四種術式治療51例骶尾部藏毛竇的臨床療效回顧性分析

張浩，胡邦，張雙喜，張相安

1 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 河南鄭州 450000

2 中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

藏毛竇是感染性疾病，也是潛在的消耗性疾病，病灶反復感染、破潰而形成竇道[1-2]。藏毛竇的病因尚不完全清楚，但多認為與多毛體質、肥胖等因素有關，男性多發(fā)，骶尾部是常見的發(fā)病部位，骶尾部藏毛竇也有“骶尾部潛毛竇”“骶尾部藏毛囊腫”等稱謂。雖然非手術治療方法在臨床中逐漸被醫(yī)患雙方重視與接受[3]，但是手術是目前治療骶尾部藏毛竇的主要方法，術式包括切除病灶一期縫合、切除病灶開放二期愈合及皮瓣技術等[1]，尚無“金標準”術式。本文以中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科收治的51 例骶尾部藏毛竇患者為例，對四種術式治療骶尾部藏毛竇的臨床療效進行回顧性分析，與同道交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2019年1月至2022年11月中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科收治的51 例骶尾部藏毛竇患者為研究對象，收集其臨床資料并進行回顧性分析。其中，男性43 例、女性8 例；年齡范圍13～44 歲，平均年齡為（24.4±6.7）歲；病程范圍1.5～62 個月，中位病程為10.5（7.5，19.5）個月；肥胖患者42例，多毛體質患者44例；伴發(fā)膿腫患者9例，膿腫破潰伴竇道形成患者5例，已形成穩(wěn)定竇道患者39例；既往有骶尾部藏毛竇手術史患者2例?；颊邔κ中g治療內(nèi)容知情同意，本研究的開展經(jīng)醫(yī)學倫理委員會同意?；颊叩囊话阗Y料見表1。

1.2 治療方法

手術治療骶尾部藏毛竇的要點是切除膿腫、竇道及中線小凹等病灶及受累組織。關于創(chuàng)面的處理，可開放曠置，也可進行縫合術。合并急性感染者適用切開排膿術[1]，膿腔一般延伸至臀溝的兩側，于膿腔波動最明顯處切開，排出內(nèi)部膿液，打開膿腫分隔，確保引流通暢，并放置紗條引流。

患者接受骶尾部藏毛竇切除手術的體位一般取俯臥折刀位，麻醉可選用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，麻醉滿意后進行術區(qū)消毒，使用寬膠布將臀部向兩側牽拉以充分暴露骶尾部，術中可使用亞甲藍與雙氧水混合液進行病灶染色。

（1）開放性切除術：適用于病灶范圍較大或伴有局部感染者，可完整切除病灶，操作方法簡單，復發(fā)率較其他術式偏低，但是存在創(chuàng)面愈合時間長及術后瘢痕形成明顯等不足[1]。手術的主要步驟：于竇腔內(nèi)注入亞甲藍與雙氧水混合液進行染色，沿著染色部位所及的病灶邊緣使用電刀切開，向深部及病灶基底部游離，完整切除病灶。開放性切除術術后圖片見圖1。

圖1 開放性切除術術后創(chuàng)面

（2）不對稱切除+皮內(nèi)縫合術：適用于病灶無大面積感染者，術式多樣，適用范圍廣，針對不同的病情可選用不同的術式。目前臨床常用的術式主要有Limberg 皮瓣技術（圖2）、Karydakis 皮瓣技術（圖3）、Bascom Ⅱ臀溝抬高術（圖4）等。不對稱切除+皮內(nèi)縫合術有助于加速創(chuàng)面愈合，具有術后復發(fā)率較低、患者住院時間較短等優(yōu)點，但是也存在切口張力大的問題及縫合口裂開、術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

圖2 Limberg皮瓣技術術中圖片及術后復查所見

圖3 Karydakis皮瓣技術術中圖片及術后復查所見

①Limberg 皮瓣技術[4]：于病變區(qū)域作菱形標記線并使菱形標記線完全覆蓋病灶，菱形的銳角取60°，鈍角取120°，于切口的左側或右側作等面積皮瓣標記線。完整切除病灶達骶骨筋膜，游離一個包含皮膚、皮下組織和表覆臀大肌筋膜的皮瓣，將皮瓣提起、旋轉用以覆蓋病灶切除后的菱形的組織缺損。

②Karydakis皮瓣技術[4]：根據(jù)病灶的位置，在距離中線至少1 cm 的位置作一偏中線的橢圓形切口，斜形完整切除病變組織及其下方脂肪組織至骶骨筋膜，充分游離靠近中線側皮瓣基底部，移動皮瓣至對側、側方縫合，可進行分層間斷縫合，避免殘留死腔。

