藥線雙掛法治療肛周膿腫的臨床療效觀察*

張磊昌，李冰瑩，吳麗紅，徐志強，占傳宇，蔣偉冬，李璐△

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 江西南昌 330006

2 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江西南昌 330004

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

肛周膿腫（perianal abscess）指在肛管、直腸周圍及其間隙發(fā)生急性化膿性感染。在我國，肛周膿腫好發(fā)于20～40 歲男性，發(fā)病率為2%，占肛周疾病的8%～25%[1]。其發(fā)病特點是病情急迫，進(jìn)展迅速。如未及時治療，感染可向周圍組織間隙蔓延，形成馬蹄形膿腫，甚至演變成壞死性筋膜炎而危及生命。因此，患者一旦確診為肛周膿腫，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。常見的手術(shù)方法包括切開引流術(shù)和一次性根治術(shù)。由于切開引流術(shù)未處理原發(fā)感染灶，成瘺率高達(dá)66%[2]，而一次性根治術(shù)創(chuàng)面較大，易造成肛門功能受損，不建議用于治療復(fù)雜的肛周膿腫[3-5]。針對肛周膿腫治療中常出現(xiàn)的問題，筆者團隊基于肛腺感染學(xué)說提出了經(jīng)括約肌間雙掛線術(shù)（trans-intersphincteric double seton，TRISDS）與中藥藥線相結(jié)合的手術(shù)方法，即藥線雙掛法（medical thread double seton，MTDS）。本研究采用藥線雙掛法治療肛周膿腫，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科2021年6月至2022 年6 月收治的36 例肛周膿腫患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=18，采用藥線雙掛法治療）和對照組（n=18，采用肛周膿腫切開引流術(shù)治療）。其中，觀察組男性14例，女性4例；年齡18～61 歲，平均（28.8±10.1）歲；對照組男性15例，女性3 例；年齡20～56 歲，平均（25.9±10.3）歲。兩組患者性別、年齡、病程及BMI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹗中g(shù)告知書，自愿參與研究。本研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肛周膿腫中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，結(jié)合患者肛周MRI 及癥狀確定為腺源性感染引起的坐骨直腸間隙膿腫；（2）年齡18～65 歲；（3）可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腸炎、惡性腫瘤或其他肛周疾??；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病或自身免疫性疾?。唬?）同時參與其他研究者；（5）拒絕隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 藥線制備取乳香30 g、血竭30 g、紫草30 g、黃芪40 g、甘草10 g、白芷16 g、紫蘇油3 g、黃連9 g、苦良姜7 g，將乳香、血竭、紫草、黃芪、白芷、黃連、甘草放入400 mL水中煎煮30 min后去渣取汁，繼續(xù)煎煮至160 mL；放入準(zhǔn)備好的7號絲線，文火煎煮至藥液將干，取出絲線；苦良姜榨汁后取7 g以3 倍蒸餾水稀釋后噴灑于絲線上，待絲線晾干后，進(jìn)行高壓蒸汽滅菌；在無菌環(huán)境中，將絲線浸泡到紫蘇油中2 min后取出并陰干，裝棕色瓶避光保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查，所有患者術(shù)前均行肛周MRI 以明確膿腫范圍及內(nèi)口位置；術(shù)前備皮，清潔灌腸。

1.3.3 手術(shù)過程（1）觀察組：采用經(jīng)括約肌間藥線雙掛法治療。①患者腰麻滿意后，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，肛門鏡觀察患者肛隱窩處是否出現(xiàn)溢膿、紅腫等情況；②在膿腫中央波動最明顯處作弧形或放射狀切口，切開皮膚與皮下組織，充分排出膿液；③沿括約肌間溝分離內(nèi)外括約肌，充分搔刮肌間炎性肉芽組織，清除原發(fā)感染灶；④將縛扎藥線的探針于括約肌間溝緩慢探入肛內(nèi)尋找內(nèi)口，并從內(nèi)口穿出拉出藥線，再將另一縛扎藥線的探針于括約肌間溝探入，向肛周穿過外括約肌到達(dá)坐骨直腸窩切口，兩股藥線分別打結(jié)；⑤用電刀電凝止血，待徹底止血后，用稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面膿液、分泌物，加壓包扎，術(shù)畢。

