與乙狀結(jié)腸腫物的組織學(xué)表現(xiàn)及免疫組化相似（見圖4），考慮為乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至肛周。

圖4 腫物組織的免疫組化切片

術(shù)后診斷：1.乙狀結(jié)腸惡性腫瘤（中分化腺癌，pT3N0M1a，Ⅳa期）；2.肛周繼發(fā)惡性腫瘤。

患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管、盆腔及骶前引流管。術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)可，于術(shù)后第15 天出院。于2022年9月至2023年1月間進(jìn)行6個(gè)療程的化療（奧沙利鉑+卡培他濱）?；熀蠡颊邿o明顯不適，期間復(fù)查腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，繼續(xù)隨訪。

3 討論

結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移臨床十分罕見，發(fā)生機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)為肛周腫物，無特異性，診斷較為困難，容易漏診、誤診。本病例患者以“肛周腫痛、流膿”為主訴就診，并以“肛周膿腫”收入院。這提示結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移常被誤診為良性肛周膿腫或肛瘺，容易延誤治療時(shí)機(jī)。此外，結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移也需與肛周原發(fā)腫瘤——肛管癌（anal cancer，AC）進(jìn)行鑒別診斷。該病例后續(xù)完善直腸肛管MRI、腸鏡等檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸、肛周均存在待查性質(zhì)腫物，腫物進(jìn)一步術(shù)前病理檢查結(jié)果提示均為腺癌。而肛管癌常見的病理分類型為鱗狀細(xì)胞癌，占80%以上，腺癌則較少見[3]。由此初步排除肛周腫物為肛管癌。但仍需要判斷肛周腫瘤是否來源于乙狀結(jié)腸腫瘤，以便制定后續(xù)的治療方案。目前常用CK7和CK20免疫組化染色來區(qū)分肛周腺癌腫瘤組織來源于結(jié)直腸還是肛周。肛周腺癌對(duì)CK7 抗體有很強(qiáng)的免疫反應(yīng)性，而對(duì)CK20 抗體無反應(yīng)性，而結(jié)直腸腺癌則與其相反[4]。還有報(bào)道使用iFISH 技術(shù)評(píng)估肛周腫瘤的來源[5]。本病例中，因筆者團(tuán)隊(duì)技術(shù)受限未采用上述方法，通過免疫組化發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸和肛周這兩處惡性腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)及免疫組化相似，故考慮為乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至肛周。

結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至肛周的途徑尚不明確。1954年，Guiss[6]報(bào)道了第一例乙狀結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至良性肛瘺的病例，此后30 余例結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至肛周的病例相繼被報(bào)道[7-8]，這些病例均考慮通過脫落的結(jié)直腸癌細(xì)胞種植到原有的或術(shù)中損傷的肛周黏膜而發(fā)生轉(zhuǎn)移。Hubens等[9]也在小鼠模型中觀察到腫瘤細(xì)胞不容易植入完整的黏膜，但是可以植入受損的黏膜。目前結(jié)直腸癌能夠通過種植轉(zhuǎn)移至良性肛瘺的概念已被廣泛接受。但在本病例中，患者既往僅在18 年前行過一次痔手術(shù)，此后未再訴肛周疾病。直腸指診及肛門鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)肛管及下段直腸黏膜有損傷，術(shù)后的手術(shù)標(biāo)本也驗(yàn)證了這一問題。對(duì)于沒有內(nèi)部黏膜損傷而發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制仍在探索階段，依據(jù)患者既往肛周疾病史，初步推測(cè)其轉(zhuǎn)移途徑可能是通過腸腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞經(jīng)肛竇，由肛腺導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至肛周。但這一猜想仍需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前主要采用手術(shù)與放化療相結(jié)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，以期達(dá)到手術(shù)R0 切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)治療方式有腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）和局部切除術(shù)這兩種。APR能夠同時(shí)切除結(jié)腸與肛周的腫瘤，盡可能保證切緣陰性，降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但是隨之而存在的永久性結(jié)腸造口會(huì)極大降低患者的生活質(zhì)量。有研究顯示永久性結(jié)腸造口患者的社會(huì)適應(yīng)能力處于中低水平[10]。而對(duì)此類患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理則可大大改善這一狀況，幫助患者更好適應(yīng)生活并且減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。對(duì)于直徑較小的肛周轉(zhuǎn)移腫瘤，Meng 等[7]則建議先考慮局部切除，以確保患者術(shù)后在肛周腫瘤不惡性生長的情況下，有更好的生活質(zhì)量。Ikeda 等[8]認(rèn)為，當(dāng)結(jié)直腸癌患者同時(shí)存在其他肛周疾病時(shí)，應(yīng)首先治療原發(fā)性結(jié)直腸癌。否則，腫瘤細(xì)胞很容易植入肛周傷口，引起肛周轉(zhuǎn)移。本病例因患者肛周腫物較大（5 cm×5 cm），與肛管分界不清，局部切除難以保證R0切除，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，因此采用APR，以達(dá)到同時(shí)根治性切除兩處腫物的目的，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

在圍手術(shù)期放化療方面，一項(xiàng)對(duì)1950年至2011年轉(zhuǎn)移性肛門癌患者的回顧性研究[12]發(fā)現(xiàn)，根治性手術(shù)切除與術(shù)前或術(shù)后放化療相結(jié)合可提高生存率。對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療方案的選擇，卡培他濱+奧沙利鉑的聯(lián)合用藥，稱為CAPEOX或XELOX，已被作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的積極一線治療[2]。本病例患者術(shù)后已完成6個(gè)療程的化療（奧沙利鉑+卡培他濱），化療過程中予止嘔等對(duì)癥處理，化療后無明顯副作用。

有研究顯示結(jié)直腸癌術(shù)后血清CA125、CEA、CA19-9 水平與復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)，CA125、CA19-9、CEA 陰性者的5 年無進(jìn)展生存率更高，可作為預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要腫瘤生物標(biāo)記物[13]。該患者術(shù)后定期復(fù)查CA125、CA19-9、CEA 均在正常水平，提示術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)及化療的獲益較高，后續(xù)將繼續(xù)隨訪。

綜上所述，目前缺少關(guān)于結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移的診療相關(guān)的指南與共識(shí)，亦缺乏對(duì)治療后的風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估，未來仍需進(jìn)行更深入的探索與研究。期望未來有更多結(jié)直腸癌肛周轉(zhuǎn)移的前瞻性試驗(yàn)，以明確其發(fā)病機(jī)制，從而協(xié)助本病的早期診斷，降低疾病的誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。