③Bascom Ⅱ臀溝抬高術[4]：先將兩側臀部擠壓在一起，標記出兩側皮膚的接觸緣，作橢圓形切口切除病灶至病灶基底部，盡量控制所切除病灶的下方深度，多保留骶骨筋膜及其上方脂肪組織，然后游離對側皮下組織，將鄰近臀部的脂肪組織縫合以拉平臀溝，于中線旁縫合皮膚，予皮下引流以防止積液。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效，參照《中醫(yī)外科病證診斷療效標準》[5]制定臨床療效評價標準：治愈指病灶消失、病灶完全切除后創(chuàng)面/切口愈合；好轉指臨床癥狀減輕，病灶縮小或未能完全切除或殘留竇道；未愈指假性愈合。（2）手術時間。（3）術后住院時間。（4）創(chuàng)面/切口愈合所需時間。（5）術后瘢痕長度。（6）術后并發(fā)癥。（7）術后隨訪期間的復發(fā)情況：術后每6個月隨訪一次，記錄并分析前三次隨訪時的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，缺失值采用中位數(shù)補充。計數(shù)資料采用（n）表示。

2 結果

2.1 臨床療效及手術相關指標

51 例患者中，有2 例患者未愈，均為接受開放性切除術的患者；接受其余術式治療的患者均治愈?；颊呤中g時間、術后住院時間、創(chuàng)面/切口愈合所需時間、術后瘢痕長度的相關情況見表2。

表2 患者的手術相關指標分析結果 M（QL，QU）或±s

表2 患者的手術相關指標分析結果 M（QL，QU）或±s

組別開放性切除術組（n=33）Limberg皮瓣技術組（n=5）Karydakis皮瓣技術組（n=5）Bascom Ⅱ臀溝抬高術組（n=8）手術時間/min 40.0（22.5，67.5）68.6±25.9 85.4±42.6 81.0±21.8術后住院時間/d 9（6，11）11.0±2.6 14.0（13.5，16.0）12.0（11.0，25.8）創(chuàng)面/切口愈合所需時間/d 76.0（65.5，92.5）14（12，14）13.8±1.1 12.0（11.3，29.8）術后瘢痕長度/cm 6（5，7）14.2±1.3 5.0（4.5，12.0）6.9±1.5

2.2 術后并發(fā)癥及復發(fā)情況

開放性切除術組有2例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，分別是反復肉芽組織增生、創(chuàng)面滲血；Bascom Ⅱ臀溝抬高術組有2 例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，均為切口液化。Limberg皮瓣技術組、Karydakis皮瓣技術組均未有患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥。

51 例患者術后6 個月隨訪，無失訪病例，患者均未復發(fā)。

開放性切除術組術后12 個月隨訪，有5 例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)；術后18 個月隨訪，有9例失訪，有1例復發(fā)。

Limberg 皮瓣技術組術后12個月隨訪，有2例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)；術后18 個月隨訪，有3例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)。

Karydakis皮瓣技術組術后12個月、術后18個月隨訪，均有1例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)。

Bascom Ⅱ臀溝抬高術組術后12個月隨訪，有1例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)；術后18 個月隨訪，有2例失訪，完成隨訪的患者均未復發(fā)。

3 討論

骶尾部藏毛竇多被認為是一種后天獲得性疾病，其發(fā)病與臀溝部病變或毛發(fā)刺入有關，比如在不同因素的作用下，臀溝部毛發(fā)引發(fā)異物反應，導致中線小凹的形成[6]，而臀部毛囊的感染、臀部的摩擦等均可能是誘因。骶尾部藏毛竇需要與肛周膿腫或肛瘺相鑒別，臨床中可以通過?？撇轶w及影像學檢查（如，MRI、超聲）輔助該病的診斷，鑒別診斷難度相對較小。與骶尾部藏毛竇較難鑒別的是骶尾部畸胎瘤、骶管囊腫、骶尾部脊索瘤、骶尾部囊性感染等疾病，這需要對患者的病情進行詳細評估分析以明確診斷。

骶尾部藏毛竇的臨床治療主要分為非手術治療與手術治療這兩大類。非手術治療對患者的日常工作生活造成的影響相對較小，主要治療方式包括脫毛療法、苯酚注射法、使用纖維蛋白膠治療、使用富血小板血漿治療等[3]。目前，手術仍然是主要的治療方式。治療骶尾部藏毛竇的術式有多種，但是不同的研究對不同術式進行探討分析后得出的結果（如，術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率）也存在差異，這也與不同研究的患者的納入與排除標準、圍術期管理、術者操作水平等因素存在差異有關[7]。關于骶尾部藏毛竇的治療，手術方案的制定因患者個體病情而定，但是也往往受到臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及其偏好的影響[8]?？偟膩碚f，個體化的手術方案有助于增加患者的臨床獲益，應在術前充分評估的基礎上，結合患者的病灶范圍、病灶大小、是否為多毛體質、是否處于急性期、臨床醫(yī)師的手術經(jīng)驗等，向患者提供手術方案選擇，再結合患者的治療意愿進行后續(xù)的治療。本研究納入的51 例患者以男性青壯年為主，這與既往研究報道的內(nèi)容相符[9]，且多為多毛體質患者、肥胖患者，部分患者伴發(fā)膿腫、竇道，數(shù)例患者先接受了切開排膿治療而后進行骶尾部藏毛竇切除手術。

