腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌的臨床療效觀察

楊智崗，車鳴樺，黃海，何承祥

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院普外科 上海 200333

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]。8%～29%的結直腸癌患者伴有急性腸梗阻癥狀[2]。而左半結腸因管腔狹小、腸腔水分少，是梗阻好發(fā)的位置[3]。據(jù)文獻報道，75%的結腸梗阻發(fā)生于乙狀結腸、降結腸和直腸[4]。對于梗阻性左半結腸癌，傳統(tǒng)的治療方法是行急診開腹手術解除梗阻，一期行腫瘤切除并行腸造口，二期行腸造口閉合術[5]。然而，急診手術風險大、死亡率高，且二次手術容易增加患者的生理、心理和經(jīng)濟負擔。20世紀90年代以來，金屬支架廣泛應用于結直腸狹窄性病變的治療，為腸梗阻急診手術向限期手術的轉變創(chuàng)造了條件[6]。本研究回顧性分析我院普外科2016 年1 月至2022 年6 月收治的28 例梗阻性左半結腸癌患者，評價腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2016年1月至2022年6月收治的28例梗阻性左半結腸癌患者為研究對象，所有患者均行腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術。其中男性16例，女性12例；年齡59～85歲，平均年齡（73.4±10.6）歲。結腸脾曲3 例，降結腸8 例，乙狀結腸9 例，直腸8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對手術知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合梗阻性左半結腸癌的診斷標準[7]。癥狀表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹部脹痛、肛門停止排氣和排糞。腹部CT提示左半結腸腸壁增厚，近端腸腔擴張伴有氣液平；（2）年齡18～85歲，性別不限；（3）一般情況尚可，可耐受手術。排除標準：（1）術前考慮腸穿孔；（2）接受過放化療；（3）合并糖尿病、嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙，經(jīng)內科治療后病情無改善者。

1.3 治療方法

（1）腸道支架置入術?；颊呷朐汉笸晟颇c鏡前準備，用生理鹽水行清潔灌腸，保證遠端腸腔視野清楚。腸鏡下尋腔進鏡至結腸腫瘤狹窄處，沖洗腸腔，去除腫瘤表面污穢，顯露腸腔間隙。沿著腸腔間隙插入斑馬導絲，使其通過腫瘤狹窄段（圖1）。沿導絲置入造影管，通過造影明確導絲已通過狹窄段，并判斷腫瘤長度，選擇合適長度的金屬支架，沿導絲插入支架（圖2），保證支架兩端均超過腫瘤2 cm左右后釋放腸道支架（圖3），觀察支架釋放過程是否有糞液流出，待支架放置牢固后退出腸鏡（圖4）。

圖1 斑馬導絲穿過腫瘤狹窄段

圖2 沿導絲插入腸道支架

圖3 釋放腸道支架

圖4 腸道支架成功置入后改變

支架放置成功后，當天禁食禁水，常規(guī)予以抗感染補液治療，并密切觀察患者腹部體征及排糞、排氣情況。第2天予以流質或半流質飲食，可根據(jù)化驗結果來糾正電解質紊亂、進行腸內營養(yǎng)或腸外靜脈營養(yǎng)等治療。期間復查腹部平片或腹部CT，待腸梗阻癥狀緩解，且無支架移位脫落、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生后方可進行后續(xù)腹腔鏡手術。一般在腸道支架置入術后2周實施腹腔鏡手術，根據(jù)腫瘤的位置不同，采取相應的腹腔鏡左半結腸癌根治術、腹腔鏡乙狀結腸癌根治術或腹腔鏡直腸癌根治術。分別按照常規(guī)手術步驟進行全結腸系膜切除術和全直腸系膜切除術，不常規(guī)行預防性造口術。

（2）腹腔鏡手術。①腹腔鏡左半結腸癌根治術：患者取平臥位，常規(guī)5孔法操作。分離左半結腸系膜（圖5），清掃腸系膜下動脈根部淋巴結（第253組）、結腸中動脈左支淋巴結、結腸左動脈淋巴結、乙狀結腸動脈淋巴結及直腸上動脈淋巴結。沿Toldt間隙游離左半結腸，根據(jù)切除腸管的范圍，保留足夠的血供。延長臍上切口約5 cm，拖出游離的左半結腸，于腫瘤上下各10 cm處切斷橫結腸左側及乙狀結腸，行結腸端側吻合。②腹腔鏡乙狀結腸癌根治術、腹腔鏡直腸癌根治術：患者取半截石位，常規(guī)5孔法操作。切開乙狀結腸系膜，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，在系膜根部切斷腸系膜下動脈和靜脈（圖6）。分離直腸前、后間隙，切斷乙狀結腸系膜及直腸系膜，于腫瘤下端3～5 cm 處切斷腸管。延長臍下切口約5 cm，拖出游離的腸管，切斷腫瘤近端腸管，置入吻合器蘑菇頭后重新建立氣腹，經(jīng)肛行結直腸端端吻合。

圖5 分離左半結腸系膜

圖6 離斷腸系膜下動脈和靜脈

1.4 觀察指標

（1）腸道支架置入情況。觀察記錄腸道支架置入情況，腸道支架置入成功是指腸道支架能成功通過腫瘤狹窄段，支架兩端開口超過腫瘤2 cm 以上，并可見糞液流出。

（2）相關臨床指標。比較患者入院時和腹腔鏡手術前的相關臨床指標：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血鉀。

（3）腹腔鏡手術情況。觀察記錄腹腔出血、切口感染、腸造口、吻合口漏、圍手術期死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸道支架置入情況