（2）對照組：采用肛周膿腫切開引流術(shù)治療。患者腰麻滿意后，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在膿腫波動中央最明顯處作弧形或放射狀切口，切開皮膚與皮下組織，排出膿液，用示指或止血鉗對膿腔內(nèi)的纖維間隔進(jìn)行鈍性分離，避免膿液殘留，修剪切口呈梭形，使其引流通暢。用電刀電凝止血，待徹底止血后，用稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面膿液、分泌物，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均予磺芐西林鈉靜脈滴注抗感染治療3 d，予肛門洗劑（院內(nèi)制劑）坐浴熏洗，每日一次；?？茡Q藥每日一次，持續(xù)3周，觀察組藥線于術(shù)后10～14 d拆除。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。參照《中醫(yī)肛腸病病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]于術(shù)后6個月評價兩組的臨床療效，分為治愈和未愈。①治愈指患者陽性癥狀體征完全消失，6個月內(nèi)未復(fù)發(fā)。②未愈指患者術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈，或6個月內(nèi)再次復(fù)發(fā)。治療總有效比例=治愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

（2）術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組創(chuàng)面愈合時間、住院時間及成瘺率。創(chuàng)面愈合時間是指從術(shù)后第1 天開始到切口創(chuàng)面完全被皮膚覆蓋所需要的時間；住院時間是指從手術(shù)當(dāng)天到出院當(dāng)天；成瘺比例是指術(shù)后3個月形成肛瘺的比例。

（3）創(chuàng)面癥狀評分。創(chuàng)面癥狀包括創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液、肉芽生長情況及創(chuàng)面水腫共4個指標(biāo)，評價標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定如下：①創(chuàng)面疼痛評分：于術(shù)后第1、第14 天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組創(chuàng)面疼痛情況進(jìn)行評估，計分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛無法忍受，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。②創(chuàng)面滲液情況：于術(shù)后第1、第14天以創(chuàng)面滲透紗布為度，計分0～3分，0分為無明顯分泌物，1 分為創(chuàng)面有分泌物但未滲透一塊紗布，2分為創(chuàng)面分泌物滲透一塊紗布未至第二塊，3分為分泌物滲透兩塊紗布及以上，評分越高表示滲出量越多。③肉芽生長情況：于術(shù)后第1、第14 天觀察術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長情況，計分0～3分，0分為肉芽生長良好，1 分為肉芽鮮紅，擦之易出血，2 分為肉芽淡紅，擦之不易出血，3分為肉芽少且為淡灰白色，擦之不易出血，評分越高表示肉芽生長越差。④創(chuàng)面水腫程度：于術(shù)后第1、第14 天觀察術(shù)后創(chuàng)面水腫情況，計分0～3 分，0 分為創(chuàng)緣未見水腫，1 分為創(chuàng)面邊緣輕微水腫，2分為創(chuàng)面紅腫可見明顯邊界，輕微影響排糞，3分為創(chuàng)緣水腫范圍廣泛，嚴(yán)重影響排糞及日常生活，評分越高表示水腫程度越嚴(yán)重。

（4）生長因子表達(dá)水平。于術(shù)前取肛周組織、術(shù)后第14天取創(chuàng)面組織進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附實驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA），通過檢測堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)評估創(chuàng)面生長情況。

（5）肛門功能。于術(shù)前及術(shù)后3個月采用消化道壓力測定儀檢測兩組患者肛管靜息壓和肛管最大收縮壓。肛管靜息壓的正常值參考范圍為4.0～9.3 kPa，肛管最大收縮壓的正常值參考范圍為13.3～23.9 kPa。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治愈16例，治療總有效比例為16/18，對照組治愈9例，總有效比例為9/18，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。術(shù)后3個月，觀察組有2例（2/18）形成肛瘺，對照組有9例（9/18）形成肛瘺，觀察組成瘺比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 d，±s

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 d，±s

組別觀察組（n=18）對照組（n=18）t P創(chuàng)面愈合時間33.2±3.4 37.2±5.0-2.834 0.008住院時間6.3±1.8 6.4±1.5-0.288 0.775