開放性切除術手術操作較為簡單，手術時間短。此外，該術式術后護理相對簡單，術后住院時間相對較短，但是術后創(chuàng)面愈合所需時間長（一般需要2 個月以上，甚者長達6 個月）。本研究的數(shù)據(jù)分析結果也顯示，接受開放性切除術治療的患者的手術時間、創(chuàng)面/切口愈合所需時間與其他三種術式的相應指標分析結果均存在較大的差別。開放性切除術術后創(chuàng)面反復肉芽組織增生需要進行相應的修剪處理，創(chuàng)面較大導致發(fā)生創(chuàng)面并發(fā)癥的可能性也相對較高，本研究結果顯示接受該術式治療的患者中出現(xiàn)了1例反復肉芽組織增生、1例創(chuàng)面滲血。

相對于開放性切除術，皮瓣技術的手術操作難度較大，手術時間偏長。本研究將接受Limberg皮瓣技術、Karydakis皮瓣技術或Bascom Ⅱ臀溝抬高術的患者納入分析，結果顯示Limberg皮瓣技術的手術時間相比其他兩種皮瓣技術略短，這與皮瓣游離的要求不同有關，Karydakis皮瓣技術及Bascom Ⅱ臀溝抬高術需要進行的游離操作相對繁雜。皮瓣技術的手術切口愈合時間多在術后2周左右，若是出現(xiàn)了局部感染等并發(fā)癥將延長患者術后住院時間，但是經(jīng)過局部沖洗、引流等干預后，亦多可在1個月左右實現(xiàn)切口愈合。術后瘢痕的長度與所采用的術式存在關聯(lián)。從本研究的數(shù)據(jù)分析結果來看，Limberg 皮瓣技術的術后瘢痕與其他三種術式存在較大差別，術后瘢痕的形成情況也影響著患者術后的局部不適感，Limberg 皮瓣技術術后瘢痕長，屬于該術式的弊端，但是該術式的適用范圍較廣。Limberg 皮瓣技術適用于病灶面積大、范圍廣、深度深的患者，適用其他術式的患者往往也適合接受該術式治療，既往多次骶尾部藏毛竇術后復發(fā)的患者也可以選用該術式治療。在中山大學附屬第六醫(yī)院肛腸外科的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，Limberg 皮瓣技術早期應用于病灶范圍較小的患者可取得很好的治療效果，但隨著對其并發(fā)癥的認識逐漸加深，現(xiàn)在多將該術式用于其他術式難以取得較好療效的患者或者反復多次手術術后復發(fā)的患者。Karydakis皮瓣技術與Bascom Ⅱ臀溝抬高術對術者的要求較高，適用于病灶縱軸在中線附近、病灶范圍長度在10 cm以內(nèi)的患者，根據(jù)病灶的深度選用不同的術式，術后瘢痕小、疼痛輕，患者恢復快。但是，對于病灶橫徑較大或病灶長度過長，或因發(fā)生感染后局部瘢痕明顯的患者，選用這兩種術式的弊端比較突出。

目前也有不同的研究者圍繞骶尾部藏毛竇的治療術式展開研究探討。趙申等[8]對Limberg 皮瓣技術進行改良，分析采用不同設計方式的皮瓣的臨床療效，結果顯示偏移中線縫合切口，在偏移中線縫合切口的基礎上令菱形病灶切除區(qū)頂角和皮瓣區(qū)頂角變鈍，以及適形皮瓣的應用各有優(yōu)勢。李學孝等[7]分析了三種皮瓣技術治療骶尾部藏毛竇的臨床療效，認為Limberg 皮瓣技術、Karydakis 皮瓣技術和Bascom Ⅱ臀溝抬高術均是治療非急性期患者的理想術式。吳揭等[10]針對三種不同切口的術式治療骶尾部藏毛竇的療效進行對比分析，入組患者接受竇道切除創(chuàng)腔開放處理，或竇道切除創(chuàng)腔縫合處理，或竇道切除創(chuàng)腔褥式縫合聯(lián)合間斷縫合處理，認為應盡可能地保留皮島或皮橋，這有助于促進創(chuàng)面/切口愈合、減少術后并發(fā)癥、提高療效。本研究中，雖然三種皮瓣技術治療組的患者例數(shù)與開放性切除術組的患者例數(shù)存在較大的差別，且筆者記錄分析的隨訪資料顯示在不同的隨訪時間點存在不同程度的失訪情況，但是總的來說，患者術后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

綜上所述，開放性切除術、Limberg 皮瓣技術、Karydakis皮瓣技術及Bascom Ⅱ臀溝抬高術治療骶尾部藏毛竇各有優(yōu)劣，患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率均較低。臨床醫(yī)師應綜合患者病情，為患者制定個體化的治療方案，從而使患者獲益更多。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。