所有患者均成功置入腸道支架，無腸道支架移位、脫落或腸穿孔。所有患者2周后均行腹腔鏡手術。

2.2 患者入院時和腹腔鏡手術前的相關臨床指標比較

腹腔鏡手術前患者的白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血鉀濃度均優(yōu)于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 患者入院時與腹腔鏡手術前的相關臨床指標比較 ±s

表1 患者入院時與腹腔鏡手術前的相關臨床指標比較 ±s

時間點入院時（n=28）腹腔鏡手術前（n=28）t P白細胞計數(shù)/（109/L）12.3±1.5 8.7±1.2-6.638 0.015血紅蛋白/（g/L）102.6±16.9 118.5±14.3 7.591 0.026白蛋白/（g/L）29.1±3.9 34.8±3.3 5.945 0.013血鉀/（mmol/L）3.1±0.4 3.6±0.4 4.293 0.011

2.3 腹腔鏡手術情況

腹腔鏡手術后無腹腔出血患者，2例出現(xiàn)切口感染，3例行預防性末端回腸造口術，并于造口術后3個月后行造口還納術，其中1例出現(xiàn)吻合口漏。上述患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無圍手術期死亡病例。

3 討論

梗阻性左半結腸癌是結直腸外科較為棘手的問題[8]。梗阻性左半結腸癌患者由于回盲瓣的特殊結構，腫瘤生長容易造成閉襻性梗阻，腸內容物大量淤積，導致腸管擴張明顯，腸壁組織水腫加劇，破壞了腸黏膜正常屏障功能，鉀離子大量聚集在腸道內，容易引起低鉀血癥，進而導致四肢乏力、心律失常、呼吸困難等全身癥狀。此外，腸梗阻也可使腸道內細菌大量繁殖，并產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后引起嚴重的感染，不及時干預會出現(xiàn)感染性休克而危及生命。梗阻性左半結腸癌傳統(tǒng)治療主張分期手術，手術方式包括：（1）一期腫瘤切除+近端結腸造口術，二期消化道重建術，即Hartmann 術式；（2）一期腫瘤切除+結腸吻合+吻合口近端結腸或末端回腸保護性造口術，二期造口關閉術；（3）一期結腸次全切除+腸吻合術等[9]。但是分期手術的住院時間往往較長，且一期急診手術切除腫瘤，患者多處于急性炎癥期，腸管等組織水腫嚴重，解剖結構不清晰，分離組織時易出血，淋巴結清掃往往不夠徹底，術中進行腸減壓等操作，不僅增加手術時間，還會增加切口感染的機會，手術風險較大[5,10]。據(jù)國外文獻報道，急診手術的死亡率為15%～20%[11]，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達39%[12]，40%的患者因身體原因無法耐受二期造口閉合術[13]。隨著內鏡下腸道支架置入技術的成熟，通過放置腸道支架緩解腸梗阻癥狀，待腸道功能恢復正常后進行有效的術前腸道準備，再實施腹腔鏡手術，可避免急診手術，減少腸造口[14-15]。

然而，關于腸道支架置入多久后實施腹腔鏡手術目前尚無定論。陶玉榮等[16]研究表明，腸道支架置入后3 d 進行手術治療是可行的。但也有研究表明，腸道支架后越早實施手術，腸道水腫越嚴重，手術并發(fā)癥發(fā)生率和造口率也越高[15,17-18]。另有研究報道，腸道支架置入后10～14 d進行腹腔鏡手術，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。因此，腸道支架置入術后多久進行腹腔鏡手術需要結合患者的腸道恢復情況及全身各項臨床指標來確定。根據(jù)文獻報道并結合臨床經(jīng)驗，筆者團隊決定于成功置入腸道支架2周后進行腹腔鏡手術。

梗阻性左半結腸癌多見于高齡患者[21]。本研究納入的28 例患者，平均年齡為73.4 歲，入院時表現(xiàn)出不同程度的低蛋白血癥、低鉀血癥、感染及貧血。所有患者均在腸鏡下成功置入腸道支架，無腸道支架移位、脫落或腸穿孔等現(xiàn)象，且所有患者2周后均行腹腔鏡手術。研究結果顯示，腹腔鏡手術前患者的白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血鉀濃度均優(yōu)于入院時（均P＜0.05），提示放置腸道支架有助于糾正低蛋白血癥、電解質紊亂、貧血等問題，一定程度上緩解了腸梗阻的癥狀。術前2周進行抗感染治療，也顯示出了一定的有效性。腹腔鏡手術后，28 例患者無腹腔出血患者，2 例出現(xiàn)切口感染，3 例行預防性末端回腸造口術，并于造口術后3個月后行造口還納術，其中1例出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無圍手術期死亡病例?？偟膩碚f，該腹腔鏡手術較為成功，雖然出現(xiàn)切口感染和吻合口漏病例，但所有患者經(jīng)治療后均痊愈出院，無死亡病例，提示腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術可以實現(xiàn)術前有效的腸道準備，使臨床醫(yī)師能夠進行術前腸鏡檢查，排除近端結腸病變，可減少術前的漏診，有助于腹腔鏡手術的順利實施，對減少術后并發(fā)癥有積極意義[22]。此外，多項研究表明，腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術是梗阻性結直腸癌的有效手術方式，與本研究結果一致[10,23-24]。

綜上所述，腸道支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌安全可靠，術前先行腸道支架置入可有效地緩解腸梗阻癥狀，為進一步的腹腔鏡手術提供了良好的機會。但本研究的樣本量偏小，且缺乏對照組，所得結論存在一定的局限性，未來仍需進行更大樣本量的臨床隨機對照試驗加以證實。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。