2.3 兩組創(chuàng)面癥狀評分比較

2.3.1 兩組創(chuàng)面疼痛評分比較術(shù)后第1天，兩組創(chuàng)面疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第14天，兩組創(chuàng)面疼痛評分均低于術(shù)后第1天，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面疼痛評分比較 分，M（QL，QU）

2.3.2 兩組創(chuàng)面滲液評分比較術(shù)后第1天，兩組創(chuàng)面滲液評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第14天，兩組創(chuàng)面滲液評分均低于術(shù)后第1天，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面滲液評分比較 分，M（QL，QU）

2.3.3 兩組肉芽生長情況評分比較術(shù)后第1天，兩組肉芽生長情況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第14 天，兩組肉芽生長情況評分均低于術(shù)后第1天，且觀察組肉芽生長情況評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組肉芽生長情況評分比較 分，M（QL，QU）

2.3.4 兩組創(chuàng)面水腫程度評分比較術(shù)后第1天，兩組創(chuàng)面水腫程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第14 天，兩組創(chuàng)面水腫程度評分均低于術(shù)后第1天，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。見表7。

表7 兩組創(chuàng)面水腫程度評分比較 分，M（QL，QU）

2.4 兩組生長因子表達(dá)水平比較

術(shù)前，兩組肛周組織bFGF、VEGF表達(dá)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第14天，兩組創(chuàng)面組織bFGF、VEGF表達(dá)水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表8。

表8 兩組肛周組織生長因子表達(dá)水平比較 pg/mL，±s

表8 兩組肛周組織生長因子表達(dá)水平比較 pg/mL，±s

指標(biāo)bFGF時間點術(shù)前術(shù)后第14天觀察組（n=18）56.7±4.4 94.3±4.2*對照組（n=18）59.1±3.1 81.3±6.1*t-1.907 7.385 P 0.066＜0.001

表8（續(xù)）

表8 兩組肛周組織生長因子表達(dá)水平比較 pg/mL，±s

與術(shù)后第1天比較，*P＜0.05。

指標(biāo)VEGF時間點術(shù)前術(shù)后第14天觀察組（n=18）222.0±6.4 332.2±4.5*對照組（n=18）223.1±9.6 225.4±5.3*t-0.417 64.904 P 0.680＜0.001

2.5 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），對照組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均低于術(shù)前，觀察組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表9。

表9 兩組肛門功能比較 kPa，±s

表9 兩組肛門功能比較 kPa，±s

與術(shù)后第1天比較，*P＜0.05。

肛門功能指標(biāo)肛管靜息壓肛管最大收縮壓時間點術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)前術(shù)后3個月觀察組（n=18）7.5±1.3 7.7±1.1 20.8±1.6 19.7±1.7對照組（n=18）7.7±1.6 6.6±0.9*20.5±1.8 18.3±1.8*t-0.382 3.251 0.406 2.339 P 0.705 0.003 0.688 0.025

3 討論

肛周膿腫是一種常見的肛周感染性疾病?！跋僭葱愿腥緦W(xué)說”認(rèn)為90%以上的肛周膿腫是由肛腺感染引起的[8]。原發(fā)感染灶位于括約肌間，可向下蔓延至肛門邊緣，向上蔓延至直腸壁或向外穿過外括約肌到達(dá)坐骨直腸窩。括約肌間感染類似于閉合空間的膿腫，如果不根除感染可能會導(dǎo)致肛瘺的形成。因此，為了降低肛瘺的發(fā)生率，有學(xué)者在膿腫切開引流時將可疑瘺管切開或掛線，徹底清除感染灶[9]，即行根治性膿腫手術(shù)。但在急性膿腫期切開部分括約肌，容易造成術(shù)后肛門缺損或大便失禁。對于部分膿腫切開引流術(shù)后未形成肛瘺的患者，切開括約肌缺乏理論依據(jù)。因此，明確膿腫位置、徹底引流、清除原發(fā)感染灶是治療肛周膿腫的關(guān)鍵。

基于肛周膿腫的發(fā)病機制，筆者團隊在改良Parks 松掛線技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，采用TRISDS治療肛周膿腫，即在治療坐骨直腸間隙膿腫的患者時，對膿腫中央波動處切開引流，后經(jīng)括約肌間入路后，充分搔刮肌間炎性肉芽組織，清除原發(fā)感染灶后分別采用兩股藥線于括約肌間溝緩慢探入，對內(nèi)口及坐骨直腸窩分別進(jìn)行松掛線引流以代替完全切開，從而減輕手術(shù)對肛門括約肌的損傷。若膿腫位于括約肌間，只需在括約肌間作弧形切口，膿腫引流的同時僅向肛內(nèi)掛線即可，外括約肌部分無需掛線；若高位肌間膿腫蔓延至骨盆直腸間隙而未突破外括約肌或肛提肌，則在內(nèi)括約肌掛線的同時可結(jié)合置管沖洗膿腔，防止膿液殘留；針對內(nèi)口不明確的坐骨直腸窩膿腫不強行從肛內(nèi)穿出作內(nèi)括約肌掛線，而僅掛外括約肌部分，從而避免造成假性內(nèi)口形成醫(yī)源性肛瘺。因此，TRISDS 在臨床實踐中可根據(jù)膿腫位置靈活運用。

肛周膿腫患者術(shù)后創(chuàng)面分泌物較多，基于“煨膿長肉”理論，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，筆者團隊提出中藥掛線的治療方法。本研究中藥藥線的制備以乳香、血竭兩味中藥為君。乳香性溫，味辛苦，具有消腫生肌的功效[10]。朱志會等[11]研究發(fā)現(xiàn)，乳香中的活性成分β-BA具有血管保護活性。此外，有研究顯示乳香中的β-BA 可通過抑制體內(nèi)前列腺素E2 及血管內(nèi)皮舒張因子的生成來達(dá)到抗炎止痛的目的，進(jìn)而減少皮膚感染的可能性[12-13]。血竭主要由黃酮類衍生物、揮發(fā)油、酚類及甾體化合物組成[14]。其既可抑制血栓形成，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管化，又能夠抑制血小板活化，減少血小板在炎癥部位的聚集、黏附和釋放[15-16]。血竭提取物中的血竭乙醚乙酯及血竭素高氯酸鹽通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，在皮膚創(chuàng)傷愈合中起關(guān)鍵作用[17]。

本研究創(chuàng)新性地采用TRISDS與“煨膿長肉”中藥藥線相結(jié)合的藥線雙掛線法治療肛周膿腫患者，結(jié)果顯示觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，且觀察組的創(chuàng)面愈合時間短于對照組，成瘺比例也低于對照組，說明藥線雙掛法具有良好的臨床療效，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此外，研究結(jié)果顯示術(shù)后第14 天觀察組創(chuàng)面疼痛、肉芽生長情況、創(chuàng)面水腫程度評分均低于對照組，創(chuàng)面滲液評分高于對照組，提示藥線雙掛線法可促進(jìn)創(chuàng)面滲液滲出和肉芽生長、減輕創(chuàng)面疼痛和創(chuàng)面水腫程度。在術(shù)后創(chuàng)面愈合階段，新生血管輸送營養(yǎng)與成纖維細(xì)胞的組織分化是肉芽組織生長的關(guān)鍵，在創(chuàng)面愈合中扮演重要角色[16,18]。研究表明，b-FGF 和VEGF 可以促進(jìn)表皮、內(nèi)皮細(xì)胞再生，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，刺激肉芽組織生長和上皮形成，以及角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的移行[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組肛周組織VEGF、b-FGF表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第14 天，兩組b-FGF、VEGF表達(dá)水平均較術(shù)前升高，且觀察組高于對照組，說明藥線雙掛法有助于創(chuàng)面肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。在肛門功能方面，結(jié)果顯示術(shù)前兩組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月，觀察組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于對照組，分析原因可能是藥線雙掛法采用了經(jīng)括約肌間入路的方式，以松掛線引流的方式取代肛周膿腫完全切開引流，保護了內(nèi)外括約肌的完整性。

綜上所述，藥線雙掛法治療肛周膿腫具有良好的臨床療效，能夠促進(jìn)創(chuàng)面滲液滲出和肉芽生長，減輕創(chuàng)面疼痛和水腫程度，有利于保護患者肛門功能。然而，本研究樣本量有限，還需進(jìn)一步增大樣本量加以證實。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。